丁旭鋒 孫大林 金保方 陳蕾 唐志安

不射精是指男性有性欲能勃起,但在正常的性生活過程中無性高潮不能在陰道內正常射精[1]。不射精分為器質性因素與功能性因素,臨床上功能性不射精約占90%,功能性不射精的特點是有遺精或通過手淫可以射精[2]。據研究認為[3],功能性不射精主要與精神心理、性無知、性疲勞、性閾值異常等因素有關。中醫(yī)藥治療功能性不射精具有較好的療效,筆者整理總結驗案二則并分析如下。

1 病案摘要

1.1 虛證精閉案

患者,男,30歲,2019年1月2日因“同房不射精10個月”就診。患者與妻子婚前同居1年,性生活正常,但婚后10個月同房不能正常射精,勃起功能尚可,持續(xù)10分鐘左右因體力不支而終止性交,每周性生活1～2次,手淫可射精,每月手淫1～2次。平素易疲勞乏力,腰酸痛,食納可,經常便溏。查體:包皮不長,陰莖發(fā)育正常,兩側睪丸約17 mL,質地中等,舌淡紅,苔白,舌底靜脈迂曲,脈弱。輔助檢查:性激素五項和血生化未見異常。西醫(yī)診斷:功能性不射精;中醫(yī)診斷:精閉,證型:脾腎兩虛、氣滯血瘀。治法:補腎填精,活血通絡。方用養(yǎng)精膠囊化裁方補腎活血健脾湯加減,處方:熟地黃10 g、黃精20 g、黃芪30 g、沙苑子10 g、當歸10 g、煅牡蠣20 g、淫羊藿10 g、王不留行10 g、荔枝核10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、太子參10 g、枸杞子20 g、菟絲子20 g,共14劑,日1劑。同時囑咐停止手淫,以減少腎精損耗。

二診,夜間勃起較明顯,同房次數稍多,有射精前感覺,但仍未成功射精,2周手淫一次,乏力癥狀稍改善,偶有便溏,舌脈同前。治療:原方加補骨脂10 g、佛手片10 g、巴戟天10 g、桔梗10 g、石菖蒲5 g,增加補腎通竅之效,再服20天,要求患者務必停止手淫。

三診,近20天內同房2次,均可正常射精,性欲較前明顯好轉,乏力不明顯,便溏好轉,近期未有手淫,效不更方,再進15劑。20天后電話隨訪述射精功能正常,遂停藥。

按 患者存在脾腎兩虛的證候,腎精不充,脾虛生化乏源,氣機運化無力,加之氣血精道不暢,而致精關失養(yǎng),開闔失司,治以補腎健脾,活血通絡。病例中使用的經驗方補腎活血健脾湯是由養(yǎng)精膠囊化裁而得,其中熟地、枸杞子、菟絲子、黃精、黃芪、沙苑子、淫羊藿、太子參補脾益腎,當歸、皂角刺、川芎、荔枝核、王不留行等可以活血行氣以通精。臨床研究表明,補腎活血法治療功能性不射精安全有效[4]。本藥方在活血的基礎上補益脾腎可以有利于脾腎相生,共同促進人體的氣血化生,有助于人體的精血化生,生殖之精得以充沛,充沛的精血將會有利于精囊的射精功能正常發(fā)揮。

