李 果 高云水△ 容偉明 梁美丹 朱松柏 馬守文 左 龍楊 毅 吳 俊唐 潮 盧 梁 鄧智鑒 劉 佳

（1.湖南中醫(yī)藥大學附屬岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000；2.廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545007；3.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

毒蛇咬傷救治中缺乏準確的蛇咬傷急救知識是患者致殘或致死的重要原因［1］。毒蛇的生活環(huán)境及生活特性使得毒蛇咬傷也具有明顯的地域性和季節(jié)性，毒蛇咬傷后常伴發(fā)局部的不適或全身的中毒反應(yīng)，并且病情進展迅速，對公眾的危害性極大［1-2］。因此毒蛇咬傷的救治值得臨床重視。本文從毒蛇咬傷的發(fā)病機制和相關(guān)治療進行闡述，以期為今后臨床和研究提供參考與借鑒。

1 毒蛇咬傷的發(fā)病機制

1.1 臨床醫(yī)學論毒蛇咬傷的發(fā)病機制

蛇毒是一種復雜混合物，包括具有酶活性的蛋白質(zhì)、多肽、糖蛋白、金屬離子等等。這種具有高生物活性的蛋白酶（絲氨酸和金屬蛋白酶）、氧化酶（L-氨基酸氧化酶）和磷脂酶可以刺激機體的各個系統(tǒng)，并且使機體逐漸產(chǎn)生麻木、疼痛、組織壞死、神經(jīng)毒性、炎癥反應(yīng)、皮下瘀斑、出血和全身功能障礙等一系列癥狀。從不同的中毒機制上而言，大致分為神經(jīng)毒、血液毒、細胞毒3 類［3］。其中神經(jīng)毒主要涵蓋了α 神經(jīng)毒素以及β 神經(jīng)毒素，它們主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，早期會出現(xiàn)類似于重癥肌無力的癥狀，到疾病后期往往出現(xiàn)肌松弛性麻痹，并導致呼吸阻塞或呼吸衰竭［4］。血液毒種類各色各樣，可以直接或間接地作用于血液系統(tǒng)，損傷血管壁的相關(guān)結(jié)構(gòu)，抑制血小板凝聚，使得凝血時間延長，繼而出現(xiàn)皮下瘀斑及出血；同時蛇毒中也含有凝血因子和溶血因子，使得機體的凝血過程縮短，導致機體產(chǎn)生嚴重的溶血、血管內(nèi)微栓子形成或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）［5］。細胞毒主要包括磷脂酶A2（PLA2）和L-氨基酸氧化酶（LAAO），這兩種酶因其固有的催化作用，使得氧化應(yīng)激性增強，進而抑制細胞增殖及誘導細胞凋亡，也有學者發(fā)現(xiàn)蛇毒Lys49 PLA2 樣肌毒素，可以使得細胞溶質(zhì)鈣濃度增加，細胞膜的完整性喪失，從而直接誘導完整心肌細胞快速過度收縮和骨骼肌損傷，所以臨床上常表現(xiàn)出肢體腫脹、局部皮膚壞死、骨室筋膜綜合征以及心肌細胞的損害與壞死［6］。

