鄧開(kāi)鈺 王 輝 黃玉梅 徐方方 譚為華△ 黃學(xué)寬△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 401331；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病并發(fā)感染的患病率亦隨之增加，其中以肺部感染為最高［1-3］。感染是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一［4］，呼吸系統(tǒng)為其主要部位，病死率高達(dá)41%，而以肺部感染最高［5-6］。糖尿病合并肺部感染的高發(fā)病率和高死亡率，已嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全，因此糖尿病合并肺部感染成為醫(yī)藥領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體持續(xù)高血糖狀態(tài)、免疫功能的失調(diào)、長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良以及低氧血癥等導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)病原菌生存環(huán)境、氣道防御功能受損、慢性肺功能受損有關(guān)，多通過(guò)控制血糖、抗感染基礎(chǔ)上的對(duì)癥支持等治療［7-10］，雖大大減輕了患者的痛苦，但也存在療效欠佳，副作用多，病情反復(fù)遷延難愈，同時(shí)抗生素的不規(guī)范使用還可帶來(lái)耐藥性問(wèn)題［11］，治療難度較大，逐漸加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)藥配合治療糖尿病合并肺部感染則能達(dá)到更好的治療效果，這引起了中醫(yī)學(xué)界的高度重視，越來(lái)越多的醫(yī)者運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)糖尿病合并肺部感染進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)西醫(yī)治療短板，最大限度地改善患者的臨床癥狀，延續(xù)生命，提高生活質(zhì)量［12］。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病合并肺部感染的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)和梳理，以期為診療和未來(lái)研究提供新思路。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

糖尿病合并肺部感染歸屬“消渴”合并“風(fēng)溫肺熱”范疇［13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的發(fā)生與各種原因?qū)е聶C(jī)體的正氣不足，或外邪侵襲入里，或外邪伏內(nèi)，血瘀、痰濕、濕熱等各種病理產(chǎn)物積聚和肺失宣肅等有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為本病內(nèi)有正氣不足如肺虛不固或陰虛燥熱或肺脾腎本虛，外有風(fēng)熱邪毒之邪襲肺，導(dǎo)致痰熱瘀毒互阻、肺失宣肅或邪熱壅阻肺氣、肺失清肅，痰濁瘀血互結(jié)于胸，多循衛(wèi)氣營(yíng)血之序傳變，先犯肺衛(wèi)，可順傳入氣分致熱邪壅肺，后期多有肺胃陰傷，也可逆?zhèn)餍陌?，多?nèi)陷心營(yíng)、痰擾心包［14-17］。還有學(xué)者認(rèn)為本病與正氣不足、外邪伏內(nèi)有關(guān)，以氣血虧虛、氣機(jī)不暢為本，血瘀、痰凝、濕熱夾雜為標(biāo)，虛、痰、瘀為其重要病理基礎(chǔ)［18-20］。也有學(xué)者［21-22］指出本病的病機(jī)關(guān)鍵是陰虛為本、痰濁為標(biāo)，常見(jiàn)痰阻為先、陰虛為本、易夾瘀阻。王凡等［23］指出本病的病因有稟賦不足、外邪、飲食勞倦、七情，病機(jī)是肺脾失調(diào)、肺腎失調(diào)、肝肺失和、心肺同病。綜上所述，本病病變主臟在肺，涉及脾、腎、肝、心，病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為濕熱、痰濕、瘀血等。

