劉曉云 李 平

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250355；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院肺病一科，山東 泰安 271000）

佘瑞芳等［1］認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在政策引導(dǎo)下將醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)體系進行多方位、多層次的深入融合，以實現(xiàn)醫(yī)療護理、生活照料、精神慰藉、療養(yǎng)照護一體化的目標(biāo)。而慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式應(yīng)包含醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)管理，醫(yī)療服務(wù)主要包括疾病防治、醫(yī)療護理、體質(zhì)改善等方面；康復(fù)管理主要包括功能鍛煉、健康宣教等方面。大量研究［2-4］表明，中醫(yī)在慢阻肺防治方面效果確切，能夠有效減少急性發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀，減緩疾病進程，減緩肺功能下降速度。而且有分析［5］顯示，中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)具有社會基礎(chǔ)廣泛、老年人接受度高的特點。因此在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的浪潮下，基于慢阻肺疾病的特點以及中醫(yī)藥獨特的優(yōu)勢，迫切需要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式。

1 慢阻肺患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式研究的必要性

1.1 慢阻肺患者疾病負(fù)擔(dān)重且患病率逐年增加在我國慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的86.6%，其疾病負(fù)擔(dān)約占我國疾病總負(fù)擔(dān)的70%［6］，給家庭和社會帶來了巨大影響。流行病學(xué)調(diào)查［7］顯示，2018 年40 歲及以上人群慢阻肺患病率已達13.7%。由于高患病率、致殘率和病死率，慢阻肺已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療條件的改善，雖然近年來慢阻肺病死率有所下降，但其年死亡總?cè)藬?shù)仍高達93.4 萬，是我國第3大死亡病因［8］。有研究［9］顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)主要在于巨大的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量、致殘等方面。因此予以慢阻肺患者有效治療、及時治療、專業(yè)康復(fù)及長期照護顯得尤為重要。如何通過合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式將慢阻肺患者疾病防治與康復(fù)護理有效銜接的問題亟待解決。

1.2 傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式難以滿足慢阻肺患者的醫(yī)療康復(fù)需求人口老齡化的加劇以及慢阻肺患病率的提高，使得老年慢阻肺患者醫(yī)療康復(fù)需求和日常照護需求疊加的趨勢越來越顯著，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在老年人細(xì)致化、多元化、多層次的健康需求，迫切需要為老年慢阻肺患者提供“醫(yī)”與“養(yǎng)”相結(jié)合的養(yǎng)老模式。

有研究［10］顯示，對慢阻肺患者實施慢性病管理方案，包括危險因素提前干預(yù)、及時規(guī)范治療、定期檢查、宣傳教育等方式，可有效減少患者因該病住院的次數(shù)、降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量等。但多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)難以為因慢阻肺生活自理能力減退或者嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者提供專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)措施；醫(yī)療機構(gòu)不具備為住院患者提供細(xì)致生活照護的場所、人力及時間等；家庭養(yǎng)老也易因照顧者缺乏照顧技能及醫(yī)療知識而延誤病情，導(dǎo)致患者病情逐漸加重，給家人帶來更加沉重的經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān)。近年來，越來越多的研究［11，12］表明，常規(guī)藥物治療聯(lián)合肺康復(fù)療法可有效緩解慢阻肺患者的癥狀，改善肺功能、增強活動耐力，提高生活質(zhì)量。盡管已有大量證據(jù)［13，14］顯示，肺康復(fù)對慢阻肺穩(wěn)定期患者能夠發(fā)揮積極的作用，但患者對肺康復(fù)的認(rèn)知水平、心理狀況及能否獲取醫(yī)護人員的后續(xù)指導(dǎo)等問題，使得患者居家肺康復(fù)的依從性差、信任度差［15］。研究［16］顯示，慢阻肺患者肺康復(fù)的參與率只有8.3%～49.6%，且無法長期堅持、中途退出的比例達到了36.7%。因此為滿足慢阻肺患者的醫(yī)療、照護需求，需要養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效互補、功能聯(lián)動。

1.3 中醫(yī)藥應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)及慢阻肺防治方面的優(yōu)勢中醫(yī)有其獨特的理論系統(tǒng)，在疾病防治、養(yǎng)生保健等方面有很大優(yōu)勢，不僅能夠作為慢阻肺患者醫(yī)療措施的有效補充，而且能夠因人而異，在改善老年人體質(zhì)、疾病預(yù)防方面發(fā)揮重要作用，因此融合中醫(yī)藥與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是必然趨勢。老年人患病率高、病種多樣、病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響晚年生活質(zhì)量，而中醫(yī)藥通過飲食情志調(diào)節(jié)、藥物療法和中醫(yī)適宜技術(shù)等措施，可以改善體質(zhì)、增強免疫力、防治疾病及并發(fā)癥、促進康復(fù)、防止復(fù)發(fā)；對延緩老年人衰老、提高老年人抵抗力、改善老年人生活質(zhì)量具有重要的作用［5］。

