復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療腹部創(chuàng)面愈合不良療效觀察

武欣郁，韓娜娜，王振波，穆 童，李 晗，張朋飛*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

創(chuàng)面愈合不良是指因術(shù)后切口自發(fā)裂開(kāi)、感染或腹部筋膜閉合后皮下組織丟失而導(dǎo)致的術(shù)后創(chuàng)面開(kāi)放［1］。腹部手術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重者可形成腹部開(kāi)放性創(chuàng)面并發(fā)腸瘺，因此，針對(duì)術(shù)后腹部創(chuàng)面愈合不良，需要盡早發(fā)現(xiàn)及處理［2-3］。早期病情較急時(shí)出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良，多進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；若患者病情較穩(wěn)定，臨床可應(yīng)用抗生素和引流等方法保守治療［4］。提高愈合速度、減輕患者疼痛是治療的關(guān)鍵。負(fù)壓封閉引流在術(shù)后創(chuàng)面的應(yīng)用極為廣泛，其由負(fù)壓所形成的封閉環(huán)境，能夠排出創(chuàng)面形成的滲血、滲液，對(duì)創(chuàng)面的愈合具有促進(jìn)作用［5］。復(fù)方黃柏液涂劑作為一種能夠局部使用的外用液體制劑，可以改善局部微循環(huán)、刺激肉芽組織生長(zhǎng)、加速創(chuàng)面愈合［6］。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，復(fù)方黃柏液已應(yīng)用于高位肛瘺合并2型糖尿病患者術(shù)后感染性創(chuàng)面，能加速創(chuàng)面愈合，緩解患者術(shù)后疼痛［7］。近期以中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)面為主，即采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑，但目前尚缺乏確切的臨床數(shù)據(jù)支持，故本研究探討負(fù)壓封閉引流聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑治療腹部術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的療效，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2022年2月至2022年12月在日照市中醫(yī)醫(yī)院行腹部手術(shù)治療后，切口愈合不良合并感染的患者62 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各31 例。其中觀察組男18例，女13例；年齡47～74（59.61±8.94）歲；初始創(chuàng)面面積57～62（59.06±1.78）cm2。對(duì)照組男15 例，女16 例；年齡39～74（57.13±9.87）歲；初始創(chuàng)面面積56～61（58.68±1.42）cm2。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［8］制定，手術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染，具備下述三項(xiàng)之一即可診斷：①有從深部切口排出的膿液，感染性手術(shù)后引流液除外；②創(chuàng)面自然裂開(kāi)或手術(shù)切開(kāi)，有膿液流出或體溫38 ℃以上，且有痛感；③經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查證實(shí)有深部切口膿腫或其他感染指征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前均未行放化療，未使用白蛋白制劑及免疫制劑；③未服用抗凝藥物，凝血功能正常，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血；④腹部創(chuàng)面滲漏液＞50 ml/d；⑤所有患者及其家屬均已充分了解本研究情況，并已簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；②合并肝腎功能障礙，或糖尿病血糖控制未達(dá)到治療有效標(biāo)準(zhǔn)者；③合并嚴(yán)重心血管疾病者；④中重度貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼?yàn)用藥過(guò)敏者；⑥合并難愈性潰瘍者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（蘇州二葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073413）4.5 g 溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注，每隔8 h 1次，進(jìn)行清創(chuàng)處理，并給予負(fù)壓封閉引流。具體操作流程：患者取仰臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌洞巾，在局部麻醉下，酌情修剪壞死組織，用0.5%碘伏將切口消毒3 遍，每次消毒范圍均不超過(guò)前者；選用一次性聚乙烯引流管與聚乙烯醇發(fā)泡海綿作為創(chuàng)面覆蓋材料，隨后與創(chuàng)面周?chē)Ｆつw進(jìn)行縫合、固定，使用一次性聚胺酯薄膜將創(chuàng)面進(jìn)行封閉處理，在13～20 kPa條件下進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，修剪感染壞死組織［11］。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方黃柏液涂劑沖洗治療。復(fù)方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：Z10950097）沖洗創(chuàng)面10～15 min，每次10～20 ml，每日1 次。所有操作均由同一名醫(yī)務(wù)人員完成，負(fù)壓材料每7 d 更換1 次，在更換負(fù)壓材料時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者的創(chuàng)面面積。

