基于醫(yī)共體的縣市級區(qū)域性影像質(zhì)控的建設探索

樊琦，王強榮，陳進

東臺市人民醫(yī)院影像科，江蘇東臺 224200

黨的二十大報告提出推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容、把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務做大，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是提升基層衛(wèi)生服務能力、優(yōu)化基層衛(wèi)生管理服務的主要突破口?；鶎有l(wèi)生服務是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底，能夠?qū)崿F(xiàn)對居民全生命周期的健康管理，助力打造居民家門口的健康服務體系[1]。東臺市衛(wèi)健委強化醫(yī)療衛(wèi)生資源縣市域統(tǒng)籌，推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，健全以縣市級三級綜合性醫(yī)院東臺市人民醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，讓群眾就近即可獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務[2]。

作為醫(yī)聯(lián)體組織模式之一的醫(yī)共體，以互聯(lián)網(wǎng)構建的遠程醫(yī)療平臺就是縣市級醫(yī)院與基層衛(wèi)生單位、基層社區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體建設的主要模式[3]。2016 年8 月東臺市人民醫(yī)院影像科應市衛(wèi)健委要求借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學影像”助力本縣市級區(qū)域內(nèi)基層影像診斷的發(fā)展，成立了縣市級影像遠程會診中心，2022 年成立鹽城市區(qū)域影像質(zhì)控中心，目前國內(nèi)相關研究報道較少，成功經(jīng)驗較少。故此，本研究以區(qū)域性影像質(zhì)控為抓手，影像遠程會診中心平臺為媒介，助力并強化縣市級區(qū)域影像會診中心建設，并對其建設過程進行探討分析。

1 研究背景

2009 年中共中央、國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求“利用網(wǎng)絡信息技術，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合作”；2010年原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》進一步要求“推進公立醫(yī)院信息化建設，充分利用現(xiàn)有資源，逐步建立醫(yī)院之間、上級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間、醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的互聯(lián)互通機制，構建便捷、高效的醫(yī)院信息平臺”；國內(nèi)目前已經(jīng)興起多種形式的區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生改革的浪潮[4-6]，區(qū)域醫(yī)學影像中心項目建設步伐也越來越快，已經(jīng)率先進入信息化行列[7]，部分基層單位影像診斷業(yè)務依然滯留于本單位全院影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems, PACS）系統(tǒng)，影像遠程會診系統(tǒng)還需另外部署系統(tǒng)，工作中可能注重于報告的書寫、審核、會診，較少對圖像質(zhì)量及報告質(zhì)量進行管理，區(qū)域性影像業(yè)務協(xié)同優(yōu)質(zhì)服務等方面尚不足。為了能夠在區(qū)域內(nèi)實行統(tǒng)一的影像檢查技術操作規(guī)范和診斷質(zhì)量考核標準，成立區(qū)域性影像質(zhì)控中心成為關鍵手段，通過區(qū)域性影像質(zhì)控中心為建立統(tǒng)一影像管理制度打下良好的基礎，解決各醫(yī)共體影像中心建設和業(yè)務模式差異性問題；通過質(zhì)控活動，提高協(xié)作醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，利用質(zhì)控機構龍頭單位的豐富資源領頭幫助醫(yī)共體醫(yī)院的醫(yī)生提高診斷水平，更好地為患者服務。通過建設區(qū)域影像項目（遠程醫(yī)療），患者只需在當?shù)貦z查1 次，影像資料全市區(qū)域內(nèi)都能共享使用，同時，患者自己還可以通過網(wǎng)絡、公眾號進行相關信息的查詢。通過區(qū)域業(yè)務協(xié)同應用服務，提升基層醫(yī)療機構影像的服務能力，通過上下級醫(yī)院之間業(yè)務協(xié)同，滿足就診居民就近就醫(yī)檢查的需求，獲得可及的、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務，進而避免在大醫(yī)院因患者較多造成的看病難問題，以及大醫(yī)院收費相對昂貴造成的看病貴等問題[8-10]。

