三維超聲對剖宮產(chǎn)切口部妊娠術(shù)中出血的預(yù)測價(jià)值

張迎盈，許方泳，丁亦岑，張濟(jì)周，滕慧

三維超聲對剖宮產(chǎn)切口部妊娠術(shù)中出血的預(yù)測價(jià)值

張迎盈1，許方泳1，丁亦岑1，張濟(jì)周1，滕慧2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院超聲科，浙江溫州 325000；2.溫州市人民醫(yī)院超聲科，浙江溫州 325000

探討三維超聲對剖宮產(chǎn)切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）術(shù)中出血的預(yù)測價(jià)值?；仡櫺苑治?019年1月至2021年9月于溫州市人民醫(yī)院治療的75例CSP患者的臨床資料；根據(jù)術(shù)中出血量將其分為出血組（出血量≥50ml，40例）和對照組（出血量<50ml，35例）。采用Logistic回歸分析CSP術(shù)中出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評價(jià)危險(xiǎn)因素及模型的預(yù)測效能。出血組患者的殘余肌層厚度顯著薄于對照組（<0.05），血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）均顯著高于對照組（<0.05），兩組患者的孕囊最大徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示VI、FI、殘余肌層厚度及預(yù)測模型的曲線下面積分別為0.766、0.774、0.734、0.844；當(dāng)截?cái)嘀禐?.477時(shí)，預(yù)測模型的敏感度為82.5%，特異性為80.0%。VI、FI、殘余肌層厚度均為CSP患者術(shù)中出血的獨(dú)立影響因素，均可為預(yù)測術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)提供參考，聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能更佳。

三維超聲；剖宮產(chǎn)切口部妊娠；血流參數(shù)；術(shù)中出血

剖宮產(chǎn)切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后受精卵著床在子宮下段切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。隨著國家三胎政策的推出、女性對生育需求的增加和輔助生殖技術(shù)的崛起，剖宮產(chǎn)率激增。CSP也成為婦產(chǎn)科學(xué)近年來的研究熱點(diǎn)與重點(diǎn)。清宮術(shù)中大出血是CSP的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。二維經(jīng)陰道超聲檢查或結(jié)合三維彩色多普勒超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但關(guān)于CSP的超聲研究大多探討其診斷及治療方式，僅有少量關(guān)于CSP清宮術(shù)中出血的單因素分析；聯(lián)合超聲多項(xiàng)指標(biāo)提前評估CSP術(shù)中出血方面的研究更為薄弱，且結(jié)論仍未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在對三維超聲預(yù)測CSP術(shù)中出血的指標(biāo)進(jìn)行分析，嘗試建立新的CSP術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評估模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年9月于溫州市人民醫(yī)院治療的CSP患者75例。根據(jù)患者手術(shù)出血量多少將其分為出血組（出血量≥50ml，40例）和對照組（出血量<50ml，35例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～45歲；②曾接受過至少1次剖宮產(chǎn)手術(shù)；③孕周5～10周；④超聲檢查顯示為CSP孕囊型；⑤需要終止妊娠者；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受過相關(guān)臨床治療的患者；②孕囊破裂者；③凝血功能異常者；④子宮發(fā)育異常者；⑤患有可能影響手術(shù)出血的其他疾病。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：倫審（2018）第（118）號(hào)]，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用E10（GE Healthcare，美國）超聲診斷儀，設(shè)有陰道三維探頭，頻率5.0～8.0MHz，配備用于分析的VOCAL軟件。

1.2.2 檢查方法 行常規(guī)婦科三維超聲檢查，多切面掃查病灶。觀察孕囊形態(tài)及其與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。測定孕囊最大徑、瘢痕處殘余肌層厚度。通過三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）測得血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)和停經(jīng)時(shí)長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的超聲指標(biāo)比較

出血組患者的殘余肌層厚度顯著薄于對照組（<0.05），VI、FI均顯著高于對照組（<0.05）；兩組患者的孕囊最大徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表2。

表2 兩組患者的超聲指標(biāo)比較（）

2.3 Logistic模型的建立和ROC曲線分析

Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)I、殘余肌層厚度、VI均為CSP患者術(shù)中出血的獨(dú)立影響因素（<0.05）。將FI、殘余肌層厚度、VI納入Logistic模型，構(gòu)建的方程表達(dá)式為Logit（）=–2.868+0.122×（VI）+0.105×（FI）–1.052×（殘余肌層厚度），見表3。

ROC曲線分析Logistic模型的預(yù)測效能，其曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.844。如果將0.477作為截?cái)嘀?，該模型的敏感度?2.5%，特異性為80.0%，見表4。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