兩組患者均每天換藥1次，療程為12 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 創(chuàng)面面積及滲液量 利用透明膜描繪創(chuàng)面面積，根據(jù)創(chuàng)面大小與標(biāo)準(zhǔn)大小紙塊重量之比求出創(chuàng)面面積［12］。滲液量則根據(jù)Mulder 滲液量分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)［13］。①無(wú)滲出：更換紗布24 h 內(nèi)無(wú)滲液且創(chuàng)面干燥。②少量滲出：24 h 滲出量＜5 ml，每日更換紗布不超過(guò)1 塊。③中等滲出：24 h 滲出量5～10 ml，每日更換紗布不超過(guò)3塊。④大量滲出：24 h滲出量＞10 ml，每日更換紗布3塊以上。

3.1.2 疼痛程度及生活質(zhì)量評(píng)分 應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［14］對(duì)兩組患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，疼痛VAS 評(píng)分范圍為0～10 分。0 分為無(wú)痛；1～3分為有輕微疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。應(yīng)用SF-36 量表［15］評(píng)估兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量滿意度越高。

3.1.3 血清炎癥因子 分別采集兩組患者治療前后空腹外周靜脈血5 ml，3 500 r/min 離心10 min，離心后收集血清，以ELISA 法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。ELISA 法試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物有限公司，型號(hào)分別為E-OSEL-H0002、E-EL-H6156 及E-EL-H2305c。

3.1.4 安全性評(píng)價(jià) 在治療期間監(jiān)測(cè)兩組患者的血常規(guī)以及肝、腎功能。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（自擬） 治療后，根據(jù)臨床癥狀和體征變化評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：臨床癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合。有效：臨床癥狀、體征明顯改善，創(chuàng)面愈合程度達(dá)60%以上。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間資料比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果

4.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為90.32%，對(duì)照組總有效率為80.65%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較［例（%）］

4.2 兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較 治療前兩組患者創(chuàng)面面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 d、8 d、12 d 后，兩組患者的創(chuàng)傷面積均較治療前有所減??；且在同一時(shí)間點(diǎn)觀察組創(chuàng)面面積縮小程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較（cm2，）

表2 兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較（cm2，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

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4.3 兩組患者創(chuàng)面滲液量比較 治療后觀察組創(chuàng)面滲液量＜5 ml 及滲液量為5～10 ml 者均比對(duì)照組多，且創(chuàng)面滲液量＞10 ml 者少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面滲液量比較［例（%）］

4.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組患者治療前CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者CRP、IL-6 及TNF-α 水平均較治療前下降，且觀察組水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

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4.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量、疼痛VAS 評(píng)分比較 治療前兩組生活質(zhì)量、疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者疼痛VAS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量、疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量、疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

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4.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療期間，兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，安全性良好。

5 討 論

創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)包括止血、炎癥反應(yīng)、增殖、重構(gòu)等多個(gè)環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)、高度協(xié)同的過(guò)程，在此過(guò)程中，角質(zhì)形成細(xì)胞盡可能快速再生出具有功能的表皮，修復(fù)創(chuàng)面，維持組織的穩(wěn)定，隨后表皮成纖維細(xì)胞向創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，并在創(chuàng)面內(nèi)繁殖，形成“肉芽組織”，以豐富的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白質(zhì)支撐新的血管生成，最終，將受損創(chuàng)面重新塑造成與損傷之前相似的形態(tài)［16］。切口愈合不良是手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如果患者在術(shù)后出現(xiàn)了切口愈合不良，這將對(duì)手術(shù)治療的整體結(jié)果產(chǎn)生影響，延長(zhǎng)患者的治療周期，進(jìn)而延遲病情恢復(fù)［17］。切口愈合不良可能與張力過(guò)高、切口血運(yùn)異常、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、血腫形成等因素有關(guān)［18］?？股氐氖褂媚軌蛴糜跍p少傷口部位周?chē)募?xì)菌負(fù)荷，提高創(chuàng)面的愈合速度，因此，在臨床中，合理地使用抗生素，是一種行之有效的預(yù)防措施，能夠預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥的發(fā)生。在無(wú)法確定患者病原菌種類的情況下，通常給予廣譜抗生素治療，但隨著廣譜抗生素的大量使用，耐藥菌株也持續(xù)增多，這也導(dǎo)致其成為當(dāng)前治療的難點(diǎn)［10，19］。感染是腹部手術(shù)創(chuàng)面愈合不良的常見(jiàn)原因，據(jù)報(bào)道，腹部手術(shù)后創(chuàng)面感染的發(fā)生率為4.8%，患者可表現(xiàn)為以下癥狀：發(fā)熱的同時(shí)伴或不伴有寒戰(zhàn)，創(chuàng)面明顯流膿，伴有周?chē)つw發(fā)紅、疼痛，突出平面，并自覺(jué)創(chuàng)面發(fā)熱等［20-21］。創(chuàng)面若未及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致患者疼痛加重，創(chuàng)面愈合緩慢，嚴(yán)重者還可能會(huì)引起菌血癥或膿毒血癥，導(dǎo)致患者死亡［22］。

