癌因性疲乏的研究現(xiàn)狀 *

于亞瀾 王立森

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250013；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺(tái) 264000；3.萊州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病腫瘤科，山東 萊州 261400）

癌因性疲乏（Cancer-related fatigue，CRF）由Haylock和Hark在1979年首次提出［1］，國(guó)際疾病分類（ICD）于1999年將CRF納入了疾病的診斷。2000年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布了第1 版《癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南》，將CRF定義為“一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的，關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，妨礙日常功能”［2］。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的需求中心由追求生存轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得更佳的生存質(zhì)量，就此，CRF成為研究熱門。

CRF 不僅限制腫瘤患者正常的生理機(jī)能，還危害到患者的心理健康，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，最終影響到癌癥治療的進(jìn)展。相較于健康人產(chǎn)生的疲乏感，CRF 更為持久且難以緩解［3］。Wang 等［4］對(duì)2000 多名癌癥患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)近乎一半的患者都存在CRF。

在西醫(yī)學(xué)中，CRF 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式多為根據(jù)患者即有癥狀對(duì)癥治療，效果不盡人意［5］。中醫(yī)學(xué)因?yàn)閾碛歇?dú)特的辨證論治理論體系以及中藥、艾灸、針刺等便捷有效的方法，對(duì)治療CRF 有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

1 國(guó)內(nèi)外研究的動(dòng)態(tài)水平及CRF的發(fā)生機(jī)制

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外針對(duì)CRF 提出了多種治療思路，其中包括西藥對(duì)癥治療、非藥物干預(yù)措施、中藥治療、中成藥治療及中醫(yī)外治法。除此之外，還可聯(lián)合護(hù)理進(jìn)行全面的陪護(hù)干預(yù)，以期獲得更佳的治療效果。

CRF 的發(fā)生機(jī)制目前仍在研究當(dāng)中，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍比較認(rèn)可的假設(shè)有以下幾種：炎性反應(yīng)、遺傳因素、三磷酸腺苷（ATP）代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變及腫瘤本身、抗腫瘤治療的影響等。

2 CRF的西醫(yī)治療

目前，西醫(yī)治療CRF 主要是針對(duì)患者現(xiàn)有的情況施以對(duì)癥處理，如改善貧血、緩解抑郁狀態(tài)、興奮神經(jīng)系統(tǒng)、激素治療等。

2.1 改善貧血放化療藥物可抑制骨髓造血功能，從而導(dǎo)致貧血，進(jìn)而導(dǎo)致疲乏［6］。臨床使用重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）可改善患者貧血狀態(tài)，減輕疲乏感［7］。

2.2 緩解抑郁狀態(tài)隨著CRF的發(fā)展，患者出現(xiàn)抑郁的可能性也隨之加大，此時(shí)服用抗抑郁藥物可以緩解其抑郁癥狀，但無(wú)法明顯改善疲乏感［8］。

2.3 激素治療使用地塞米松等藥物可減輕患者的CRF程度［9］，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素療法存在較大的不良作用，如骨質(zhì)疏松、加重感染、影響代謝以及停藥反應(yīng)等。

2.4 興奮神經(jīng)系統(tǒng)如哌醋甲酯、莫達(dá)非尼等，NCCN推薦使用該類藥物，特別是針對(duì)CRF患者出現(xiàn)的抑郁、失眠等狀況［10］。但是在有關(guān)該類藥物的臨床試驗(yàn)中，雖有研究表明［11］哌醋甲酯相比安慰劑能更有效地緩解CRF，但也有臨床試驗(yàn)［12］顯示使用二者治療CRF無(wú)明顯差異。

3 CRF的中醫(yī)治療

CRF 是伴隨腫瘤或腫瘤治療產(chǎn)生的疲憊感，在中醫(yī)上并無(wú)對(duì)應(yīng)的病名。但可根據(jù)罹患該癥的患者自覺(jué)持續(xù)的、痛苦的虛弱感并伴情緒低落、睡眠受困及休息后依舊倦怠等一系列臨床癥狀，將CRF 歸類為中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。虛勞又名“虛損”，是多種慢性疾病發(fā)展出現(xiàn)的虛損證候的總稱，臟腑氣血陰陽(yáng)虛衰為其主要表現(xiàn)。CRF 符合虛勞的證候特點(diǎn)，故以虛勞論治。本著虛則補(bǔ)之的原則，不論是中醫(yī)湯劑、膏方、中成藥還是外治法，均可以在一定程度上減輕患者CRF 程度；抑或是使用中醫(yī)藥作為輔助治療，可起到減毒增效的作用，提高患者的生存質(zhì)量。

3.1 中藥治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言“虛勞里急，諸不足”，張仲景主張以黃芪建中湯治療，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益脾胃治療虛勞的重要意義。洪緝庵所撰有關(guān)虛勞治療的專著《虛損啟微》則認(rèn)為，虛勞的發(fā)生以腎虛為本，臨床上應(yīng)該分清陰陽(yáng)再辨證施治：陰虛者當(dāng)依照臟腑病位及虛火之微甚選方用藥，代表方為左歸丸、加減一陰煎、二陰煎等；陽(yáng)虛者當(dāng)根據(jù)臟腑氣血選方，代表方為右歸丸、五福飲、五物煎等。

