王博文 裴紫娟 樊訊 陶春暉

臨證中初診即愈之疾多為新感咳嗽、卒發(fā)暴瀉等急性起病之癥,多數患者需多次復診以續(xù)貫治療或另尋思路。初診意為患者在醫(yī)師處首次就診,需詳細掌握患者既往病史、身體現況、生活習慣等病歷資料;復診則是初診后再次就診的情況,醫(yī)師常需查驗患者服藥后的感受、癥狀、體征,結合此前就診資料與四診所得,審慎思辨以處之[1]。臨床上復診率較初診率更高,兩者均是醫(yī)師須詳細掌握的工作,故了解探析初診與復診處方之間的關系與變化對臨床醫(yī)生具有重要的指導意義,但此題常被學者們所忽視[2]。筆者在此淺析復診守方之機與權變之理,析因效則守方、不效亦守方、不效更方、效亦可更方四者由來,詮釋中醫(yī)恒動觀之權變,以期為臨床醫(yī)者復診擬方提供思路。

1 何以守方

1.1 效則守方

守方是中醫(yī)復診過程中治療慢性疾患的基礎方法,其據守之根本在于病機,若患者上一次診治過后病情相較穩(wěn)定,病機本質未發(fā)生改變,縱使其標癥發(fā)生變化,醫(yī)者依舊可守其基礎方以續(xù)貫之[3],由量變累及質變,糾正其機體之偏性,從而治其所病。

1.1.1 守原方以待變 臨床有諸多疑難怪癥,其“怪”與“難”在于表象之瑣碎、外征之蒙蔽,為醫(yī)者須在繁復癥結中明察秋毫,秦鑒燭物,辨其證、究其機,乃能治病求本。準確的辨析病機是撥云見日診治疾病的基礎,也是復診守方的前提;名醫(yī)岳美中謂之“守方勿替”[4],指在之前診治經驗基礎上,結合患者服藥后癥狀體征及四診資料,審慎思辨,因患者病機未變,醫(yī)者謹守病機、遵循前法、依從上方,延續(xù)診治思路的臨證模式?！秱摗分性缬杏涊d“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法”,苦酒湯用法之“不差,更作三劑”等,均為守方之義。守方不變,看似固守原方毫無改變,實則是對醫(yī)者的極大考驗,一來要求醫(yī)者參透疾病本質,掌握疾病的發(fā)生發(fā)展、預后轉歸,準確辨析患者病機,并對其疾病之后的發(fā)展做出預判;二來需醫(yī)者之方契合患者之證,隨證立法、依法選方這一系列過程都符合病機本質;三來醫(yī)者需要有成竹在胸的底氣與耐心、有面對患者問詢時承擔壓力的勇氣、有對自己辨證選方遣藥的自信,也要有充足的臨證經驗、長期調治的規(guī)劃目標;四者需患者之根本病機未發(fā)生顯著變化,亦需醫(yī)者排除諸因素干擾,撥云見日,再次辨證準確并堅持定見。

1.1.2 守治則以調方 守方之法常用以治療慢性疾患,根源在于慢性病病程較長,機體陰陽偏性不能一時糾正,但其根本病機在病程中并未發(fā)生明顯變化,醫(yī)者當遵循自己所辨之證,延續(xù)治療思路,繼續(xù)當前治療大法,循序漸進,以待量變?yōu)橘|變,使得陰平陽秘;而守方并非囿于原方不變,畢竟張仲景所言“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”道出中醫(yī)之精魂,當隨證治之,故臨證時依舊須根據患者之狀態(tài)、體征、癥狀、訴求來調整方藥,同時保持全方根本治則治法遵循其病機本質,標本兼顧,緩急并治,據標癥調整方藥以了病家所苦[5]。岳美中言“治急性病要有膽識,治慢性病要有方有守”,此之謂也。

1.2 不效亦守方

中醫(yī)所謂變法、更方,其實是依據疾病之病性、病位、病勢及其進退發(fā)展、順逆預后,及時調整治則治法,選用更為精當的方劑與用藥,使理、法、方、藥更契合不斷發(fā)展變化的病機[6]。但若病機本質未變,醫(yī)者四診合參后依舊可相信自己的判斷,守方守法;是故初診不效時,復診患者病情未進、病勢徐緩,縱使其出現新的癥狀、體征,醫(yī)者須細察精詳,洞悉五臟六腑之癥結,深究病機,若其病機本質未變,依舊可守其方、循其法,緩圖以治,誠如《溫病條辨·雜說》“治內傷如相”之謂,良相治國,漸而有功[7]。守方不應以療效為依據,當以辨證的病機為根本,縱使癥狀繁復,但其病機未變,效與不效均可守方以緩消漸攻,和調陰陽。