中醫(yī)“既病防變、病后防復(fù)”的理論用于慢阻肺有其獨特的優(yōu)勢。中藥及中醫(yī)適宜技術(shù)秉承“整體觀念、辨證論治”的原則，對減少慢阻肺的急性加重次數(shù)、提高生活質(zhì)量、緩解癥狀具有確切作用。樊長征等［17］研究表明，中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)在緩解癥狀、提高運動耐力、改善健康狀況、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進展以及提高臨床療效方面具有顯著效果，成為慢阻肺穩(wěn)定期治療的主要手段。中藥及中醫(yī)適宜技術(shù)能夠有效預(yù)防多種慢性病的發(fā)生發(fā)展，降低致殘率、致死率，改善體質(zhì)。將中醫(yī)藥合理運用到慢阻肺患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中對老年患者的康養(yǎng)具有良好的促進作用。

2 慢阻肺患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式探索

2.1 慢阻肺患者康復(fù)管理目標(biāo)慢阻肺患者康復(fù)管理目標(biāo)主要是緩解癥狀和減少急性加重次數(shù)，從而改善肺功能，提高生活質(zhì)量。（1）緩解當(dāng)前癥狀：包括緩解咳嗽、憋喘癥狀，提高運動耐量，增強抵抗力，提高生活質(zhì)量等；（2）降低未來風(fēng)險：包括延緩疾病進程、減少急性加重次數(shù)、防治并發(fā)癥和改善體質(zhì)等。管理措施不僅限于藥物治療，中醫(yī)適宜技術(shù)可作為補充，輔以自我管理教育。中藥聯(lián)合西藥及中醫(yī)適宜技術(shù)緩解癥狀、改善體質(zhì)、防治并發(fā)癥。宣教內(nèi)容主要有以下幾方面：健康教育及督促患者戒煙；指導(dǎo)和培訓(xùn)吸入裝置的正確使用方法；指導(dǎo)和教授中醫(yī)康復(fù)技術(shù)；教授慢阻肺相關(guān)知識，使患者了解急性加重時的應(yīng)對措施，以及赴醫(yī)院就診的時機；定期進行情志疏導(dǎo)。通過對老年慢阻肺患者進行醫(yī)療與養(yǎng)護的規(guī)范化管理，最大限度地使老年慢阻肺患者在醫(yī)療和生活方面都得到滿足。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式探索自國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》［18］，提出要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合以來，不僅學(xué)術(shù)界關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，各地還根據(jù)當(dāng)?shù)乩夏耆诵枨蠛歪t(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)情況探索適合本地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式?；诼璺位颊叩尼t(yī)療、康復(fù)需求及回到社區(qū)或家庭的護理需求，發(fā)揮中醫(yī)藥對慢阻肺的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的作用，作者認(rèn)為，慢阻肺患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)藥康復(fù)模式應(yīng)包含以下5種。

2.2.1 中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)置養(yǎng)老服務(wù)模式各級中醫(yī)醫(yī)院在符合條件的情況下，設(shè)立慢阻肺養(yǎng)老服務(wù)部門，提供養(yǎng)老床位、生活照護，建設(shè)專門的慢阻肺防治醫(yī)療團隊。當(dāng)慢阻肺患者急性發(fā)作時，由慢阻肺防治醫(yī)療團隊提供及時、專業(yè)的治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到慢阻肺養(yǎng)老服務(wù)部門。慢阻肺防治醫(yī)療團隊定期開展慢阻肺健康宣教，普及中醫(yī)肺康復(fù)療法、提供養(yǎng)生服務(wù)。該模式可以為老年慢阻肺患者提供專業(yè)、及時的醫(yī)療措施，但由于受到醫(yī)院規(guī)模的限制，可接收人數(shù)較少。

2.2.2 機構(gòu)養(yǎng)老與中醫(yī)醫(yī)院合作的模式養(yǎng)老機構(gòu)通過與中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建立合作，由中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為老年慢阻肺患者提供醫(yī)療團隊和專業(yè)醫(yī)療技術(shù)，定期開展診療、肺康復(fù)中醫(yī)療法宣教等服務(wù)，為合作的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立專門通道，便于患者急性發(fā)作時能夠得到及時的救治。也可構(gòu)建動態(tài)化的醫(yī)療健康服務(wù)卡，動態(tài)監(jiān)測慢阻肺患者健康狀態(tài)。該模式下養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模不受醫(yī)院限制，可以為更多老年慢阻肺患者提供服務(wù)，但慢阻肺患者急性發(fā)作時需立刻送往合作的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，雖設(shè)有專門通道，仍有可能延誤病情，因此養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院的距離不能過遠(yuǎn)。

2.2.3 社區(qū)養(yǎng)老與中醫(yī)醫(yī)院相結(jié)合的模式以社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為養(yǎng)老主體，由中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生定期上門為社區(qū)老人提供中醫(yī)診療服務(wù)，慢阻肺患者急性發(fā)作時也可開啟專門通道，進行及時、有效的救治。以社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為主體，可增強老年慢阻肺患者的歸屬感，也便于子女看望與照顧。該模式應(yīng)以中醫(yī)醫(yī)院為中心，向周圍輻射，與周圍社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合作，以便提供及時的救治。