1.2 中醫(yī)學論毒蛇咬傷的發(fā)病機制

經(jīng)過漫長的臨床積累與實踐，中醫(yī)學對毒蛇咬傷的認識日臻完善?！镀諠健分杏醒浴胺蛏撸鹣x也，熱氣炎極，為毒至甚”“蛇雖陰物，卻為火口”。這些論著皆將蛇毒與火熱之邪緊密相連。晉代醫(yī)家葛洪曰“蛇螫人，九竅皆血出”，毒蛇咬傷之后可以導致機體血液運行不暢，引發(fā)出血的癥狀。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“惡蛇之類甚多，而毒有瘥劇”，說明被不同種類的蛇咬傷之后，癥狀及中毒反應(yīng)迥然不同。根據(jù)患者癥狀體征，臨證將毒蛇咬傷分為風毒型、火毒型、風火毒型、蛇毒內(nèi)陷型［7］。從上述古籍和近代對蛇傷治療的分型可以將蛇毒總歸為風毒、火毒兩種毒邪共同致病。風邪善行而數(shù)變，為百病之長，常夾雜他邪，進入機體后常侵犯衛(wèi)分，閉阻經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生口噤項強、全身僵痛、眼瞼下垂等相應(yīng)癥狀；風為陽邪，易攻陽位，常走竄致病，亦可以出現(xiàn)頭暈、頭痛、大汗淋漓等癥狀；倘若未經(jīng)及時處置，風邪中臟，勢必會影響其他臟腑，導致意識模糊，風毒灼燒陰液，陰陽互損，最終使得陰竭陽脫，出現(xiàn)脈微欲絕、神昏氣閉、四肢厥冷等危象。火邪同為陽邪，其性溫燥，起病迅猛，傳變快，易耗血動風，常表現(xiàn)傷口局部紅腫熱痛、津液耗盡、小便短赤、腫勢蔓延等癥狀；火邪還易動風阻竅，亦可出現(xiàn)神志昏迷、二便不通、癲癇發(fā)作等重癥。當風火二邪同時侵入機體，風火相糅雜，經(jīng)絡(luò)壅塞、氣機運行失調(diào)、風火二毒熾盛，常伴有傷口游走性劇痛，皮下瘀斑、咬傷處血皰形成、局部皮膚壞疽；當病勢得不到有效控制，機體正不勝邪，則會形成蛇毒內(nèi)陷，毒入臟腑，經(jīng)脈、氣血運行不暢，運轉(zhuǎn)失其道，使得多器官功能受到損害，病情危殆。

2 毒蛇咬傷的西醫(yī)治療

2.1 抗蛇毒血清的應(yīng)用

目前，治療毒蛇咬傷最有效的解救藥仍然是抗蛇毒血清。抗蛇毒血清通過在動物中培養(yǎng)高免疫血清，對高免疫血清進行純化后，使之產(chǎn)生免疫球蛋白IGg 抗體，并將其分離得到F（ab）和F（ab′）2 抗蛇毒血清［8］。依據(jù)抗原種類的多少，將抗蛇毒血清分為單價和多價兩種?？股叨狙逯饕c游離的蛇毒產(chǎn)生中和反應(yīng)，對于已經(jīng)進入機體內(nèi)并且與靶器官產(chǎn)生了結(jié)合反應(yīng)的蛇毒，其治療效果較差。因此，早期應(yīng)用、同種專一、異種聯(lián)合是抗蛇毒血清的使用原則［9］。Avni-Maskit［10］通過回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，抗蛇毒血清的應(yīng)用應(yīng)小于3.5 h，否則會引起局部或者全身性的中毒反應(yīng)?？股叨狙遄鳛橐环N異體蛋白，許多過敏體質(zhì)的患者常需要在給藥前進行皮試，對血清過敏的患者還需要進行脫敏處理。官林燕等［11］通過分段稀釋滴注抗蛇毒血清治療蛇咬傷患者，發(fā)現(xiàn)可以提升急救速度、減緩蛇毒對機體造成損害，降低過敏反應(yīng)，也利于縮短患者的住院時間，獲得了良好的臨床療效。

2.2 預發(fā)破傷風及抗生素的應(yīng)用

破傷風是由破傷風梭菌產(chǎn)生的破傷風毒素（TeNT）引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種在環(huán)境中獲得并與傷口污染有關(guān)的傳染病。毒蛇的牙齒及口腔可能攜帶破傷風梭菌及厭氧菌團［12］，在被毒蛇咬傷之后，我們不能忽視對破傷風的預防。毒蛇咬傷的傷口作為一種污染傷口，常會并發(fā)局部組織感染、膿腫的形成。盡早地接種破傷風疫苗可以大大降低破傷風的發(fā)病率，對有感染形成的傷口應(yīng)進行相應(yīng)的抗感染治療。Hu 等［13］對杭州市的311 名蛇傷患者進行細菌學研究，菌培養(yǎng)陽性40 例，分離出病原體80 個，以摩根氏菌和金黃色葡萄球菌最為常見，并指出喹諾酮類的抗生素在臨床上常常顯示出更好的抗菌效果。

