張靖嵐,劉鈺,萬鼎銘,王萌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科,鄭州 450052

木村病(Kimura's disease,KD)又名嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫,是一種不明原因的慢性炎癥性疾病,多表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的無痛性淺表淋巴結(jié)腫大和(或)軟組織包塊,臨床非常罕見,目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本文對(duì)2016年10月至2021年10月我科收治的14例木村病患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí),報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

收集2016年10月至2021年9月我科收治的經(jīng)病理檢查確診為木村病的14例患者的病例資料。本組患者男性11例、女性3例;起病時(shí)年齡16～62歲,＜20歲2例,20～40歲8例,＞40歲4例;病程1～20 a,＞5 a者有5例,＞10 a者有4例。

從病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等幾個(gè)方面對(duì)以上患者的臨床特征進(jìn)行歸納總結(jié),并對(duì)以上患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

14例患者初發(fā)癥狀均為局部包塊,直徑2.0～4.0 cm,質(zhì)韌,均無疼痛、壓痛、壓迫癥狀等不適。其中以頭頸部腫塊最多見,有13例,占所有病例的92.9%。14例患者中4例同時(shí)伴有腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大。病灶可單發(fā)(7例,50.0%),亦可多發(fā)(7例,50.0%)。病變部位主要涉及頸部(6 例,42.9%)、右側(cè)下頜部(4 例,28.6%)、耳后(3 例,21.4%)、腮腺 (2例,14.3%)、腋窩(3例,21.4%),腹股溝(2例,14.3%)。

10例患者起病時(shí)伴有皮膚瘙癢,其中1例患者出現(xiàn)背部散在紅色皮疹、伴瘙癢、無脫屑。

2.2 輔助檢查

14例患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例均顯著增高(17.6%～48.9%),均行血清IgE檢測,IgE水平均高于正常(815.1～2337.0 IU/mL)。其中6例患者行骨穿檢查,骨髓檢查提示均示:骨髓增生活躍,粒系增生活躍,嗜酸性粒細(xì)胞比值偏高,余未見異常。14例患者檢查腎功能均正常,其中2例出現(xiàn)腎病綜合征,大量蛋白尿,尿蛋白定量3.0～5.2 g/24 h。

14例患者進(jìn)行超聲檢查提示頭頸部腫塊或腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大,均行腫物切除活檢,病理結(jié)果顯示:淋巴濾泡增生活躍,見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,可伴有血管增生和纖維化。進(jìn)一步行免疫組化檢查支持木村病診斷。14例患者中2例患者出現(xiàn)胃腸道受累,行胃腸鏡檢查,鏡下提示慢性胃炎,慢性結(jié)腸炎。胃鏡下取組織活檢示:黏膜固有層可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。2例腎臟受累,表現(xiàn)為腎病綜合征,進(jìn)一步行腎穿刺活檢,1例病理提示為微小病變腎小球病,另1例提示為微小病變腎小球病伴輕度系膜增生性IgA腎病,見圖1。

圖1 KD患者的組織病理

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

表1 14例KD患者的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸

確診后5例患者行手術(shù)治療,術(shù)后給予激素維持。其余9名患者未行手術(shù),單純給予激素治療。給予激素治療后療效明顯,腫塊明顯縮小,嗜酸性粒細(xì)胞及IgE水平顯著下降。但11例(78.6%)患者在激素減量或停用后復(fù)發(fā),其中3例加用放療后未再復(fù)發(fā)。其余8例患者加用不同種類免疫抑制劑或奧馬珠單抗(IgE單抗)等維持治療。病例1曾加用奧馬珠單抗治療療效不理想,后放棄治療,目前仍雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,伴有嚴(yán)重皮膚瘙癢,患者處于焦慮狀態(tài)。其余患者加用MTX、CsA、依那西普、嗎替麥考酚酸酯等免疫抑制劑維持治療至今。目前所有14例患者仍存活,病程最長者達(dá)20 a。

3 討論

KD好發(fā)于亞洲青中年男性,病程較長且進(jìn)展緩慢。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與寄生蟲、病毒、真菌感染,昆蟲叮咬等引起的過敏反應(yīng)有關(guān),未知抗原刺激肥大細(xì)胞釋放IgE,誘發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)可能是其發(fā)病機(jī)制[1-2]。