1.2 實證精閉案

患者,男,26歲,2019年7月1日因“婚后1年無正常射精”就診?；颊?年來性生活中均無法在陰道內射精,勃起10分鐘左右而中斷性生活,勃起硬度及性欲尚可,每周性生活1～2次。手淫能射精,每月手淫1～2次?？滔?稍怕冷,易疲勞乏力,偶口干,納可,二便正常,小腹刺痛,舌暗紅,有瘀斑,脈弦。查體:第二性征正常,包皮不長,陰莖發(fā)育正常,雙側睪丸約18 mL,質地中。輔助檢查:性激素、生殖系統(tǒng)彩超均未發(fā)現異常。西醫(yī)診斷:功能性不射精;中醫(yī)診斷:精閉,證型:敗濁瘀阻、腎氣虧虛。治法:祛瘀通精、行氣活血、補腎益精。治療方案:首先進行性行為指導,戒除手淫。予中藥:紅花10 g、白毛夏枯草10 g、皂角刺10 g、干地龍10g、川牛膝10 g、澤瀉10 g、車前子10 g、淫羊藿10 g、黃芪20 g、黃精20 g、枸杞子10 g、沙苑子10 g、路路通10 g、玉桔梗5 g,水煎服,日1劑,服用1月。

二診,患者訴勃起增強,但是性生活時仍不能射精,已停止手淫,刻下:仍有口干,少腹隱痛,時有怕冷,同房后明顯,苔脈同前。處方:原方加石菖蒲10 g、生麻黃10 g,水煎服,日1劑,再服1月。

三診,訴服藥約2周后可以正常射精,性生活每周2～3次,每次10～20分鐘,少腹隱痛癥狀消失,怕冷乏力緩解,訴近2天來有胃脹,噯氣。原方加雞內金10 g、煨木香10 g。再服用28天后未診。2月后,電話隨訪射精正常,治療效果滿意。

按 患者精竅瘀阻,存在氣滯血瘀及腎氣不充。本病例采用中藥方是紅白皂龍湯,是國家名中醫(yī)徐福松教授治療功能性不射精的常用方劑[5]。其中紅花、皂角刺、地龍活血通絡祛瘀;白毛夏枯草清熱利濕以促通利;澤瀉、車前子利濕通竅;麻黃有通陽開竅的作用,現代藥理學表明可促進精道平滑肌收縮而增加射精功能;川牛膝、路路通、石菖蒲活血行氣通竅;同時石菖蒲還可寧心安神、抗抑郁減少焦慮[6];桔梗提壺揭蓋,開上竅而通利下竅[7];淫羊藿、黃芪、黃精、枸杞子、沙苑子補益腎精,有助于精囊的分泌和充盈。本案使用活血通絡祛瘀開竅類的中藥可以促進精囊的瀉精功能。李京哲[8]的研究也表明,理氣化瘀可以通過多途徑地促進射精功能,治療功能性不射精。

2 討論

2.1 精囊屬奇恒之腑

《素問·五臟別論篇》有云:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞, 此六者, 地氣之所生也, 皆藏于陰而象于地, 故藏而不瀉, 名曰奇恒之腑?！碧迫荽ā吨形鲄R通醫(yī)經精義》指出:“女子之胞,名血海、名子宮,以其行經孕子也;男子之胞,名丹田、名氣海、名精室,以其為呼吸之根,藏精之所也?！薄堆C論》記載:“男子之胞,一名精室,乃藏精之處?！庇纱丝梢?精室即古稱男子胞,具有藏精和化精之效,而精囊作為生殖系統(tǒng)最重要的器官之一,應屬男性精室范疇[9]?！端貑枴の迮K別論篇》根據藏瀉的特點將“藏而不瀉”劃分為臟,“瀉而不藏”劃分為腑,對于“有藏有瀉”的認為是奇恒之腑。根據精囊的生理特點,既有分泌果糖等精液部分,又是精液的輸送管道之一,與奇恒之腑既藏又瀉,亦臟亦腑的特點相契合[10]。

