王洪武 張曉梅 張立蘋 郝迎旭 龐博 劉寧 趙進喜 賈海忠 穆巖

肺結節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶,可單發(fā)或多發(fā),影像學表現(xiàn)為實性或磨玻璃密度增高的陰影。隨著低劑量電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)篩查使用率的日益增高,近年來肺結節(jié)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,但肺結節(jié)作為影像學診斷,缺乏特異性,可見于炎癥、肺癌前病變、早期肺癌等多種疾病中。目前對于肺結節(jié)的治療方法多局限于隨訪肺結節(jié)形態(tài)、大小的變化,若持續(xù)增長并伴有危險因素的病例則建議外科手術治療。肺結節(jié)患者大多缺少臨床癥狀,中醫(yī)藥治療常出現(xiàn)“無證可辨”的情況。如何評價療效,也是中醫(yī)藥治療肺結節(jié)面臨的一個重要問題。為深入認識肺結節(jié)及其中西醫(yī)干預措施,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、教育部中西醫(yī)結合臨床課程虛擬教研室邀請相關領域專家展開了熱烈討論,現(xiàn)報告如下。

1 肺結節(jié)診斷應重視影像學表現(xiàn)

張立蘋主任醫(yī)師:

肺結節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm圓形或類圓形高密度影,目前CT是檢查肺結節(jié)主要的影像檢查技術。肺結節(jié)按密度分類,可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié),后者又包含純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)。

以下幾個方面可作為評估實性結節(jié)性質的參考依據(jù),包括:結節(jié)的整體形態(tài)、結節(jié)的邊緣特征、結節(jié)的交界面特征、結節(jié)的內(nèi)部結構與鄰近結構、結節(jié)的血供等方面。

2018年版《肺結節(jié)診治中國專家共識》對肺結節(jié)的定義和分類,對肺結節(jié)的管理都給出了指導性的建議。例如,利用CT影像對肺結節(jié)可從以下幾個方面進行評估:(1)肺結節(jié)體積的增大,其惡性概率隨之增加;(2)結節(jié)的形態(tài),大多數(shù)惡性結節(jié)形態(tài)不規(guī)則,特別是惡性亞實性結節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)比例更高;(3)結節(jié)的邊緣和周圍情況,隨著腫瘤的浸潤性增加,惡性結節(jié)多會呈現(xiàn)分葉狀,毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征,而良性結節(jié)多數(shù)無分葉,邊緣可有尖角或纖維索條等;(4)空泡征,CT上表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部的含氣透亮區(qū),肺泡癌、腺癌出現(xiàn)的幾率高;(6)對于部分較小的肺結節(jié)或者定性征象不充分的肺結節(jié),追隨復查顯得尤為重要。如孤立的實性結節(jié)應特別關注其大小,一般以8 mm為界,8 mm以上的病灶,從影像學角度一般評估為中高風險。單個不明原因的直徑大于8 mm的結節(jié),一般建議3～6個月和9～12個月這兩個時間段復查。小于8 mm的結節(jié)危險因素的評估相較于大結節(jié)相對寬松一些。對于磨玻璃樣結節(jié),直徑的界定在5 mm上下。對于單個小于8 mm的混合型磨玻璃結節(jié),也是建議在3個月、6個月、12個月等時間節(jié)點進行隨訪。對于大于8 mm的混合型磨玻璃結節(jié),一般要求3個月左右復查CT。

由于人們健康意識的提高,體檢和常規(guī)CT檢查篩查出的肺結節(jié)的人群不斷增大,對肺結節(jié)的科學管理提出了更高的要求,減少肺結節(jié)病人的焦慮,避免過度檢查和治療,最大限度提高治療后患者的生活質量是肺結節(jié)科學管理的重要內(nèi)容。

王洪武教授:

AI在影像學診斷中的應用日益普遍?，F(xiàn)在很多肺結節(jié)病人都是多發(fā)結節(jié),醫(yī)生用肉眼把每個結節(jié)都鑒別出來很難,而運用AI就可以輕易的檢測出全部結節(jié),并且可以特異性很高地鑒別其結節(jié)的良惡性,在提高檢出率的同時又大大縮短了醫(yī)生的讀片時間。

劉寧主任醫(yī)師:

肺結節(jié)早期多無明顯癥狀,可能伴有咳嗽、發(fā)熱等癥狀。在新冠病毒感染流行階段,根據(jù)《新型冠狀病毒感染后肺結節(jié)治療專家共識(2023版)》提出:(1)高危結節(jié);直徑>8 mm的實性和部分實性結節(jié),建議臨床醫(yī)師綜合考慮結節(jié)大小、影像學特征及高危因素,判斷其惡性概率。若惡性概率較低,既往隨訪過程中結節(jié)未增大或實性成分無增加,則可3～6個月復查CT。若惡性可能較高,則建議行PET-CT或活檢評估。(2)低危結節(jié):直徑小于8 mm的實性和部分實性結節(jié),以及任何大小的磨玻璃結節(jié),推薦每6個月或1年行一次低劑量CT復查。

2 高風險肺結節(jié)當重視外科治療

劉寧主任醫(yī)師:

肺部多發(fā)磨玻璃結節(jié)的治療目前多以外科手術切除為主,術前進行PET-CT和(或)頭顱MRI、腹部CT及全身骨顯像以檢查遠處轉移,胸部CT、支氣管鏡或縱隔鏡檢查以評估縱隔淋巴結情況。對于有縱隔淋巴結轉移、肺功能較差無法耐受手術以及有出血傾向或嚴重基礎疾病的患者,則不推薦手術切除。手術治療以肺葉切除術(針對主要病灶)聯(lián)合肺段切除術(針對次要病灶)為主。治療原則為主病灶優(yōu)先,兼顧次要病灶。如果多個肺結節(jié)處于同一肺葉內(nèi),可行多處肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除。多個肺結節(jié)位于雙側肺內(nèi),可同期或分期行電視胸腔鏡外科手術,且總切除范圍不宜超過10個肺段。肺手術可以去除局部腫瘤及改善局部腫瘤微環(huán)境,但全身腫瘤微環(huán)境和代謝沒有得到改善。手術并不能徹底解決問題,患者面臨術后殘留結節(jié)進展、惡變或者導致第二原發(fā)肺癌的風險,所以中西醫(yī)結合治療肺結節(jié)很有必要。

王洪武教授:

通過真實世界研究發(fā)現(xiàn),高危結節(jié)可以通過一些精準的診斷來評估是否需要行外科治療。肺結節(jié)位置靠邊的可手術切除;靠中央的可消融。消融既可以經(jīng)皮穿刺,也可以用支氣管鏡。根據(jù)肺結節(jié)大小的不同,選擇的術式也不一樣。目前所用的術式有激光、微波、氬氦刀、光動力、SBRT。肺結節(jié)病灶如果要切就要切10倍以上的體積,對病人損傷較大。目前根據(jù)肺癌多學科專家共識,如果病灶能完全消融,則不需放化療干預。同時中藥治療應圍繞著手術的前中后:術前通過中藥調理來改善病人的癥狀,做好手術準備;術后采用中藥防治術后并發(fā)癥;術后康復、預防復發(fā),中藥也能很好的參與。

3 肺結節(jié)中醫(yī)治療具有特色優(yōu)勢

劉寧主任醫(yī)師:

從肺結節(jié)病位在肺臟,為有形之邪的臨床特點而言,與中醫(yī)“肺積”等病相似。肺結節(jié)病因病機是素體虛弱,肺臟先天不足;或是后天失養(yǎng),導致肺部抵御外邪的能力下降,正氣不足,肺氣虛損,進而導致痰瘀、寒凝、肺毒等邪氣侵犯。肺主通調水道,為水之上源,肺氣虛不能正常宣發(fā)肅降,水不能轉化為生理性的津液,則聚濕為痰。肺助心行血,肺氣虛則助行無力,血停則為瘀。脈絡失通,痰瘀互結后發(fā)為結節(jié)。所以肺結節(jié)病機屬于本虛標實,其中痰瘀互結后發(fā)為結節(jié),符合現(xiàn)代醫(yī)學長期炎癥反應而誘發(fā)癌變的認識。