2 何以更方

2.1 不效更方

無論新患痼疾、急癥慢病,在現今教育體系、醫(yī)療體系下,患者多首選綜合醫(yī)院以求系統診治,首選成分明確、藥效肯定的西藥治療,輾轉反復后才求之中醫(yī),此時病情遷延、用藥復雜、患者心態(tài)亦受到影響?；蚱浒Y結顯著、病機確切,醫(yī)者得以方證相對,效如桴鼓;或其病程纏綿、癥狀繁復,真假錯雜、寒熱交互,醫(yī)者辨證之準確與否、立法之契合與否、遣方之精當與否、用藥之嚴謹與否都影響著療效;或醫(yī)者診察不失、辨證無誤、方藥有準而心有定見,但患者服藥后依舊效果不顯,何也?蓋因病機之變,病情瞬息萬變,醫(yī)者診治開方抓藥到患者熬藥入口,遲則一天余、快則數小時,患者飲食、汗出、情志、勞逸以及環(huán)境因素都會對疾病造成影響。故此二類復診不效時,醫(yī)者應四診合參、三因制宜,詳察明辨,萬不可一味墨守,圓機活法才是良策,及時針對病情之順逆進退分析其根本病機,變換治療大法,方隨法出,藥從癥下[8]。

2.2 效亦可更方

初診取效后,依舊有數種情況,醫(yī)者需調整治法,變動處方,以下論之。

2.2.1 測證更方 臨證疑難雜病時,或病情不明,或四診不詳,或思辨不清,其時病機自然難以厘明,醫(yī)者遣方用藥亦感困惑,謹慎辨證之余,常借以方測證之法,先遣穩(wěn)妥中正之方以試療效、查驗病機,若方證對應,常取得“少蘇”之效,醫(yī)者亦可從所測之證中核驗病機,三因制宜,進一步調整立法方藥,隨證治之[9]。

2.2.2 中病即止 遇新感時疫、暴注下利、猝然發(fā)黃等急性病時,癥狀顯著,病情急迫,醫(yī)者辨得病機后或取法汗吐下,以急治其標,三五劑藥后癥狀較前明顯減輕,再次臨診時醫(yī)者須詳辨邪正之虛實,萬不可犯虛虛實實之戒,若患者邪去正虛,則應中病即止,及時更方以顧護其本,切不可再攻之更傷其正[5]。

2.2.3 博采眾方 臨診各類病人后,諸名醫(yī)大家每晚必細細查驗當日所診病人、所遣方藥,復盤辨治思路,遇雜病怪病時常翻閱古籍,廣采眾長,遍覽眾家之治驗,盡力避免個人之片面性,同時參照現代醫(yī)學研究結果,結合藥理學,厘清思路,打磨遣方用藥之技藝,復診時縱使患者服藥后取效,依舊可易方以更換新思路、新方法、新觀點,在治病救患的同時琢磨醫(yī)技,不斷進步,值得我輩學習。

3 何謂權變

中醫(yī)辨證思維對中醫(yī)學科理論與實踐之傳承發(fā)展至關重要,而整體觀念、恒動觀、平衡觀作為中醫(yī)思維的重要組成部分,與辨證思維相輔相成,反映到診療模式上即為“權變”思想[10],即人體氣血、陰陽、精氣和疾病之病勢、病機、病性總是不斷運動變化的,醫(yī)者應根據客觀情況,因時因地因人分析,用其所宜,避其所害,權衡變化[11]。臨證復診時處方的加減權變表現為諸多情況,概述如下。

3.1 據證加減

中醫(yī)以辨證為先,《傷寒論》謂其“隨證治之”,張仲景在書中總結分述了六經辨證的規(guī)律,同時厘定了主證、兼證、變證以及夾雜證四個層次,囑咐后世醫(yī)者臨證時當以主證為先,主次分明,綱舉而目張,癥隨機轉,他證自除;但除抓主證外,其他證亦不可忽視,須謹慎待之[12]。初診之后,患者服藥到復診期間會受到諸多因素影響,故醫(yī)者臨證時須細察精詳,根據證候來調整治療計劃,權衡處方加減。