2 中醫(yī)證治研究

中醫(yī)重在辨證論治，中醫(yī)證候是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，探索糖尿病合并肺部感染證候特點(diǎn)對(duì)施治有著重要的指導(dǎo)意義。沈益謙［13］研究2型糖尿病合并老年肺部感染的證候特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，單證出現(xiàn)頻率以痰熱壅肺、氣陰兩虛較高，其次為痰濕犯肺、風(fēng)熱犯肺、肺燥津傷、肺胃熱盛，而熱閉心包相對(duì)較少；復(fù)合證候往往是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰熱證、痰濕證、血瘀證等；病位證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為肺、脾、腎、肝、心；病性證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為火熱、氣虛、陰虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽(yáng)虛、血虛、燥。邱學(xué)艷等［18］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并肺部感染的中醫(yī)證型發(fā)生頻率從高到低依次為氣陰兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱壅肺證、風(fēng)熱犯肺證。李春穎［20］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并肺部感染冬、春季節(jié)發(fā)病率高，春季在陰虛燥熱的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢證和痰濁蘊(yùn)肺證，冬季在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)痰瘀互阻證；還發(fā)現(xiàn)其痰濕蘊(yùn)肺證與既往患有呼吸系統(tǒng)疾病有相關(guān)性，肝陽(yáng)上亢證與患有高血壓、脂質(zhì)代謝異常、膽囊炎膽石癥、腦血管疾病相關(guān)，痰瘀互阻證與既往患有冠心病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病等相關(guān)。由此可見(jiàn)，糖尿病合并肺部感染的證候特點(diǎn)復(fù)雜多變，單一辨證模式并不能準(zhǔn)確概括其證候特點(diǎn)，在使用中醫(yī)藥治療時(shí)當(dāng)兼顧患者整體狀態(tài)以隨證施治［18，24］。單證的治療可運(yùn)用辛涼宣解、解表散寒、和解少陽(yáng)、益氣解表、清肺化痰、健脾益肺、養(yǎng)陰清肺、清心解毒等分型論治［16］。復(fù)合證候的治療則應(yīng)虛實(shí)多方面同時(shí)兼顧。馮興中［14］指出糖尿病合并肺部感染存在氣陰兩虛、兼有血瘀之本，感受風(fēng)熱病邪后邪犯肺衛(wèi)、熱邪壅肺，兼有陰虛、血瘀，在遵循衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治規(guī)律的基礎(chǔ)上，著重抓住清熱、治血、養(yǎng)陰3個(gè)基本法則。張智斌［21］認(rèn)為2 型糖尿病合并肺部感染的治療在宣肺化痰、止咳平喘的同時(shí)應(yīng)考慮滋陰清熱、活血化瘀，有效結(jié)合各種方法，達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥發(fā)揮治未病、扶正祛邪、整體調(diào)節(jié)、動(dòng)態(tài)施治等中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，可與西醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，具有很好的發(fā)展前景［12］。研究顯示西藥在殺傷細(xì)胞的同時(shí)往往對(duì)宿主細(xì)胞造成一定程度的損傷，且存在抗藥性、毒性殘留等弊端，中藥不僅具有低毒性、不易產(chǎn)生副作用、多靶點(diǎn)以及不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，還可整體調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)［25］，配合西藥治療糖尿病合并肺部感染可增強(qiáng)療效，減輕副反應(yīng)，提高安全性。為此，現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)糖尿病合并肺部感染的中醫(yī)病因病機(jī)、證候及治則治法等特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典古方、自擬驗(yàn)方、現(xiàn)代技術(shù)制作的中藥制劑等方藥治療，其療效顯著。