肺結節(jié)中醫(yī)治療,應在明辨本虛標實的基礎上,處理好本虛與標實的關系。針對本虛治當補益,如補中益氣等方劑。針對標實,化痰散結可用山慈菇、夏枯草、牡蠣等;溫陽化氣可用麻黃、細辛、半夏、紫苑;活血通絡可用紅花、乳香、沒藥;久瘀入絡較重可加蜈蚣、全蝎、地龍、土鱉蟲。針灸治療肺結節(jié)可以取大椎、中脘、足三里、天樞、肺俞、脾俞、天突等等?？人匀×腥薄L門,痰多可取陰陵泉或者豐隆;口干取百會、氣海、復溜或者太溪;食少乏力取百會、氣海;寒者可行灸法,胃脘疼痛取梁丘;伴有惡心取內(nèi)關或者曲池。穴位貼敷可取肺腧、大椎、膻中、天突、中脘,達到補益肺脾,通行經(jīng)絡的作用。時邪凝聚可以刺絡放血,選穴如肺俞、肝俞、膽俞、脾俞等等。

張曉梅主任醫(yī)師:

我們用中醫(yī)藥治療了大量肺結節(jié)患者,做了一系列臨床研究觀察。2021年研究了260例肺結節(jié)患者相關發(fā)病因素調查,發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)的肺結節(jié)患者比例可分別高達61.72%及61.15%,睡眠障礙61.9%,肺結節(jié)很少呼吸道咳嗽咯痰等癥狀,主要依靠肺CT檢查發(fā)現(xiàn)。2022年針對340例肺結節(jié)患者的體質狀態(tài)的調查顯示70%以上患者存在體質偏頗,其中陽虛質、氣虛質、痰濕質、氣虛質、濕熱質最多;磨玻璃結節(jié)患者以陽虛質、氣虛質為多;而實性結節(jié)患者以痰濕、濕熱質為多。

肺結節(jié)缺少呼吸系統(tǒng)臨床癥狀,如咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、胸痛等。肺結節(jié)患者就診時主訴癥狀反映的是體質特點、年齡段特點、基礎疾病特點,這些癥狀與肺結節(jié)癥狀不相關。肺結節(jié)患者還普遍具有焦慮抑郁狀態(tài)。所以我們提出從狀態(tài)論治,在把握核心病機的基礎上調節(jié)患者身體狀態(tài)。姜良鐸教授認為不管是什么疾病,都有貫穿始終的核心的基本病機;同時為了提高療效,還要兼顧伴隨的癥狀所伴有的病機,同時還應考慮可能潛在的演變病機(如肺結節(jié)會化毒癌變)。肺結節(jié)的基本核心病機為氣滯、痰濕、瘀阻集結,所以治療上要始終抓住氣滯、濕阻、痰瘀這三方面。

理氣常用柴胡、枳殼、香附、玫瑰花、麻黃、桔梗、陳皮;化濕常用蒼竹、夏枯草、菖蒲、車前子、葶藶子;因為磨玻璃結節(jié)氣虛質、陽虛質的人偏多,化痰時還需添加膽南星、半夏、萊菔子、白前此類溫化之品;活血化瘀常用當歸、丹參、三七、血竭、地龍、僵蠶、全蝎、水蛭,活血化瘀、破瘀消癥。應當注意蟲類藥只選取一到兩種,不宜過多。某些結節(jié)出現(xiàn)惡性特點,則選用解毒抑癌之品,如龍葵、半枝蓮、白花蛇草、重樓、山慈菇、紅豆杉等。

趙進喜教授:

體質是無病情況下人群中不同個體表現(xiàn)氣血陰陽多少、五臟六腑盛衰的狀態(tài)。而證候是特定的體質的人在感受特定的致病因素后,所引發(fā)疾病的病理狀態(tài)。從狀態(tài)醫(yī)學來理解肺結節(jié)的病因病機有非常重要的意義。肺結節(jié)臨床治療應在辨體質基礎上辨病治療,謹守病機,辨方證、選效藥。對于太陽體質患者,尤其是外感后引發(fā)肺結節(jié)者,可用麻杏石甘湯、桂枝加厚樸杏子湯加味;陽明體質患者可用千金葦莖散、厚樸三物湯加味;少陽體質患者可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加味;太陰體質患者可用補中益氣湯、升陷湯加味;少陰體質患者可用生脈散、地黃丸加味。隨方加用化痰、化瘀、解毒之品,方如消瘰丸、半夏厚樸湯;藥如連翹、浙貝母、石見穿、藤梨根、薏苡仁、白花蛇舌草等。對于惡性肺結節(jié)患者的治療,一方面應重視益氣扶正,應用升陷湯、參芪以及貞芪、靈芝、紅景天等;另一方面還需重視隨方加用散結解毒之藥。