表4 殘余肌層厚度、VI、FI及Logistic模型的預(yù)測效能

3 討論

CSP的發(fā)生源于剖宮產(chǎn)術(shù)對內(nèi)膜層和肌層的損傷，從而導(dǎo)致蛻膜的減少或完全消失，使妊娠絨毛更容易在瘢痕肌層內(nèi)生長，甚至侵入血管，以得到豐富的滋養(yǎng)血流[3-4]。研究表明，局部血管的異常增生和新生血管的存在可致CSP術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至危及患者的生命安全[5]。因此，研究預(yù)測CSP術(shù)中發(fā)生大出血的指標(biāo)顯得尤為重要。研究表明，孕齡、孕囊大小及植入部位的滋養(yǎng)血流豐富程度都會(huì)影響CSP術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用3D-PDU血流參數(shù)重建和評估患者瘢痕處的血供狀態(tài)，其中VI是指該區(qū)域血管化程度，F(xiàn)I是指該區(qū)域血流豐富程度[6]。通過分析3D-PDU血流參數(shù)評估CSP滋養(yǎng)血流的灌注狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合剖宮產(chǎn)切口殘余肌層厚度，可為臨床診治提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)出血組患者的VI和FI更高，瘢痕處殘余肌層厚度更薄，結(jié)果與既往研究類似[7-9]。支持以下證據(jù)，即在瘢痕妊娠早期使用三維超聲評估CSP術(shù)中出血是一種準(zhǔn)確且可重復(fù)的技術(shù)。

為預(yù)測CSP術(shù)中出血量，通過Logistic回歸分析篩選出VI、FI、殘余肌層厚度與CSP術(shù)中出血量高度相關(guān)。建立Logistic預(yù)測模型，計(jì)算術(shù)中出血量≥50ml的可能性。經(jīng)ROC曲線分析顯示：Logistic預(yù)測模型、VI、FI及殘余肌層厚度的AUC均在0.7～0.9之間，具有較好的預(yù)測效能，但Logistic預(yù)測模型的AUC、敏感度、特異性均高于其他3個(gè)單獨(dú)指標(biāo)。表明Logistic預(yù)測模型對CSP術(shù)中出血量具有較好的預(yù)測效能，能更客觀地預(yù)測出術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，在臨床早期提供評估信息，指導(dǎo)臨床更合理地選擇治療方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

兩組患者的孕囊最大徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示孕囊大小與CSP術(shù)中出血量不相關(guān)，此結(jié)果與部分文獻(xiàn)不一致[10-11]。考慮對照組中有幾例人絨毛膜促性腺激素偏低患者，其胚胎絨毛活性偏低，術(shù)中出血量<50ml，但即便各項(xiàng)激素水平欠佳，孕囊也可隨孕齡而增大[12]，從而影響研究結(jié)果。需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。

綜上，Logistic預(yù)測模型能較客觀地為CSP患者預(yù)測術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，為臨床早期提供評估信息，指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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The value of three-dimensional ultrasound for intraoperative bleeding prediction in cesarean scar pregnancy

ZHANG Yingying, XU Fangyong, DING Yicen, ZHANG Jizhou, TENG Hui

1.Department of Ultrasound, Wenzhou TCM Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University, Wenzhou 325000, Zhejiang, China; 2.Department of Ultrasound, Wenzhou People’s Hospital, Wenzhou 325000, Zhejiang, China

To investigate the value of three-dimensional ultrasound in predicting intraoperative bleeding during cesarean scar pregnancy (CSP).The clinical data of 75 patients with CSP treated in Wenzhou People’s Hospital from January 2019 to September 2021 were retrospectively analyzed. According to the amount of intraoperative blood loss, the patients were divided into bleeding group (40 cases, ≥50ml) and control group (35 cases, < 50ml). The risk factors associated with intraoperative bleeding in CSP were analyzed by Logistic regression and a prediction model was established. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the risk factors and the predictive effect of the model.Residual muscle thickness in bleeding group was significantly thinner than that in control group (<0.05), and vascularization index (VI) and blood flow index (FI) were significantly higher than those in control group (<0.05). There was no significant difference in maximum diameter of gestation sac between the two groups (>0.05). ROC curve results showed that area under the curve of VI, FI, residual muscle thickness and the prediction model were 0.766, 0.774, 0.734 and 0.844, respectively. When the cut-off value was 0.477, the sensitivity and specificity of the prediction model were 82.5% and 80.0%, respectively.VI, FI and residual muscle thickness are independent influencing factors of intraoperative bleeding in CSP patients, all of which can provide reference for predicting the risk of intraoperative bleeding, and the combined application has better diagnostic efficacy.

Three-dimensional ultrasound; Cesarean scar pregnancy; Blood flow parameter; Intraoperative bleeding

R445.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.001

浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（LY20H290001）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科研專項(xiàng)（2022FSYYZQ25）；溫州市科技局基礎(chǔ)性科研項(xiàng)目（Y20180754）

滕慧，電子信箱：715567400@qq.com

（2023–05–17）

（2023–10–16）