3.1.1 據主證加減 主證是患者疾病各階段占據主導地位并能決定全局發(fā)展的證候,毋庸置疑主證也是患者最為關注、最想解決的癥狀群,故無論初診復診、無論新病久病,主證都是醫(yī)者處理疾病的綱領。初診時根據主證分析患者主要病機,復診時根據服藥后主證的變化來分析服藥后病機的變化,同時核驗初診辨得病機是否準確,再根據主證之變來權衡藥味、藥量、藥性的加減[13]。治療主證亦是針對病機來調整患者機體陰陽的過程,消除病機則其他諸證也會迎刃而解。

3.1.2 據兼證加減 依附于主證的兼見之證即是兼證,例如《傷寒論》桂枝湯汗出、發(fā)熱、惡風等主證下,出現的如桂枝加厚樸杏子湯之喘證、桂枝加葛根湯之項背強幾幾。通常在治療主證的同時,兼證會隨著主證病機的消除而消失,不需要特殊處理;但若患者亦苦惱于兼證時,在遵循病機及治則基礎上,醫(yī)者亦可直接根據診治過程中兼證的變化、甚則新發(fā)兼證來調整用藥,隨兼證治之,專藥治之,加快其消除的進度。

3.1.3 據變證加減 若初診辨證不甚準確,或四診不全而忽略病情,或遣方用藥欠妥當,或患者受到其他因素影響時,復診時患者主證變?yōu)槠渌C候,此即變證。面對變證,醫(yī)者須牢牢抓住病機,細細體察四診資料,謹慎思辨病機本質,根據病機的變化來調整用藥與處方加減[14]。

3.1.4 據夾雜證加減 或因患者體質因素,或因其素有伏邪痼疾,新病發(fā)后引動伏邪,新久病夾雜,合而為病,此時夾雜證需要醫(yī)者分標本緩急以治之。若復診時患者出現夾雜證,醫(yī)者應詳問病史,體察舌脈,判斷何為標何謂本,對病機析精剖微,根據證候緩急權衡處方變動與用藥加減。

3.2 據法加減

中醫(yī)以辨證為先,《傷寒雜病論》總結了六經辨證規(guī)律,并啟迪后學醫(yī)家們發(fā)揮了辨證思想,陸續(xù)涌現出八綱、臟腑、經絡、氣血、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證方法,指導立法施治、選方用藥[15]。辨證為中醫(yī)之魂,但由辨證到施治之間的立法同樣極大的影響著治療效果,在遵循病機的基礎上,復診時醫(yī)者亦常根據立法、用法來調整藥物加減。

3.2.1 依法變方 除方證對應的“有是證用是方”臨證選方思路之外,臨床醫(yī)者常須辨證之后隨證立法,依據自己所定治則治法指導治療疾病的思路,復診時若病機本質未變,醫(yī)者依舊可遵循治法思路續(xù)貫治療方案,依從前法完善初診之選方,或按照既定治法治則變換選方,或加減藥味藥量以遵循后續(xù)治療思路[16]。此處所謂依法變方,前提有三:一來病機未變則治法從前,二來初診以方測證有效乃可續(xù)貫治療思路,三來醫(yī)者須有對本病全局的認識與臨證經驗[17]。

3.2.2 合方并治 若初診有效但未達到患者目標要求,復診病機未變,醫(yī)者可依從前法,合方共治,增強療效;若初診有效但復診時患者出現其他癥狀,醫(yī)者可遵循病機調整治法,在前法基礎上再合它法,合方并治[18]。

3.2.3 緩急異法 若初診時患者表現為急癥,醫(yī)者常急投汗下清利祛邪之品以治其標,待復診時患者急癥消失,標邪已除,醫(yī)者乃可根據病機改變治法,緩圖治本,變方治之;若患者初診癥緩,復診時出現較明顯的急癥,醫(yī)者則須考慮病機之輕重緩急,變法換方,或標本同治或先急后緩。

3.2.4 加減糾偏 若醫(yī)者初診即有顯效,但遣方用藥稍顯偏頗、藥味偏性過甚,復診時則常加減藥味藥量以和調全方性味,使其不偏不倚,以平為期,使得久服無傷[19]。

3.3 據思想發(fā)揮

無論守方與權變,均是在辨識病機基礎上進行,臨床跟師時學生們多關注師長初診之辨證立法選方,籍此了解老師對于本病之認識與辨治之思考,然忽視復診時老師之權變加減與守方規(guī)律,殊不知此處才能真正體現老師之學術思想與臨證特色,于細微處見真章[20]。蓋因諸名醫(yī)大家辨證立法,皆從于《內經》,理宗張仲景,而選方論治則多出自經典,活用經方;但其復診加減、守方權變則常參照個人經驗與臨證特色,依據其學術思想、用藥經驗以發(fā)揮,故權變亦可法于學術思想,貫穿行醫(yī)之路始終。