2 縣市級區(qū)域性遠程影像會診中心的建設

2016 年東臺市衛(wèi)健委統(tǒng)籌指導本市區(qū)域內(nèi)28家基層醫(yī)院及5 家民營醫(yī)院均安裝數(shù)字化影像檢查設備，所有圖像以醫(yī)學數(shù)字成像核通信（dgital imaging and communications in medicine, DICOM）格式遵從國際DICOM3.0 標準接口進行傳輸，租用東臺市電信有限分公司搭建好的網(wǎng)絡基礎設施及軟硬件運作平臺，將基層醫(yī)療機構的全部影像接入上海金仕達衛(wèi)寧軟件影像信息系統(tǒng)，影像信息系統(tǒng)通過HL-7 標準接口整合到醫(yī)共體各基層醫(yī)院信息系統(tǒng)、放射科信息系統(tǒng)（radiology information system,RIS）系統(tǒng)及圖像存儲PACS 系統(tǒng)，構建成全市統(tǒng)一的區(qū)域性醫(yī)學影像遠程診斷平臺系統(tǒng)—東臺市遠程影像會診中心。東臺市影像會診中心依托人民醫(yī)院影像科，將全市影像診斷連接在一起，每個終端均擁有對本單位患者息錄入、PACS 數(shù)據(jù)的傳輸，同時具備書寫、審核報告及申請會診服務功能[11-12]，會診中心具有對申請會診的報告進行書寫、審核及會診功能。自2016 年8 月1 日正式運轉(zhuǎn)以來，目前共完成影像報告及會診29 萬人次。2022年本市衛(wèi)健委專門成立了覆蓋全市的以數(shù)字醫(yī)療為核心的數(shù)字健康駕駛艙，影像遠程會診中心作為入駐的十大中心之一，基本達到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級檢查、縣市級集中讀片、實時診斷的效果。本醫(yī)學影像遠程診斷中心具備以下功能：①普放、計算機斷層掃描（computed tomography, CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的診斷報告的書寫、審核及疑難病例會診?；颊咄瓿捎跋駲z查后，對部分沒有影像診斷資質(zhì)的醫(yī)療單位由東臺人民醫(yī)院作為中心的三級龍頭醫(yī)院安排高年資主治及以上醫(yī)師進行影像報告書寫及審核，對部分有年輕放射診斷醫(yī)師的醫(yī)療單位，由本單位醫(yī)師通過電腦快速調(diào)閱、瀏覽及處理影像資料，遵從醫(yī)聯(lián)體質(zhì)控要求的統(tǒng)一診斷模板，進行診斷報告規(guī)范化書寫，會診中心對影像診斷報告進行審核，對部分醫(yī)療單位的疑難病例由會診中心進行讀片會診，系統(tǒng)對修改內(nèi)容進行修改痕跡保留，審核完成的報告均有電子簽名，經(jīng)基層放射科打印后再次確認方可發(fā)放?；鶎臃派淇茖蟾娌荒苓M行修改，以只讀方式調(diào)閱參考。②該中心同時利用銳達影像診斷云平臺與北京、上海、南京等三級綜合性特等、甲等醫(yī)院知名專家教授橫向聯(lián)系，將本院無法明確診斷的疑難病例通過平臺邀請專家會診，患者無須到這些頂級知名醫(yī)院就診就能明確診斷，節(jié)省了來回奔波及等候結(jié)果的時間，真正做到足不出戶享受國內(nèi)知名醫(yī)院的高水平診療。③影像會診中心解決基層衛(wèi)生單位無法開展的檢查，中心接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的各醫(yī)療單位預約申請的檢查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者按照當?shù)蒯t(yī)院預約時間直接到本院影像科就可以進行檢查，方便了群眾就醫(yī)。

3 區(qū)域性遠程影像質(zhì)控中心的建設

東臺市衛(wèi)健委為了避免基層衛(wèi)生單位對影像檢查的技術規(guī)范掌握參差不齊，影像診斷水平各異[13]，強化影像質(zhì)量的管理，于2022 年經(jīng)鹽城市醫(yī)學會批準成立以東臺市人民醫(yī)院影像科為龍頭醫(yī)院的區(qū)域性影像質(zhì)控中心，對市縣級區(qū)域基層衛(wèi)生單位進行影像質(zhì)控，同質(zhì)化管理，定期輔導考核，強化影像質(zhì)量，以醫(yī)學影像為核心縱向整合醫(yī)療資源，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，為基層賦能[14]。

區(qū)域性影像質(zhì)控中心運行方法：在基于PACS技術和電信寬帶網(wǎng)絡相結(jié)合的區(qū)域醫(yī)學影像會診平臺的基礎上，通過建立數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一放射影像圖像質(zhì)量標準、統(tǒng)一放射檢查報告模板，建立放射質(zhì)量評判流程和評判標準，觀察圖像質(zhì)量優(yōu)良率、診斷報告質(zhì)量優(yōu)良率等指標[15]，構建基于區(qū)域醫(yī)學影像平臺的縣域放射質(zhì)量管理體系。

區(qū)域性影像質(zhì)控中心運行路線：本質(zhì)控中心在放射影像系統(tǒng)區(qū)域PACS 的架構下進行實時、隨機、定期及專項質(zhì)量控制；影像會診中心在會診過程中實時對各醫(yī)療單位會診圖像進行質(zhì)量管理，及時指正優(yōu)缺點，保證基層衛(wèi)生單位的醫(yī)療質(zhì)量；隨機、定期質(zhì)控為質(zhì)控中心組織質(zhì)控專員不定期/定期從PACS 主數(shù)據(jù)庫中檢查圖像質(zhì)量、診斷報告質(zhì)量，形成質(zhì)控文書發(fā)放基層衛(wèi)生單位，提出整改意見并督促定期整改；專項質(zhì)控為某專項檢查活動舉行質(zhì)控活動，例如2020 年數(shù)字化放射檢查（digital radiography, DR）全民體檢質(zhì)控檢查及2023 年肺癌CT 篩查的質(zhì)控活動。

