葉凱麗 楊承雅 陳曉青

中毒性表皮松解壞死型藥物疹（TEN）是重癥藥疹中最嚴重的類型，為抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類等藥物導(dǎo)致的一種嚴重免疫和過敏反應(yīng)，發(fā)生率為0.4～1.3人/100萬[1]。臨床表現(xiàn)為高熱，全身10%以上皮膚、黏膜出現(xiàn)大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛、Nikolsky征（+），并伴大量滲出，極似燙傷樣外觀的嚴重皮膚病癥。該病起病急，進展快，可伴發(fā)肺炎、中毒性肝炎、皮膚感染，甚至敗血癥，重癥患者可因繼發(fā)全身衰竭或感染致死，死亡率高達25%～40%[2]。我院收治1例顱腦損傷術(shù)后并發(fā)TEN患者，皮損松解創(chuàng)面＞50%、合并2處以上黏膜受累。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，69歲。因“頭部外傷術(shù)后50天，發(fā)熱2天，皮疹1天”于2021年5月8日擬診斷“創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（術(shù)后）、肺部感染、皮疹”收住入腦科重癥監(jiān)護室。入科時，患者主要表現(xiàn)為胸部及后背部皮膚大范圍出現(xiàn)暗紅色斑疹，顏面部及四肢可見散在病灶，皮膚科會診后診斷為藥疹，停用可疑藥物，予甲強龍抗過敏，凍干靜注人免疫球蛋白免疫支持、抗感染護肝、營養(yǎng)支持等治療。實驗室檢查：白細胞計數(shù)5.6×109/L，紅細胞沉降率76 mm/h，谷丙轉(zhuǎn)氨酶329 U/L，白蛋白27.5 g/L，前白蛋白81 mg/L，急性生理與慢性健康評分15分，序貫器官衰竭評分3分。5月11日患者后背部水皰破潰，創(chuàng)面擴大融合伴滲血，顏面部斑疹增多伴水皰，燒傷·傷口中心診斷為中毒性表皮松解壞死型藥物疹，PaCO260～65 mm Hg，予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。5月15日，患者持續(xù)性低熱，體溫37.8～38.3 ℃。5月21日經(jīng)左上肢置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），行腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)支持。5月27日患者后背部皮膚部分上皮化，呼吸機輔助通氣下持續(xù)氣道高壓報警，吸痰管置入阻力大，予重新置管。6月1日行床旁氣管切開。6月4日全身皮膚大部分上皮化，期間創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)報告均陰性。6月27日呼吸機脫機成功，6月28順利轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院。

2 護理

2.1 皮膚黏膜護理

2.1.1 松解創(chuàng)面及水皰的處理

及時有效處理松解創(chuàng)面是降低繼發(fā)感染率和提高TEN成功救治率的重點環(huán)節(jié)。該病例初期全身皮疹伴紅斑，逐漸演變?yōu)檐|干、四肢、頭面部為主的表皮剝脫滲出伴部分糜爛。責(zé)任護士觀察并記錄皮損進展，皮膚壞死松解及破潰糜爛面積、滲出液量和氣味、有無新發(fā)水皰、新鮮表皮生長情況等；根據(jù)病情需求正確留取創(chuàng)面培養(yǎng)標(biāo)本。使用中單翻身拍背，避免皮膚牽拉及減少受壓，痂皮未自行脫落時，護理時不可強行撕脫。為縮短換藥時間，同時安排兩名護士處理創(chuàng)面，用5%碘伏消毒全身皮膚兩次，特別注意腋窩、肘窩、關(guān)節(jié)窩、腹股溝等隱秘處和手掌、腳掌等易忽略處；滲液少的水皰及未破裂的小水皰，讓其自然吸收，勿因醫(yī)療相關(guān)操作使其破潰，對于大皰，碘伏消毒后用無菌注射器行低位穿刺抽取分泌物，盡量維持皰壁完整并保持干燥；滅菌注射用水全身沖洗2次，紅外線烤燈物理治療，遵醫(yī)囑使用磺胺嘧啶銀軟膏、外用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠聯(lián)合莫匹羅星軟膏混合后外涂，每日2次，用無菌醫(yī)用紗布棉墊（20 cm×30 cm）覆蓋皮膚，軀干處用棉墊（82 cm×1 000 cm）裹繞，吸收的滲液面積超過敷料2/3時及時更換，稱重后記入24 h出量。換藥時保護患者隱私，修剪患者指甲，運用腕部有襯墊型約束帶加“乒乓球拍”保護性約束，約束帶每兩日清洗，防止搔抓造成皮膚破損[3]?；颊哐獕罕O(jiān)護袖帶內(nèi)襯無菌紗布，避免長時間測量。通過呼喚護理等人文關(guān)懷護理，促進患者蘇醒。20天后松解表皮部分自然脫落，創(chuàng)面開始上皮化。