2.2.4 居家養(yǎng)老與中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合的模式通過對醫(yī)療機構(gòu)功能的延伸，為居家養(yǎng)老的老年慢阻肺患者提供醫(yī)療健康服務(wù)，解決家庭專業(yè)醫(yī)療知識缺乏、肺康復(fù)管理能力不足的問題。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)定期為居家養(yǎng)老患者提供上門診療服務(wù)及慢阻肺防治宣教等，為居家養(yǎng)老患者建立健康檔案，動態(tài)監(jiān)測患者健康狀況，同時設(shè)立專門通道，方便患者及時就醫(yī)。

2.2.5 中醫(yī)藥與智慧養(yǎng)老相融合隨著時代發(fā)展，將中醫(yī)藥與人工智能、云端技術(shù)相融合能夠更好地為老年慢阻肺患者提供醫(yī)療服務(wù)。利用人工智能技術(shù)，動態(tài)監(jiān)測患者的健康狀況、生命指標(biāo)等；利用云端技術(shù)，可以實現(xiàn)大數(shù)據(jù)共享和整合。養(yǎng)老機構(gòu)可與醫(yī)院及時溝通，社區(qū)和居家的老年患者也可以通過互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)藥服務(wù)平臺，與醫(yī)療單位、簽約醫(yī)生實現(xiàn)無縫對接，不僅可以享受分級診療、專家看診、轉(zhuǎn)診“專門通道”、遠(yuǎn)程會診等服務(wù)，還可以進行肺康復(fù)訓(xùn)練咨詢、享受互聯(lián)網(wǎng)云端藥房的代煎送藥等服務(wù)［19］，高效便捷，能夠滿足老年慢阻肺患者多樣的中醫(yī)藥健康服務(wù)需求。

2.3 中醫(yī)藥康復(fù)措施在我國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不斷探索的過程中，中醫(yī)藥的優(yōu)勢逐漸凸顯，多地開始推進中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的建設(shè)并加大相關(guān)研究投入［20］。中醫(yī)藥用于慢阻肺患者有其獨特的優(yōu)勢和良好的前景。慢阻肺穩(wěn)定期病性以虛為主，病位在肺、脾、腎，主要病理因素是痰、瘀，病機特點為本虛標(biāo)實。中醫(yī)治療慢阻肺穩(wěn)定期的手段豐富，包括中藥辨證內(nèi)服、中藥熏洗、針灸、中藥穴位敷貼及穴位注射等防治措施，以及傳統(tǒng)健身功法（包括五禽戲、八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、太極拳）等康復(fù)療法，其具有不良作用少、療程短、療效好、患者依從性高、方法靈活多變等優(yōu)勢，可緩解癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、改善肺功能、提高活動耐力、提高生活質(zhì)量［12］。程怡等［3］針對慢阻肺穩(wěn)定期特點，優(yōu)化形成了中藥辨證內(nèi)服、中藥足浴、中醫(yī)呼吸功能鍛煉的中醫(yī)綜合康復(fù)措施，據(jù)此設(shè)計對照試驗。該研究表明，中醫(yī)綜合優(yōu)化康復(fù)措施應(yīng)用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能抑制炎性因子、提高免疫功能、減輕臨床癥狀、改善肺功能、提高患者運動耐力和生活質(zhì)量、促進慢阻肺的康復(fù)?？傊?，無論是中藥辨證內(nèi)服、中醫(yī)外治療法還是傳統(tǒng)健身功法，在改善老年人慢阻肺臨床癥狀、減少急性加重次數(shù)、改善肺功能、提高運動耐量，從而提高患者生存質(zhì)量、延長生存期方面均效果確切［21］。可根據(jù)個人體質(zhì)提供個體化中醫(yī)康復(fù)方案，為老年慢阻肺患者提供優(yōu)質(zhì)、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)。

3 評價與展望

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式將成為老年慢阻肺患者醫(yī)療-康復(fù)-養(yǎng)老一體化服務(wù)的重要模式。這種模式可以提高慢阻肺患者的生活質(zhì)量，減輕患者及其家人的心理、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展尚不成熟，中醫(yī)藥與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融合仍需不斷完善與探索。應(yīng)不斷完善相關(guān)政策法規(guī)，提高服務(wù)能力，解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才供需失衡問題，完善養(yǎng)老報銷等問題［15］。慢阻肺患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式的應(yīng)用需要借鑒國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗，充分發(fā)揮中醫(yī)藥具有的醫(yī)療、預(yù)防等作用，整合中醫(yī)藥與養(yǎng)老資源，堅持以肺康復(fù)為重點，與各地實際情況相結(jié)合，以期實現(xiàn)慢阻肺患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)模式的推廣與普及，為老年慢阻肺患者提供專業(yè)、細(xì)致的健康養(yǎng)老服務(wù)，有助于提升其生活、生命質(zhì)量。