王俊蘭［13］觀察護(hù)理干預(yù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯對(duì)CRF 患者的效果，結(jié)果示補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合護(hù)理能更加明顯地改善患者的疲乏情況及睡眠質(zhì)量。韓甜甜［14］觀察臨床使用薯蕷丸加減方治療氣血兩虛型肺癌化療后CRF 患者，結(jié)果示在化療期間使用薯蕷丸，能夠有效改善患者CRF的程度及中醫(yī)證候評(píng)分情況。黃小玲［15］通過(guò)對(duì)70 例中晚期大腸癌CRF 患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)龜鹿二仙膠湯可改善陰陽(yáng)兩虛型中晚期大腸癌CRF 患者的疲乏癥狀、中醫(yī)證候及體力狀況，并且能夠改善CRF 患者的免疫功能，且安全性良好。

3.2 中醫(yī)外治法《理瀹駢文》言：“外治之理。即內(nèi)治之理。外治之藥。亦即內(nèi)治之藥。所異者法耳”。部分CRF患者對(duì)內(nèi)服藥物接受能力較差，不能口服藥物；中醫(yī)外治法能夠有效緩解患者的疲乏癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

督灸治療具有面積廣、時(shí)間長(zhǎng)、火力足、溫通力強(qiáng)的特點(diǎn)。督脈為陽(yáng)脈之海，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)氣，灸之有溫通經(jīng)絡(luò)、扶正固陽(yáng)、補(bǔ)益氣血的作用，與一般的灸法相比，其艾炷相對(duì)更大、治療面積更廣，在治療時(shí)不僅起效快，且溫通力強(qiáng)。馬樂(lè)［16］臨床觀察64 例CRF 患者，對(duì)照組34 例，治療組30 例，結(jié)果表明使用針刺結(jié)合督灸治療大腸癌患者CRF 的總有效率更高，為76.67%，并可降低中醫(yī)證候積分，提高患者的體力與生存質(zhì)量。

遠(yuǎn)紅外線灸是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的新興產(chǎn)物之一，在臨床應(yīng)用較廣，“生溫熟熱，純陽(yáng)也”，在治療中以溫?zé)岽碳橹鳎荚谝詼卮偻?、調(diào)和氣血，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的；再以溫達(dá)補(bǔ)，達(dá)到扶陽(yáng)補(bǔ)氣的效果。陳明光［17］臨床給予CRF 患者遠(yuǎn)紅外線灸，結(jié)果示治療組患者的Piper疲乏量表（PFS）評(píng)分得到了更好的改善。

3.3 非藥物干預(yù)相較于西醫(yī)藥物治療，非藥物干預(yù)更具安全性且已有廣泛的證據(jù)支持其有效性。

身體上的疲乏同時(shí)也會(huì)帶來(lái)心理上的壓抑，據(jù)臨床研究［18］，約40%的CRF患者處于焦慮之中，此時(shí)心理干預(yù)便顯得尤為重要。認(rèn)知行為療法減輕CRF的機(jī)制是通過(guò)糾正患者關(guān)于相關(guān)癥狀的不當(dāng)想法，提高應(yīng)對(duì)癥狀的自我效能來(lái)達(dá)到效果［19］。如漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、心理教育療法、正念放松訓(xùn)練等均可在治療CRF上起到一定作用［20-23］。

在治療的過(guò)程中，也可以借助我國(guó)傳統(tǒng)非藥物干預(yù)方法的幫助，運(yùn)動(dòng)類如八段錦、太極拳，情志類如五行樂(lè)律療法、冥想等，都在治療CRF中起到了一定的作用［24，25］。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持因ATP 紊亂等導(dǎo)致腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入降低，脂肪分解加快，加速自身能量消耗。此時(shí)應(yīng)給予積極的營(yíng)養(yǎng)治療，改患者善營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。在諸多手段中，中醫(yī)藥膳尤為突出，正所謂“安身之本，必資于食”，采用藥膳如八珍雞湯，有促進(jìn)患者食欲，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增加免疫力，抗疲乏的作用［26］。

4 展望

通過(guò)不斷的研究探索，CRF 的治療由對(duì)癥給藥，逐漸向多邊聯(lián)合治療發(fā)展。該聯(lián)合不僅僅是治療方法的聯(lián)合，還應(yīng)該是參與人員的聯(lián)合。

由于藥物治療的局限性與不良作用，醫(yī)療手段與非藥物干預(yù)可互相補(bǔ)充，進(jìn)而或可總結(jié)出一套普遍適用的聯(lián)合治療方案。奧倫（Oream）自理理論認(rèn)為患者具有一定的自我生理與心理調(diào)整能力，但疾病的發(fā)生減弱了這種能力，如在此時(shí)干預(yù)，有機(jī)會(huì)讓患者重新建立原有的自我調(diào)節(jié)機(jī)制［27］。如通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化的全程管理方式［28］，特別是結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理或者優(yōu)質(zhì)無(wú)縫護(hù)理，能夠及時(shí)反映患者疲乏程度，改善患者心理狀態(tài)，減輕癌因性疲乏癥狀，提高患者的生存質(zhì)量［29，30］。