2.1.2 口腔及氣道黏膜護理

生長因子可促進Kc、Fb和血管內(nèi)皮細胞等修復(fù)細胞的增殖、分化、遷移和凋亡，還可影響細胞外基質(zhì)構(gòu)成，促進糖酵解和DNA、RNA及蛋白質(zhì)的代謝，幫助受損組織重建塑形[4]。本例患者氣管插管期間，面頸創(chuàng)面及口腔黏膜，每日多次予生長因子外噴，全頸部皮膚凡士林紗布覆蓋并用干紗布減壓保護，每日每隔6小時復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合制霉菌素鹽水行口腔沖洗及擦洗，確?？谇蛔o理效果，吸痰動作輕柔，避免黏膜結(jié)痂掉落引起氣道堵塞。以金霉素眼膏涂抹鼻腔保護。氣管切開期間使用彈力纖維、通氣海綿、魔術(shù)貼三部分組成的氣管切開專用固定帶，減輕系帶對皮膚的壓力，并用無黏性聚酯泡沫敷料保護后頸部皮膚，避免造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷。入院24天后，該例患者口腔及氣道黏膜逐漸愈合，后期成功行氣管切開。

2.1.3 雙眼黏膜護理

患者眼結(jié)膜紅腫，且有膿性分泌物，予眼科會診，注意觀察有無并發(fā)角膜穿孔、結(jié)膜粘連。每日完成0.9%生理鹽水眼部沖洗兩次，后予以妥布霉素地塞米松滴眼液聯(lián)合紅霉素眼膏每日4次滴眼，觀察瞳孔時用生理鹽水濕潤的棉簽輕撥，盡可能減少皮膚剝脫。眼瞼紅腫明顯期，0.9%生理鹽水濕潤紗布覆蓋雙眼，預(yù)防侵入性感染。經(jīng)上述處理18天后，患者雙眼黏膜狀況好轉(zhuǎn)，雙側(cè)眼瞼未見分泌物。

2.1.4 PICC穿刺口的護理

美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的最新預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南表明，由于皮炎滲出液存在大量變性壞死組織和富含蛋白質(zhì)，有利于病原微生物繁殖，且皮膚上存在細菌定植，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險隨之增高。所以盡量選擇與創(chuàng)面距離遠的完整皮膚穿刺，用0.5%碘伏先浸潤穿刺點周圍皮膚，再以中心直徑20 cm順逆交替螺旋式消毒，保證消毒效果[5]。穿刺當(dāng)天擴皮后少量滲血，用吸收性明膠海綿和開口紗布交叉覆蓋加壓固定導(dǎo)管。日常維護以穿刺點為中心直徑20 cm以上，給予2%葡萄糖酸氯己定醇每12小時消毒1次，藻酸鹽敷料覆蓋穿刺口，予12小時更換紗布1次，用拆線剪出兩條長條紗布15 cm×2 cm，環(huán)臂包扎在紗布外測，防止紗布滑落。該例患者住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，外周及導(dǎo)管血培養(yǎng)均報告陰性。

2.1.5 發(fā)展性反饋皮膚管理

發(fā)展性反饋是指領(lǐng)導(dǎo)對員工提供有價值的信息，幫助員工學(xué)習(xí)、工作以及職業(yè)發(fā)展[6]。秉著以解臨床問題為導(dǎo)向的服務(wù)理念，將該病例納入本科室患者皮膚異常管理重點對象，每日將患者的皮膚轉(zhuǎn)歸情況以實圖上傳到群內(nèi)，標(biāo)明日期，由護士長、科室皮膚管理質(zhì)控員，分析患者現(xiàn)階段的皮膚情況并提出建議，切實解決護士“不會做”“不想做”的盲區(qū)，在監(jiān)督反饋小組與責(zé)任護士之間就患者皮膚管理建立起了持續(xù)性反饋機制，讓促進患者皮膚愈合、預(yù)防感染的措施真正落實到位。

