章 丹

胃癌術(shù)后肺栓塞發(fā)生率為1.08%，約為一般住院患者的10倍[1]。一旦發(fā)生肺栓塞，輕則增加患者住院費(fèi)用，延長住院天數(shù)；重則患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、昏厥、休克甚至猝死[2]，與加速康復(fù)理念相違背。阿爾茨海默?。ˋD）又稱老年癡呆癥，是一種以認(rèn)知功能持續(xù)受損或行為異常為特征的綜合征。我科于2022年3月收治1例中度老年性癡呆胃癌患者，術(shù)后第1天突發(fā)急性肺栓塞，經(jīng)快速篩查明確肺栓塞診斷，采取積極有效的搶救措施及精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)并成功出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，81歲，入院日常生活活動能力（ADL）評分60分。BMI 29.1 kg/m2。入院體檢：體溫36.6 ℃，心率73次/min，律齊，呼吸17次/min，血壓153/89 mm Hg。入院診斷：胃惡性腫瘤，阿爾茲海默病，原發(fā)性高血壓，糖尿病。完善相關(guān)檢查后行腹腔鏡下胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染、化痰等對癥處理。術(shù)后第1天協(xié)助起床活動時患者氣促，多語伴躁動，心率加快，血壓及氧飽和度下降。予臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、吸氧。查血清肌鈣蛋白Ⅰ和心電圖無特殊異常。血?dú)夥治觯簆H值7.41，二氧化碳分壓44.5 mm Hg，氧分壓80.2 mm Hg，碳酸氫根濃度24.3 mmol/L。凝血譜7項：血漿凝血酶時間16.3 s，D-二聚體2 683 ng/mL。雙下肢彩超：右下肢肌間靜脈血栓。肺動脈CT血管造影術(shù)（CTA）：右側(cè)肺動脈分支栓塞。予即刻依諾肝素鈉注射液4000 IU抗凝，心內(nèi)、呼吸、血管科急會診。行下肢深靜脈血栓濾器置入術(shù)，依諾肝素鈉注射液4 000 IU皮下注射，每12小時1次抗凝治療。術(shù)后第3天腹腔引流管有血性液體110 mL并傷口少量滲血，改依諾肝素鈉注射液為4 000 IU皮下注射，每天1次。術(shù)后6天病情穩(wěn)定后穿彈力襪下床。術(shù)后第10天腹腔引流液為20 mL淡黃色液體予拔除，術(shù)后11天出院。指導(dǎo)利伐沙班片10 mg口服，每日1次。出院1周電話隨訪，傷口愈合良好，無栓塞表現(xiàn)，進(jìn)食半流質(zhì)無不適。1個月后復(fù)查胸部CT無明顯血栓表現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 全程精細(xì)化靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險管理

2.1.1 VTE風(fēng)險評估及防范措施

指南[3]推薦普通外科患者住院期間發(fā)生VTE的風(fēng)險會隨著治療方案改變和/或疾病進(jìn)展而動態(tài)變化，建議護(hù)士在患者入院時、術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、轉(zhuǎn)科、出院以及病情發(fā)生嚴(yán)重變化時進(jìn)行評估，并及時進(jìn)行物理預(yù)防及藥物干預(yù)。研究表明，在老年組，隨Caprini血栓分級增加，肺栓塞風(fēng)險逐漸增加，高危和極高危者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險分別是中危者的4.64和10.74倍[4]。該患者為老年腫瘤患者，BMI偏高，并有糖尿病史導(dǎo)致患者血液黏稠度偏高。術(shù)前Caprini血栓風(fēng)險評估評分7分，極易并發(fā)血栓。護(hù)理上術(shù)前指導(dǎo)患者每天至少行走4次，每次至少250 m，做好安全陪護(hù)；每日飲水量＞1 500 mL；有效咳嗽訓(xùn)練，頻率為每天3次，每次練習(xí)2～3次；縮唇腹式呼吸，每分鐘7～8次，每次訓(xùn)練5分鐘，每天訓(xùn)練3次；使用間歇性充氣加壓泵；教會患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，24小時穿壓力梯度襪。由于該患者為老年AD患者，遵醫(yī)行為差，術(shù)前并未24小時穿壓力梯度襪，活動量較正常人少，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。同時指南[3]還建議低風(fēng)險及有出血風(fēng)險的普通外科患者在術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)天采用壓力Ⅰ級（15～21 mm Hg）的間歇性充氣加壓泵，建議每天使用時間≥18 h，用于VTE的預(yù)防?；颊?個月后復(fù)查肺動脈CTA和下肢靜脈B超均無明顯血栓表現(xiàn)。