區(qū)域性影像質(zhì)控中心運行方案：①質(zhì)控中心制度的建設。本質(zhì)控中心運行以來，建立和完善區(qū)域醫(yī)學影像診斷中心各項制度，包括診斷流程、會診人員資質(zhì)，圖像上傳區(qū)域PACS 的要求等。

②統(tǒng)一質(zhì)控標準的制定。本質(zhì)控中心根據(jù)區(qū)域內(nèi)影像建設的實際情況，制訂了符合縣域醫(yī)共體內(nèi)的統(tǒng)一的影像技術、檢查和診斷操作規(guī)范和質(zhì)量考核標準，為縣域醫(yī)共體各成員單位影像檢查管理制度的建立打下良好的基礎，解決各成員單位醫(yī)學影像建設標準和業(yè)務模式差異性問題。

③區(qū)域影像診斷人員資質(zhì)的認定。區(qū)域醫(yī)學影像診斷中心根據(jù)業(yè)務能力和相應資質(zhì)對于基層醫(yī)院及會診中心人員進行工作分配和業(yè)務授權，對于基層醫(yī)院申請的影像檢查由具備診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行閱片、書寫診斷報告；由中心具備較強業(yè)務能力、高年資的中高級以上職稱醫(yī)師負責報告審核。

④培訓考核。區(qū)域醫(yī)學影像診斷中心在醫(yī)共體成員不斷提高專業(yè)隊伍素質(zhì)的同時，定期組織對區(qū)域內(nèi)從事影像采集工作的操作技師進行業(yè)務培訓和指導。特別針對操作人員空白的成員單位，中心要積極幫扶，通過短期進修、集中面授、遠程示教等多途徑的培訓方式，盡快填平補足短板，確保具有影像設備的成員單位都保證有一名影像操作技師，保證所采集的影像數(shù)據(jù)質(zhì)量，為數(shù)據(jù)的上傳診斷提供有力的基礎保障。中心應定期組織培訓學習，并把培訓學習資料錄制整理成視頻后供各成員單位操作技師或醫(yī)師下載學習；定期對診斷醫(yī)師、審核醫(yī)師進行業(yè)務考核，對報告診斷正確率、報告修訂率等進行統(tǒng)計，作為影像診斷資格分配的主要依據(jù)之一。鼓勵基層衛(wèi)生單位開展CT、MR 等大型醫(yī)療設備的檢查；成立基層衛(wèi)生單位專家工作團隊，定期上門輔導。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制相關的學術講座。

⑤圖像質(zhì)量管理。影像遠程診斷中心診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師承擔檢查圖像質(zhì)量的監(jiān)督責任，對于影像診斷質(zhì)量不高或質(zhì)量有問題的圖像有權要求各成員單位操作技師重新采集圖像并上傳，在此過程中，操作技師應嚴格按照中心要求進行操作。區(qū)域醫(yī)學影像診斷中心內(nèi)部應定期或不定期對診斷質(zhì)量進行質(zhì)控。

⑥強化數(shù)字智能的應用。本影像質(zhì)控中心率先在縣市級區(qū)域內(nèi)開展區(qū)域性肺小結(jié)節(jié)的人工智能影像篩查及判斷，實現(xiàn)胸部小結(jié)節(jié)的全程管理，為肺癌的早期防治提供影像依據(jù)，為區(qū)域性影像診斷水平提上新的臺階。

⑦網(wǎng)絡安全。區(qū)域醫(yī)學影像診斷中心應建立基于數(shù)據(jù)中心的網(wǎng)絡安全三級等保護機制，由專業(yè)信息技術人員專門負責網(wǎng)絡信息安全管理工作。

⑧對外合作。本研究中積極與鹽城市影像質(zhì)控分會、省影像質(zhì)控學組交流學習，將具體事宜落到實處，引進知名教授參與指導。

當前，本區(qū)域影像質(zhì)控中心還處于初步階段，區(qū)域影像診斷平臺部分功能尚有欠缺，比如圖像與報告的質(zhì)量以人工主觀判斷為主，在線實時質(zhì)控指導不及時，網(wǎng)絡故障引起信息延遲，影響患者滿意度；部分社區(qū)居民對區(qū)域影像質(zhì)控中心功能不了解[16-18]。對此將加強網(wǎng)絡及設備維護，拓展診斷平臺功能，強化區(qū)域影像質(zhì)控功能，并加大宣傳力度，以提升認知度及滿意度。醫(yī)療共聯(lián)合，攜手促發(fā)展。本院影像科將進一步發(fā)揮區(qū)域龍頭醫(yī)院輻射引領作用，依托互聯(lián)網(wǎng)及人工智能，依托區(qū)域性影像質(zhì)控活動，持續(xù)發(fā)揮資源優(yōu)勢和特色，帶動基層能力不斷提升，為加快建設更高水平的數(shù)字健康平臺作出新的更大貢獻[19]。