2.2 全身綜合護理

2.2.1 預(yù)防獲得性敗血癥

實行保護性隔離，提高手衛(wèi)生依從性，每日3次用雙鏈季銨鹽濕巾清潔物表，嚴防因經(jīng)皮膚創(chuàng)面感染而出現(xiàn)敗血癥[7]。密切觀察患者的意識、瞳孔，聯(lián)合體溫、收縮壓、呼吸、心率、血氧飽和度，吸氧和意識狀態(tài)等指標(biāo)早期預(yù)警評估，其中任何1項改變均需新開展一次總體性評估[8]。準(zhǔn)確采集血液、痰液及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，保證合理使用藥物，注意觀察抗生素相關(guān)性并發(fā)癥。記錄24小時出入量，觀察是否有蛋白、血糖、電解質(zhì)紊亂、體溫異常以及肝腎功能、心肌受損，預(yù)防組織灌注不良?；颊咴缙诔霈F(xiàn)應(yīng)激性高血糖、低鈉血癥等，責(zé)任護士將問題及時報告，對癥處理。經(jīng)積極護理干預(yù)，本例患者未發(fā)生敗血癥。

2.2.2 血流動力學(xué)及目標(biāo)體溫管理

連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、心律、血乳酸等指標(biāo)，定期行床旁心臟超聲，動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化，輸液泵控制輸液，進行精細化液體管理，確保體液處于平衡狀態(tài)，維持平均動脈壓＞75 mm Hg[9]。繪制體溫曲線圖，體溫超過38.5 ℃予物理降溫及抗生素治療，補液支持，由于患者全身皮膚滲出嚴重，物理降溫以冰帽為主。對于此患者，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，避免病情惡化。每4小時監(jiān)測體溫1次，評估物理降溫效果?；颊唧w溫逐漸下降，出院時體溫正常及血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2.3 雙重營養(yǎng)支持（EN+TPN）

規(guī)范化的營養(yǎng)管理對改善患者臨床結(jié)局尤為重要。營養(yǎng)管理包括營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療和動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測。本例患者入院后即采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（NRS2002）、重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分表（NUTRIC）等進行評估，患者處于高風(fēng)險，營養(yǎng)科會診后，以目標(biāo)熱量25～30 kcal/（kg·d）及Clifton公式估算患者每日所需營養(yǎng)能量，經(jīng)喂養(yǎng)管以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）20 mL/h初始速度滋養(yǎng)量喂養(yǎng)，48小時逐漸達目標(biāo)喂養(yǎng)量1500 mL/d，患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，容易繼發(fā)應(yīng)激性潰瘍，留置喂養(yǎng)管期間觀察胃液顏色、性狀。每4小時進行喂養(yǎng)耐受性評估，預(yù)防不耐受現(xiàn)象的發(fā)生。藥疹爆發(fā)期，由于皮膚糜爛面積大、滲液多、伴大量體液丟失，應(yīng)進行目標(biāo)體液管理，保護血管，建立PICC通路，通過個性化的腸外營養(yǎng)支持，防止底物的限制性代謝。對本例患者實施腸外、腸內(nèi)雙重營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀態(tài)，避免因急性消耗期機體器官功能的損害加重。

2.4 Teach-back宣教及出院指導(dǎo)

因藥疹松解創(chuàng)面愈合后皮膚仍有部分新鮮稚嫩，上皮化后瘢痕增生，指導(dǎo)家屬在患者康復(fù)訓(xùn)練期間，繼續(xù)為患者進行皮膚清潔、用藥、保濕減壓等護理。因重癥監(jiān)護室采取全封閉管理，患者及家屬應(yīng)激性心理障礙發(fā)生率高[10]，我們采用Teach-back宣教模式，通過現(xiàn)場示范、健康手冊、小視頻等方式對患者主要家庭照護者進行延續(xù)性指導(dǎo)，并在護理人員可視化下，照護者進行現(xiàn)場操作，對于理解錯誤或未理解的信息進行再次強調(diào)，滿足家屬的學(xué)習(xí)需求。同時將患者住院期間使用的相關(guān)藥物分類整理為清單，根據(jù)藥物的作用及副作用完善出院宣教，囑咐患者1個月、6個月、1年神經(jīng)外科及皮膚創(chuàng)口中心門診隨訪，保證充足的營養(yǎng)供給，以滿足患者獲得更好恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

總之，大面積中毒性表皮松解壞死型藥物疹是一種起病急、預(yù)后差的重癥藥疹分型，臨床治療和護理面臨難度。本例患者為腦損傷術(shù)后，并發(fā)壞死型藥物疹皮損期護理重點為TEN松解創(chuàng)面及五官黏膜的皮膚黏膜護理，早期識別并預(yù)防敗血癥的發(fā)生，同時重視營養(yǎng)支持，注意人文護理，以科學(xué)的出院指導(dǎo)幫助患者順利康復(fù)出院。