負(fù)壓封閉引流作為一項(xiàng)新技術(shù)，能夠持續(xù)壓迫創(chuàng)面，加速滲出液的排出，從而改善局部微循環(huán)，提高肉芽組織的生長(zhǎng)速度，清除炎性組織，加速創(chuàng)面愈合［23］。但在臨床中單獨(dú)使用負(fù)壓封閉引流極易造成引流管堵塞以及加重創(chuàng)面感染。雖然生物半透膜可以在一定程度上隔絕細(xì)菌，但研究顯示，在負(fù)壓區(qū)域的缺氧環(huán)境中，患處反而會(huì)逐漸出現(xiàn)厭氧菌，影響患者預(yù)后［24］。因此，負(fù)壓封閉引流常聯(lián)合清創(chuàng)或沖洗等方法來(lái)降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)方黃柏液涂劑是一種外用中藥制劑，主要成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英和蜈蚣。其中連翹味苦、性微寒，具有清熱解毒、消腫散結(jié)及疏風(fēng)散熱的功效；黃柏性寒、味苦，具有清熱燥濕、瀉火解毒及除骨蒸等功效；金銀花具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱的功效；蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)及利尿通淋的功效；蜈蚣能息風(fēng)止痙、攻毒解毒及通絡(luò)散結(jié)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，連翹具有抗炎、抑菌、抗病毒及解熱等作用［25］；黃柏抗感染效果顯著，金銀花具有抗炎、抗病毒及增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能等作用，蒲公英具有抗炎、提高免疫力的作用；蜈蚣則可用于鎮(zhèn)痛［26］。相關(guān)文獻(xiàn)指出，復(fù)方黃柏液涂劑能夠減少炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)［27］。本研究運(yùn)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑治療腹部術(shù)后創(chuàng)面愈合不良，結(jié)果顯示，觀察組患者血清炎癥因子IL-6、TNF-α、CRP 水平和創(chuàng)面面積、生活質(zhì)量、療效滿意度、創(chuàng)面滲液量以及疼痛VAS 評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組臨床總有效率為80.65%，觀察組臨床總有效率為90.32%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。研究結(jié)果提示負(fù)壓封閉引流聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑治療腹部術(shù)后創(chuàng)面愈合不良可提高療效，減少滲出液，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合并減輕創(chuàng)面疼痛感。究其原因可能是復(fù)方黃柏液涂劑中的金銀花、蒲公英等多味中藥均具有一定抗炎、抗菌等功效，在外用沖洗的過(guò)程中可以促進(jìn)損傷區(qū)域的皮膚進(jìn)行自我修復(fù)，增加免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)能力，從而降低血清炎癥因子的水平，進(jìn)而加快術(shù)后創(chuàng)面的康復(fù)。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑應(yīng)用于腹部術(shù)后創(chuàng)面愈合不良，可減輕患者疼痛，減少滲液，提高患者生活質(zhì)量，抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究樣本量較小，將來(lái)可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，深入研究其作用機(jī)制。