2.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

蛇毒含有的磷脂酶A2（PLA2）在引起炎癥和疼痛方面起著關(guān)鍵作用。Megale［14］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，蛇毒能誘導體內(nèi)炎癥產(chǎn)生，脂質(zhì)介質(zhì)在炎癥反應(yīng)的形成過程中扮演著重要的角色，其機理是早期血管通透性增加，隨后腹膜腔中多形核細胞的積累，伴隨著類花生酸白三烯B4（LTB4）、白三烯C4（LTC4）、血栓素B2（TXB2）、前列腺素E2（PGE2）的產(chǎn)生，以及局部和全身產(chǎn)生白細胞介素-6（IL-6）和單核細胞趨化蛋白（MCP-1）。Ajisebiola［15］證實了蛇毒中的his ocellatus 毒液通過增強生殖系統(tǒng)的氧化損傷和促炎因子的釋放，可以使得生殖功能受到嚴重損害。Santos［16］通過臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，運用抗蛇毒血清和地塞米松聯(lián)合治療蛇傷患者，不僅可以改善傷口的局部癥狀，還可以更有效地減輕肢體水腫，保護受損的骨骼肌、促進凝血因子的恢復。

2.4 負壓引流術(shù)和壓力固定術(shù)的應(yīng)用

毒蛇咬傷所導致的創(chuàng)傷機制主要是使局部微循環(huán)發(fā)生改變和促炎因子生成，可以導致組織壞死，促成凝血障礙、肢體潰爛水腫以及骨骼肌的損傷。負壓引流術(shù)（VSD）是在機體兩部位間建立一種開放性通道，達到有效無菌的引流，給創(chuàng)面創(chuàng)造一個良好的愈合環(huán)境，在極大程度上減輕了患者的疼痛，縮短了治療時間窗，備受廣大患者的歡迎。羅毅等［17］將120例蛇傷患者平均分為兩組，對照組給予抗蛇毒血清、創(chuàng)面封閉注射、抗炎、抗破傷風、外敷硫酸鎂及相關(guān)的對癥支持治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行VSD。兩組患肢腫脹程度均有不同程度的緩解，但觀察組肢體腫脹緩解程度更為明顯。因此，應(yīng)用VSD 可以有效緩解肢體腫脹，促進血液循環(huán)，保護創(chuàng)面，更好地預防因凝血功能障礙引起的并發(fā)癥。壓力固定技術(shù)（PIT）是目前被確定為唯一有效抑制毒液傳播的循證急救技術(shù)，在毒蛇咬傷的診治中有著登峰造極之功。Smyrnioudis［18］通過隨機觀察性試驗，將10 頭實驗豬分別注入蛇毒，對照組無任何治療，治療組僅給予PIT 術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組中有60%的豬存活到24 h，并且有兩只豬存活周期達到了3周，而對照組全部死亡。因此，PIT 術(shù)在治療毒蛇咬傷中有很大的挖掘潛力，但是如何保證其壓力的恒定性以及后期的維護值得繼續(xù)探討。

2.5 血液灌流術(shù)、血漿置換術(shù)及高壓氧的應(yīng)用

蛇毒侵入機體后可以通過眾多路徑損害臟器功能，當神經(jīng)傳導受阻，微循環(huán)障礙形成，蛇毒進入機體后，免疫功能亢進，可以損傷腎內(nèi)皮細胞，進一步加重肝腎臟負擔。血液灌流術(shù)主要是通過一種固態(tài)吸附裝置將患者血液引流到器皿中進行凈化，凈化后的血液通過此裝置再次傳送至患者體內(nèi)，以清除患者機體內(nèi)的毒素。袁炳斌［19］通過血液灌流聯(lián)合抗蛇毒血清的治療方式來評估毒蛇咬傷患者的肝腎功能，獲得了良好的治療效果，血液灌流可以促進機體內(nèi)的內(nèi)外毒素的排出，幫助患者恢復肝腎功能，獲得一定的免疫力。蛇毒常會引起許多臨床毒素綜合征，包括消耗性凝血病。部分患者最終發(fā)展成血栓性微血管病，甚至引起急性腎功能衰竭。血漿置換術(shù)是凈化血液的方式之一，在改善機體內(nèi)環(huán)境、吸收內(nèi)毒素、維持電解質(zhì)平衡、治療蛇傷重癥方面發(fā)揮著不可低估的作用。Obeidat［20］通過病例報告證實了血漿置換術(shù)在治療蛇毒繼發(fā)性血栓性微血管病方面有良好的效果，尤其在改善患者的凝血功能及肝腎功能中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。高壓氧（HBO）是通過改變組織中的氧分壓及氧含量，促進損傷組織的恢復，改善機體的缺氧狀態(tài)，是一種毒蛇咬傷的新型輔助療法。Wakasugi［21］報道了1 例毒蛇咬傷患者在不輸注抗蛇毒血清的情況下進行液體復蘇、輸注重組血栓調(diào)節(jié)蛋白（rTM），并且運用高壓氧緩解傷口局部腫脹，患者得到了良好的康復，無并發(fā)癥的發(fā)生。Li［22］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)抗蛇毒血清聯(lián)合高壓氧可以改善腦水腫及氧化應(yīng)激，上調(diào)腦室下區(qū)（SVZ）巢蛋白表達，可以在中毒后對機體起到良好的神經(jīng)保護作用，并且闡述了這兩種療法在中毒后5 h獲益最大。