3.1 經(jīng)典古方 魏子孝［26］擅用經(jīng)典古方加減治療糖尿病合并肺部感染。首先評(píng)估患者正氣充足與否。在正氣充足時(shí)辨有無(wú)表證，有表證以銀翹散加減，無(wú)表證以麻杏石甘湯加減。正氣不足時(shí)看陰虛、氣虛和陽(yáng)虛，注重顧護(hù)正氣，發(fā)揮正氣的祛邪作用：伴陰虛，在以上方藥的基礎(chǔ)上再予沙參麥冬湯；伴氣虛、陽(yáng)虛，邪屬寒飲，予保元湯合苓甘五味姜辛湯加減以扶脾通陽(yáng)、化瘀逐飲。糖尿病合并肺部感染的治療自發(fā)病之初就應(yīng)顧護(hù)陰液，以免進(jìn)一步出現(xiàn)熱傷肺陰，甚則氣陰兩虛，沙參麥冬湯及其加減方運(yùn)用于糖尿病合并肺部感染的臨床療效顯著，安全性高［15，27-30］。研究表明，加減沙參麥冬湯可顯著調(diào)控2 型糖尿病合并肺部感染患者的糖代謝狀態(tài)，改善機(jī)體凝血及纖溶機(jī)制功能，緩解機(jī)體炎癥損傷，抑制糖尿病微血管病變［29］。研究顯示，沙參麥冬湯加味方治療糖尿病合并肺部感染可明顯縮短住院時(shí)間，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間［15，30］。衛(wèi)分邪可直接逆?zhèn)餍陌?，老年糖尿病并發(fā)肺部感染可不出現(xiàn)呼吸道癥狀，直接出現(xiàn)發(fā)熱、納差、乏力、精神差，往往通過(guò)胸片、血常規(guī)發(fā)現(xiàn)肺部存在感染。因此，即使呼吸道癥狀不突出，也需及時(shí)有效控制病情，以防傳變，須先安未受邪之地。沈艷莉［17］常用清營(yíng)化痰法，治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予清營(yíng)湯合滌痰湯加減治療老年糖尿病合并肺部感染，其在臨床癥狀、胸片、血常規(guī)、氧分壓指標(biāo)等方面改善均優(yōu)于對(duì)照組。包揚(yáng)等［31］運(yùn)用三黃湯合當(dāng)歸六黃湯加味治療糖尿病合并肺部感染氣陰兩傷、痰熱內(nèi)郁證臨床收效滿意。

3.2 自擬驗(yàn)方 沈益謙［13］認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的病機(jī)以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，治以益氣養(yǎng)陰、清肺化痰活血為法，擬芪銀三兩三方，以黃芪、金銀花、當(dāng)歸、甘草等藥發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、清肺化痰活血之功，治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪銀三兩三方具有良好療效，并且在改善發(fā)熱、咳嗽、咯痰等主要癥狀及中醫(yī)證候積分方面效果明顯優(yōu)于對(duì)照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明芪銀三兩三方在解熱、抗炎、緩解氣管痙攣、增強(qiáng)人體自身免疫功能等多個(gè)環(huán)節(jié)起作用［32］。王素花等［33］運(yùn)用益氣活血解毒法治療糖尿病合并肺部感染，將千金葦莖湯合當(dāng)歸芍藥散、防己黃芪湯、雞鳴散4 方加減改造而擬益氣活血解毒方，具有活血止咳、消痰利肺之功，研究表明益氣活血解毒方有控制血糖的作用，可改善空腹和餐后2 h 血糖含量，對(duì)血液白細(xì)胞總數(shù)和C 反應(yīng)蛋白濃度有較好的調(diào)節(jié)作用，具有較好的療效。劉國(guó)用［11］將糖尿病合并肺部感染患者在西藥治療的同時(shí)加用中藥湯劑口服，以生地、天花粉、百合、沙參、玉竹等藥物共奏清肺熱、補(bǔ)陰液、養(yǎng)肺陰之功，結(jié)果表明其療效確切，可有效改善患者空腹和餐后2 h血糖水平，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，減輕肺部感染癥狀，現(xiàn)代藥理學(xué)表明其有助于補(bǔ)充人體所需營(yíng)養(yǎng)素和抑制病原菌和提升人體機(jī)能和免疫力。張端端［34］將二陳湯合三子養(yǎng)親湯重新配伍組方改造而擬半夏清痰飲治療老年痰濕阻肺型2 型糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎，結(jié)果顯示可降低患者的降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，同時(shí)改善發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣急等中醫(yī)癥狀，提高療效，提示半夏清痰飲可改善患者的中醫(yī)證候，改善通氣功能，減少炎性反應(yīng)。