2.2 精囊的藏瀉功能失常引起功能性不射精

正常射精是由中樞神經、交感和副交感神經、性腺、內分泌和生殖器官等多系統(tǒng)共同協(xié)調參與的復雜生理活動。如果任一環(huán)節(jié)發(fā)生病變, 均可導致不射精癥的發(fā)生,其中以功能性不射精居多。筆者通過臨床經驗發(fā)現精囊與不射精有關,并通過MR成像技術明確精囊的寬度和男性的射精功能有明顯的正相關性[11-12]。經過動物實驗證實,大鼠在精囊摘除后其性功能和射精功能明顯下降,因此提出精囊飽滿度是射精功能的局部調控,當精囊的分泌功能正常, 精囊液達到一定量后, 精囊內的壓力增高, 刺激精囊壁上的神經, 使精囊壁收縮, 從而激發(fā)性欲, 引起射精[13]。若精囊的分泌功能減弱或完全喪失, 則精囊內精液量較少或無, 壓力較小, 精囊的收縮力較小甚至不收縮, 故射精功能較弱甚至喪失。因此,筆者認為精囊藏瀉功能,通過影響分泌和排泄,進而調控精竅的啟閉。如果精囊“藏不足、瀉無力”則易出現功能性不射精。其中,精囊的“藏”與腎的封藏功能密切相關,而精囊“瀉”則氣血運行息息相關,精囊“藏不足”“瀉無力”相互影響,共同導致了射精障礙發(fā)生。

2.3 調節(jié)精囊功能藏瀉功能治療功能性不射精

根據《內經》的“臟”“腑”“奇恒之腑”的作用理論,對于奇恒之腑的病患可以采用“補不足”“瀉有余”治療原則[14]。在治療功能性不射精時,關鍵是調節(jié)好精囊的藏瀉功能,要注重“助藏促瀉”的治療大法。功能性不射精的病機與腎虛血瘀關系最為密切[15],因此補腎活血是治療功能性不射精的重要途徑,補腎填精后精囊的精氣得以充沛有利于泌精,活血行氣有利于精囊的收縮和射精功能[16]。筆者團隊通過動物實驗也發(fā)現,補腎活血方不僅可以提高精囊的重量,還可以提高精囊主細胞的含量,增加分泌顆粒和果糖含量,進而促進射精功能[17-18]。因此,針對精囊的藏瀉功能是治療功能性不射精重要方法。其中,補腎健脾、益氣養(yǎng)血法可以增加精囊“藏”的功能,而行氣活血、開竅通絡法可以促進精囊“瀉”的功能。

本文中兩個醫(yī)案中均使用淫羊藿、黃精、黃芪、枸杞子、沙苑子等補腎益氣的藥物,可以促進精囊的“藏”。促進精液的分泌將會增加精囊內壓力,對精囊壁的神經產生刺激作用,激發(fā)性沖動,提高性欲,為精囊的收縮和射精提供物質基礎[19]。兩個醫(yī)案都使用了促進“瀉”精功能的藥,通絡、祛瘀、開竅、行氣、活血的藥物都是促進精囊的瀉利功能,李曰慶教授也認為治療功能性不射精也要注重調節(jié)精竅的開闔功能,使用開竅類的藥物可以促進精囊的收縮和瀉精功能[20]?？梢娚鲜鰞蓚€醫(yī)案體現了“助藏促瀉”的治療原則。

功能性不射精往往虛實夾雜,使用“助藏促瀉”的方法調節(jié)精囊的藏瀉功能要辨別虛實,“藏”“瀉”各有側重,同時要注意調節(jié)氣血,兼顧整體。病案一患者偏于虛證, 故“助藏促瀉”中偏于補益助藏。病案二患者素體強健,偏于實證,故“助藏促瀉”偏于通瀉。兩個病案中都使用了補氣要藥黃芪并配合了養(yǎng)血活血藥,注意氣血的通暢,氣血旺精囊才能得到滋養(yǎng),氣血旺才能促進精囊的充盈、開闔、通瀉功能。

綜上所述,精囊在藏象理論中歸屬于奇恒之腑,具有且藏且瀉的特點,治療功能性不射精的過程中注重調節(jié)精囊的藏瀉功能,注重“助藏促瀉”的治法,能取得較好的治療效果,值得臨床借鑒與推廣。