3 中醫(yī)學治療毒蛇咬傷

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法的應(yīng)用

3.1.1 單味藥治療 中藥在治療毒蛇咬傷上有著不可替代的作用。楊春梅［23］將七葉一枝花外敷治療蝮蛇咬傷，不僅改善了傷口的局部癥狀，而且對患者肝腎功能的恢復以及凝血功能的改良亦取得了異曲同工之妙。Lu 等［24］對中藥兩面針的生物活性進行了相關(guān)探討，其抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌、止血的功效可以廣泛地應(yīng)用于臨床的毒蛇咬傷，值得我們進一步深究與挖掘。

3.1.2 中成藥治療 中成藥是基于中醫(yī)藥理論，將中草藥進行相應(yīng)的加工與處理，制作成不同的劑型，具有一定的標準性和確切性的診療效果?；谀壳芭R床的診治規(guī)范，季德勝蛇藥片和蛇傷膠囊已經(jīng)具備大量循證醫(yī)學的證據(jù)，在改善傷口周圍組織的水腫及抗感染方面具有重要的臨床意義，并且獲得了醫(yī)者和患者的認可與一致好評。李百來等［25］將季德勝蛇藥片通過內(nèi)服和外用的給藥方式，來觀察蛇傷患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)外敷于傷口可以起到排膿提腐、解毒生肌的功效，對抑制傷口腫勢擴散、緩解局部癥狀發(fā)揮著理想的效果；而口服給藥不僅在降低血管通透性發(fā)揮著良好的作用，同時也可以抑制炎性反應(yīng)、促進水腫的吸收。文丹等［26］動物實驗證實了蛇傷膠囊能夠調(diào)控線粒體Cyt-C/Bcl-2 信號通路，抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡，從而達到了治療蛇毒良好效果，更在一定程度上闡述了火毒損絡(luò)是蛇傷的基本病機。

3.1.3 組方治療 王育懷［27］運用十味蛇傷清毒丸治療竹葉青蛇咬傷，通過觀察患者治療前后的中醫(yī)證候積分、視覺模擬量表（VAS）評分、凝血功能、炎癥指標等項目，證實了十味蛇傷清毒丸對改善傷口局部癥狀、緩和炎癥反應(yīng)及優(yōu)化凝血功能取得了良好的臨床療效。馬清齡［28］將雙柏散用于治療血循毒蛇咬傷，對改善血管微循環(huán)、降低炎癥指標及改善患者肢體功能方面取得了不錯的效果，且無不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 中醫(yī)外治法的應(yīng)用

3.2.1 中藥外敷治療 中藥外敷作為中醫(yī)治療疾患的特色之一，其副作用小，經(jīng)濟便捷、操作簡單，贏得了廣大患者的喜愛。《外科證治》有言“蛇傷，急敷藥，庶不致毒氣內(nèi)功，流布經(jīng)絡(luò)”。說明中藥外敷可以有效遏制毒素對機體的損害。李忠志［29］運用蛇傷膏外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療蝮蛇咬傷，證實了其通過調(diào)控機體磷脂酶A2（PLA2）、PGE2、LTB4 水平的作用機制，抑制炎癥介質(zhì)的表達，達到清熱解毒消腫的作用，促進患者癥狀的改善。李小玲［30］將112 例蛇傷患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)毒蛇咬傷處理方案，治療組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用四黃散外敷，治療組的治愈率為89.3%，對照組為69.6%，證實了中藥外敷在提高治療率，改善患者預后方面有著較好的應(yīng)用價值。