3.3 中藥制劑 翟偉等［35］認(rèn)為2 型糖尿病發(fā)病初期以六郁為主，郁久則化熱，亦可兼肺熱、腸熱，燥熱；將糖尿病合并肺部感染患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組予常規(guī)西醫(yī)治療配合具有清熱、化痰、抑菌、抗病毒等作用的中成藥制劑痰熱清注射液，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療。結(jié)果顯示治療組在起效時(shí)間、癥狀、肺部體征、血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、胸部CT 示肺部病變改善均優(yōu)于對(duì)照組。趙雪梅［36］運(yùn)用痰熱清注射液聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療糖尿病合并肺部感染的有效率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（46.43%），提示痰熱清注射液除具有抗感染作用外，還兼有清熱、化痰、平喘等作用。路杰云等［37］認(rèn)為血瘀的病理貫穿于糖尿病合并肺部感染的始終，治療組以活血化瘀中成藥制劑注射用丹參配合西醫(yī)治療，結(jié)果顯示治療組治療周期后肺部感染的癥狀、體征變化及血常規(guī)、血液流變學(xué)、胸部X 線片、肝腎功能、凝血三項(xiàng)等檢測(cè)指標(biāo)均較西醫(yī)對(duì)照組明顯改善。鄧建華等［38］研究也證實(shí)，注射用丹參輔佐治療糖尿病合并肺部感染療效確切，能明顯改善血流流變學(xué)指標(biāo)。趙廷等［39］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用丹參酮膠囊治療糖尿病合并肺部感染，結(jié)果顯示其治愈率和總有效率明顯高于西醫(yī)對(duì)照組，提示丹參酮是輔佐治療糖尿病合并肺部感染的有效藥物。王春蘭等［40］在對(duì)照組常規(guī)抗生素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合疏風(fēng)解毒膠囊治療糖尿病合并肺部感染，結(jié)果顯示其在生存率、體溫控制、血糖異常升高、血酮陽(yáng)性率、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明疏風(fēng)解毒膠囊有助于控制糖尿病合并肺部感染的炎癥反應(yīng)，降低代謝紊亂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)肝腎等重要臟器。

4 討論和展望

中醫(yī)藥治療糖尿病合并肺部感染確有一定的發(fā)揮空間，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的辨證治療，在患者癥狀的改善、病程的縮短、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的好轉(zhuǎn)甚至于安全性方面發(fā)揮了重大的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療糖尿病合并肺部感染所獨(dú)具的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。但是還存在著一些不足。1）由于中西醫(yī)理論體系的顯著不同，中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)和療效尚未得到廣泛認(rèn)可，需要充分利用現(xiàn)代科技手段和成果，促進(jìn)中西醫(yī)的融合，促進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國(guó)際化；2）如何更有效地運(yùn)用中醫(yī)藥治療方案來(lái)縮短病程、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量，有待系統(tǒng)的、高質(zhì)量的臨床研究去進(jìn)一步探索；3）目前中醫(yī)對(duì)糖尿病合并肺部感染的研究重在中藥及其制劑方面，對(duì)中醫(yī)非藥物治療如針灸、穴位貼敷等的研究尚缺乏，有待今后加大這方面的研究；4）現(xiàn)有臨床研究多從清熱或者滋陰角度治療糖尿病合并肺部感染，但此療法對(duì)一些晚期糖尿病合并肺部感染患者療效欠佳甚至無(wú)效，一些糖尿病合并肺部感染的治療從氣虛陽(yáng)虧的思路可以取得滿意的療效，但是目前臨床上未受到重視，多為個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床療效觀察和藥理學(xué)機(jī)制研究的相關(guān)資料較少，故略顯不足，同時(shí)也提示了未來(lái)的研究方向。需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)深入探討從氣虛陽(yáng)虧的思路治療糖尿病合并肺部感染療效及闡釋其藥理學(xué)機(jī)制，以期為科學(xué)性提供依據(jù)，從而有助于該方法的推廣與應(yīng)用。