王洪武教授:

肺結節(jié)基本上可分為氣陰兩虛、痰熱郁結、肝郁氣滯、脾虛濕盛四個證型。肺結節(jié)病位在肺,與肝脾密切相關,病性虛實夾雜。所感染六淫邪氣以濕邪為主,寒邪次之。單純中醫(yī)藥手段完全治愈惡性肺結節(jié)很困難。但從穩(wěn)定病灶、改善癥狀、帶瘤生存上看,中醫(yī)藥有非常明顯的優(yōu)勢。對于原位癌和不典型增生,現(xiàn)在專家共識已經(jīng)認為其屬于癌前病變,可以用中藥治療,隨訪觀察。

龐博主任醫(yī)師:

對于治療肺結節(jié),我常用兩張?zhí)幏?其一是樸炳奎樸老最喜歡用的沙參、麥冬、桔梗、杏仁,然后配合扶正培本藥,以培土生金的思路來治療肺結節(jié)。沙參、麥冬針對肺喜潤惡燥的生理功能;桔梗、杏仁則和施今墨學派著名的調氣對藥方相似,桔梗、杏仁、薤白、枳殼、桃仁等,能舒暢胸中氣機,舒暢腸腑氣機。對于桃仁我過去理解不夠深刻,經(jīng)過這次新冠之后,我認識到很多肺系病癥實際上大多都伴有肺瘀血,運用桃仁這種活血化瘀藥,本身就有抗炎的作用。其二則是瓜蔞薤白半夏湯。此方是胸痹心痛的代表性處方。樸老最喜歡用于治療肺結節(jié)惡性程度比較高,或是肺部的腫瘤喪失了手術機會,或是腫瘤肺內(nèi)、胸膜轉移的患者。方中薤白可以溫補胃陽之氣,瓜蔞可以生津液,故可從扶正固本思路理解此方。

賈海忠教授:

肺結節(jié)主要病機包含三部分。第一部分是伏邪,是風寒暑濕燥火等外邪潛伏不去。 “邪氣之所湊,其氣必虛”,正是因為痰、瘀、氣滯等因素存在,邪氣才得以潛藏,這是第二部分。氣滯血瘀的存在,根本上還是全身正氣失調,所以正氣失調是第三部分。它又包括兩方面:一方面就是臟腑功能并不虛弱,但是不能協(xié)調;另一方面是單純某一臟腑的功能虛弱,導致肺部的虛弱。所以肺結節(jié)之本虛不能單純認為是肺虛,只補肺氣。同時以肺部伏邪為主要病因的肺結節(jié),多以單發(fā)為表現(xiàn)形式,且病程較短,可以追溯到患者肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)前肺部感染的病史。正氣失調為主要病因的肺結節(jié)則以多發(fā)型為主,病程相對較長。

4 肺結節(jié)治療需綜合評價療效

張曉梅主任醫(yī)師:

現(xiàn)有文獻對于肺結節(jié)治療療效的評價多用“癥狀改善”作為指標,但肺結節(jié)本身沒有呼吸道的癥狀,所以評價意義不大。還有研究用肺功能或檢驗指標(如腫瘤標記物)來評價療效,但是肺結節(jié)對肺功能與指標都很少有影響,也不能說明問題。我在2020年的187例回顧性的分析中得出結論,肺結節(jié)大小變化是最主要的療效評價指標。我將療效判定分為治愈、顯效、有效、穩(wěn)定、進展五個等級,治愈就是結節(jié)全部消失;顯效是結節(jié)最大截面面積消失率>50%以上;有效就是結節(jié)變小變淡,最大徑面積減小率達到15%～50%;穩(wěn)定是結節(jié)沒有變化,密度沒有變化,或是最大徑面積減小率<15%;進展則為肺結節(jié)增大,或者結節(jié)大小雖然穩(wěn)定,但是出現(xiàn)惡性的征象。結節(jié)治療的總有效率=有效率+顯效率+治愈率。

郝迎旭主任醫(yī)師:

我的治療觀念是以人為本,將患者的生活質量放在第一位。肺的良性結節(jié)、甚至肺原位癌或早早期肺癌,沒有任何臨床癥狀及臟器功能損傷,為了一個小結節(jié)就外科治療切除部分肺組織,術后還可能伴隨肺功能下降(漏氣)、激活細胞突變活性(復發(fā))、腫瘤血行轉移(動血)等并發(fā)癥,給患者帶來生活質量下降的負面影響,有些得不償失,尤其是老年患者。我認為運用中醫(yī)藥的治療方法,讓肺結節(jié)患者整體狀態(tài)得到改善,穩(wěn)定肺結節(jié)或延緩發(fā)展,保證患者生活質量,帶結節(jié)長期生存,也應該算治療肺結節(jié)有療效。

5 結語

肺結節(jié)是臨床常見的肺部疾病,肺部結節(jié)無明顯臨床癥狀,多由體檢發(fā)現(xiàn)。其病因復雜,有良、惡性之分,良性居多。對于高危人群胸部低劑量CT檢查非常必要,同時AI在肺結節(jié)影像診斷中的應用日益普遍。明確肺部結節(jié)的性質多依靠病理活檢。肺結節(jié)早期明確診斷,積極接受干預有重要價值。西醫(yī)治療肺結節(jié)以定期隨訪為主,高風險者可外科手術治療。中醫(yī)藥治療肺結節(jié)有一定優(yōu)勢,治療時當把握氣滯、痰濕、瘀阻的核心病機,并從肺結節(jié)大小、形態(tài)變化以及病人生活質量等多個方面進行綜合的療效評價。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人,國家第七批與北京市第六批名老中醫(yī)藥專家學術傳承指導老師,首都名中醫(yī),北京市高等學校教學名師。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會會長。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授,碩士生導師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

張立蘋主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院影像學教研室主任,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東城院區(qū)放射科主任。主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院教授,碩士研究生導師。從事醫(yī)學影像診斷工作30余年,對包括普放、CT及MRI的影像診斷積累了豐富的經(jīng)驗。兼任北京整合醫(yī)學學會醫(yī)學影像分會會長,北京醫(yī)師學會放射學分會委員,中國阿爾茨海默病防治協(xié)會影像委員會委員等職。

王洪武教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸病中心主任,教授,博士生導師,博士后工作站指導老師。國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)鏡專業(yè)技術考評委員會呼吸內(nèi)鏡專家委員會委員,亞洲冷凍治療學會主席,中華醫(yī)學會結核病學分會呼吸內(nèi)鏡介入治療專業(yè)委員會主任委員,中國抗癌協(xié)會腫瘤光動力治療專業(yè)委員會前任主任委員,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腫瘤外治法專業(yè)委員會副會長,北京整合醫(yī)學會中醫(yī)腫瘤分會副主任委員。獲部級醫(yī)療成果一等獎3項、二等獎9項 ,主編專著30部,參編專著30部。在國內(nèi)外發(fā)表論文300余篇。主持多項國家級及部級科研課題。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸二區(qū)主任,劉景源工作室疑難病診療中心主任。 主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負責人。 世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會溫病專業(yè)委員會副會長,中國中醫(yī)藥信息學會中醫(yī)藥人才信息分會副會長,中國中醫(yī)藥信息學會溫病分會副秘書長,第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。

張曉梅主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師,教授,博士生導師。師從國內(nèi)著名中醫(yī)學大家國醫(yī)名師姜良鐸教授,為其學術繼承人。發(fā)表學術論文、論著70多篇,完成主持“中醫(yī)藥治療肺間質纖維化”“從狀態(tài)治療肺結節(jié)”等多項研究課題,曾獲中華中醫(yī)藥學會、北京市、北京中醫(yī)藥大學等多項科技進步獎。

龐博主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部主任醫(yī)師,副教授,博士生導師。先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫(yī)名家,私淑冉雪峰先生、張錫純先生,為祝肇剛先生開門弟子、施今墨學術流派第四代傳人。主持科研課題13項,其中國家級課題2項,省部級課題7項,院級課題2項,校級課題2項,參與國家級課題3項,省部級課題9項,新藥臨床試驗1項,參與起草行業(yè)標準1項。

郝迎旭主任醫(yī)師簡介

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、教授,碩士生導師。首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第一批名老中醫(yī)張代釗教授學術繼承人。從事中西醫(yī)結合腫瘤內(nèi)科臨床近40年。曾負責及參加十多項國家級、部局級、院級科研課題。發(fā)表論文90余篇。主編和參編專業(yè)書籍20余部。