3.2.2 針刺與艾灸治療 針刺與艾灸作為針灸學科的重要組成部分，在診治疾患、促進機體康復有著功不可沒的價值和地位。史超［31］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺井穴不僅可以降低毒蛇咬傷后局部疼痛，還可以縮短活化部分凝血活酶時間，對火毒證毒蛇咬傷有著確切的療效。呂德榮［32］運用刺絡(luò)法聯(lián)合中藥外敷治療蝮蛇咬傷，通過觀察前后的臨床療效和疼痛評分，發(fā)現(xiàn)對患者的早期康復以及提高患者的生活質(zhì)量有確切的療效。

3.2.3 中藥熏洗與刺血拔罐治療 《禮記》中記載“頭有瘡則沐，身有瘍則浴”，《儒門事親》論“刺絡(luò)放血，氣血通暢，新血乃生”。由此可見，中藥熏洗與刺血拔罐對熱毒和經(jīng)脈壅塞有著較好的療效，而這恰恰與毒蛇咬傷的病因病機不謀而合。中藥熏洗與刺血拔罐已被廣泛地應(yīng)用到毒蛇咬傷的治療中。張子蘇［33］對毒蛇咬傷患者加用中藥蛇傷熏洗劑進行佐治，明顯縮短了傷口局部腫脹消退時間，患者機體內(nèi)的促炎因子得到了很好的抑制。汪四海等［34］將重型蝮蛇咬傷火毒證患者運用安中蛇傷解毒湯聯(lián)合刺血拔罐進行治療，可以降低患者心肌酶學指標，縮短住院時間，為患者節(jié)約了治療費用。

3.2.4 其他中醫(yī)特色治療 研究發(fā)現(xiàn)，微波照射、穴位貼敷、中藥保留灌腸以及情志調(diào)護在改善臨床癥狀，提升臨床療效，消除患者緊張情緒方面有著獨特的效果。楊梅玉等［35］經(jīng)過長期的臨床觀察，證實了以上特色治療不僅取得了良好的臨床療效，而且增強了醫(yī)患之間的信任，也進一步提升了患者住院滿意度。Landová等［36］曾通過毒蛇圖譜來觀察受試者的皮膚電阻和心率變化，發(fā)現(xiàn)受試者對于毒蛇情緒變化比無毒蛇的情緒變化更為強烈。毒蛇咬傷作為一種社會應(yīng)激事件，往往會使人產(chǎn)生巨大的心理壓力，甚至會使某些患者產(chǎn)生相應(yīng)的軀體癥狀。因此，面對毒蛇咬傷患者，醫(yī)者需要保持耐心，用心聆聽患者的訴求，消除患者的顧慮，使患者達到形神統(tǒng)一的良好狀態(tài)。

4 結(jié) 語

毒蛇咬傷作為臨床上常見的一種急危中毒性疾病，對人類的身心健康有著巨大的隱患。西醫(yī)的治療機理主要是通過抑制炎癥介質(zhì)的表達，改善血管微循環(huán)，保護機體的肝腎功能，來達到局部及全身癥狀的緩解。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學突飛猛進的發(fā)展，蛇傷的治療越來越多元化。負壓引流術(shù)和壓力固定術(shù)的應(yīng)用，血液灌流術(shù)、血漿置換術(shù)及高壓氧的應(yīng)用，都是近些年研究者不斷探索出的新型治療手段，在臨床上也獲得了頗為滿意的療效。中醫(yī)主要是通過瀉火解毒、涼血消腫的治療總則，根據(jù)三因制宜的法度，運用內(nèi)外兼治的方式，對內(nèi)外環(huán)境進行整體調(diào)節(jié)，使患者機體達到陰平陽秘的狀態(tài)。由于缺乏系統(tǒng)的理論體系和多角度的研究方法，使得中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷一直處于探索狀態(tài)。筆者認為將中醫(yī)學和現(xiàn)代臨床醫(yī)學進行優(yōu)勢互補，積極尋求中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷最佳切入點，為蛇傷患者帶來更多福音。