KD為局部慢性炎癥性病變,以進(jìn)行性、無痛性增大的皮下腫塊為主要表現(xiàn),多見于頭頸部腺體、淋巴結(jié)及軟組織,腋窩、腹股溝、四肢、軀干及內(nèi)臟等部位也可累及[2-3]。本研究中14例患者均表現(xiàn)為無痛性腫塊,其中13例患者出現(xiàn)頭頸部腫塊,與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。腫塊表面皮膚多正常,可伴有瘙癢、皮疹等不適,本組10例患者伴有明顯皮膚瘙癢,皮膚瘙癢考慮與淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多后釋放的細(xì)胞因子及神經(jīng)遞質(zhì)浸潤感覺神經(jīng)纖維有關(guān)[4]。

該病可累及多臟器,其中腎臟受累也較常見,12%～16%的KD患者可出現(xiàn)蛋白尿,其中60%～80%表現(xiàn)為腎病綜合征[5-6]。本研究中14例患者中2例患者胃腸道受累,2例患者腎臟受累,均表現(xiàn)為腎病綜合征,大量蛋白尿,但未出現(xiàn)腎功能衰竭,腎臟穿刺活檢提示微小病變腎小球病,經(jīng)激素及免疫抑制劑等治療后,蛋白尿減輕。

外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清IgE 升高是KD的主要實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)[2,6-7]。本組14例患者IgE水平及嗜酸性粒細(xì)胞比例均顯著增高。影像學(xué)在KD診斷上作用有限,病變組織的病理檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的病理特點(diǎn)是顯著的淋巴濾泡增生,周圍大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,易形成嗜酸性微膿腫,可伴有血管增生和纖維化,免疫組化可見濾泡內(nèi)以B淋巴細(xì)胞浸潤為主,濾泡間以T淋巴細(xì)胞浸潤為主,IgE在生發(fā)中心沉積[2,8-9]。部分患者在病理活檢前常被誤診為淋巴瘤、血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、Castelman病等。當(dāng)患者出現(xiàn)無痛性腫塊,尤其頭頸部腫塊,并伴有IgE和嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高時(shí),應(yīng)考慮KD,需及時(shí)對(duì)病變組織進(jìn)行活檢有助于明確診斷。

本組14例患者病程最長達(dá)20 a,病程＞10 a者有4例。病例1拒絕維持治療,隨訪患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,嚴(yán)重皮膚瘙癢,未發(fā)現(xiàn)明顯臟器受累。其余患者目前均病情穩(wěn)定。提示KD屬于良性病變,預(yù)后較好,可長期生存。但KD容易復(fù)發(fā),目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,臨床上采用的治療方式包括手術(shù)切除、糖皮質(zhì)激素、局部放射、細(xì)胞毒性藥物及聯(lián)合治療等[2,6-7]。由于手術(shù)切除兼具診斷及治療作用,對(duì)于孤立的、局限的病灶建議作為首選,糖皮質(zhì)激素也是KD 常用的治療手段,療效顯著,但單用激素治療停藥后易復(fù)發(fā),目前推薦長期、小劑量維持治療,有助于防治伴發(fā)的腎臟疾病[2,6-7]。文獻(xiàn)報(bào)道[10]顯示,放療在KD治療中具有非常高的價(jià)值,推薦劑量為26～30Gy,療程為2～3周,本組3例患者在復(fù)發(fā)后行局部放療,隨訪3～4 a未見復(fù)發(fā),且未發(fā)現(xiàn)明顯的放療相關(guān)的毒副作用。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道[11],采用IgE抗體-奧馬珠單抗(omalizumab)治療KD有效,但病例1應(yīng)用該藥后療效不明顯。此外有研究[6,12-13]顯示,環(huán)孢素A、沙利度胺、MTX、MMF等藥物對(duì)木村病均有一定療效,對(duì)于激素停藥后復(fù)發(fā)或激素依賴患者可考慮聯(lián)合CsA等免疫抑制劑治療,但目前對(duì)于維持治療的劑量及療程仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述,KD在臨床上較為少見,對(duì)于出現(xiàn)無痛性皮下包塊、高嗜酸性粒細(xì)胞、IgE顯著增高的患者,應(yīng)高度懷疑本病,盡早完善病理檢查以明確診斷。KD的治療效果因人而異,激素治療效果顯著但減量或停藥后易復(fù)發(fā),聯(lián)合放療或免疫抑制劑可減少復(fù)發(fā)。