2.1.2 AD患者的VTE早期識別

本例AD患者反應(yīng)遲鈍，語言能力減弱，在發(fā)生肺栓塞后，交流障礙，患者無法像正常人表達(dá)自己胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等主觀體驗(yàn)。在患者發(fā)生肺栓塞后，科室迅速組成AD合并肺栓塞護(hù)理小組，復(fù)習(xí)病情，在循證支持下，建立以化驗(yàn)、檢查、體征為主的預(yù)警識別機(jī)制，防止肺栓塞加重。具體如下：① 監(jiān)測D-二聚體指標(biāo)。D-二聚體濃度是預(yù)測住院患者發(fā)生VTE的敏感指標(biāo)[5]。該患者術(shù)前D-二聚體值正常，術(shù)后1天D-二聚體2 683 ng/mL，要警惕VTE的發(fā)生，在使用抗凝藥物后，D-二聚體逐漸下降至出院前803 ng/mL。② 下肢B超及肺動脈CTA檢查。研究[6]指出，超過50%的近端下肢深靜脈血栓患者同時存在肺栓塞，超過80%的肺栓塞患者存在VTE。彩色多普勒超聲是對疑似下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法，無創(chuàng)、簡易，敏感性及準(zhǔn)確性均較高，而CTA是確診肺栓塞的首選檢查方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。③ 護(hù)士觀察。護(hù)士每班測量對比雙下肢髕骨上緣15 cm及髕骨下緣10 cm腿圍并記錄，觀察有無下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫升高和膚色加深等下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，如兩側(cè)肢體周徑差＞0.5 cm，及時通知醫(yī)生，警惕有VTE發(fā)生風(fēng)險。如突然發(fā)生虛脫、面色蒼白、出冷汗、咳嗽、咯血等癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞的加重[8]。該患者雖然在術(shù)后1天發(fā)生肺栓塞，但經(jīng)過各檢查指標(biāo)及醫(yī)護(hù)的觀察判斷，及時使用抗凝藥和行下肢深靜脈血栓濾器術(shù)，避免了肺栓塞的加重。

2.2 肺栓塞時的應(yīng)急救治及安全轉(zhuǎn)運(yùn)

患者術(shù)后第1天協(xié)助起床活動時氣促明顯，心率126次/min，血壓92/55 mm Hg，血氧飽和度86%，多語，表達(dá)不清。予臥床休息，安慰患者，加快補(bǔ)液，高流量面罩6 L/min吸氧，匯報醫(yī)生。5分鐘后心率110次/min，血壓107/68 mm Hg，仍氣促，躁動明顯，減慢輸液。啟動多學(xué)科團(tuán)隊合作預(yù)案，搶救物品準(zhǔn)備到位。心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會診評估心肺功能，B超、CT室配合快速檢查，血管外科會診予藥物抗凝并行下肢深靜脈血栓濾器置入術(shù)。患者心率維持在100次/min，血壓90/60 mm Hg以上，氧飽和度面罩吸氧95%以上時，充分評估和預(yù)判轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，轉(zhuǎn)送介入室。轉(zhuǎn)運(yùn)由病房經(jīng)管醫(yī)生1名、血管外科醫(yī)生1名及病區(qū)責(zé)任護(hù)士1名配合完成。轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士對轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備進(jìn)行檢查，保證電源充足；連接轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置每3分鐘自動測量血壓1次，檢查報警范圍，并將報警音量開至最大；連接轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量；為預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者躁動，將其雙上肢軟約束固定；檢查各導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)；病區(qū)護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征，如患者突發(fā)面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓甚至?xí)炟?，?yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。該患者安全轉(zhuǎn)至介入室行下肢深靜脈血栓濾器置入術(shù)，未發(fā)生肺栓塞加重表現(xiàn)。

2.3 出血風(fēng)險評估及防范措施

根據(jù)外科住院患者出血風(fēng)險評估表，該患者術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，為高風(fēng)險患者，需警惕出血發(fā)生。護(hù)理措施如下：① 觀察有無出血征兆。除常規(guī)監(jiān)測生命體征，血小板計數(shù)，觀察腹痛、腹脹、嘔血、便血、淤血、引流管是否有血性液體引出等出血現(xiàn)象外，還應(yīng)從細(xì)微處觀察病情。該患者在傷口引流管內(nèi)血性液體增多之前，出現(xiàn)精神不振現(xiàn)象，心率在正常范圍但較前增加10～15次/min，護(hù)士詢問患者訴有疲乏感，應(yīng)考慮有出血先兆，及時將情況反映給醫(yī)生。在出現(xiàn)腹腔引流管有血性液體110 mL并傷口少量滲血時，護(hù)士除生命體征、腹部體征觀察外，每15分鐘擠壓引流管1次，防止引流管堵塞，妥善安置管道，防止引流管折疊、扭曲，記錄尿量，及時匯報醫(yī)生，配合處理。期間對傷口加強(qiáng)換藥，用彈力繃帶加壓包扎，留取傷口引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類及劑量，避免傷口感染。② 抗凝期每兩天監(jiān)測活化部分凝血活酶時間及血小板的變化。③ 魚精蛋白備用以緊急對抗低分子肝素引起的出血。④ 做好避免誘發(fā)出血的健康宣教：臥床休息為主，禁止肺部叩打，避免磕碰，使用軟毛牙刷，進(jìn)食溫涼半流質(zhì)，避免腹部熱敷，給予緩瀉劑預(yù)防便秘。本例患者術(shù)后5～10天引流液逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)淡血性至黃色，第10天為20 mL予拔除引流管。

2.4 實(shí)施支持性個體化心理干預(yù)

肺栓塞起病急、病情重，患者無任何心理準(zhǔn)備，發(fā)病后可出現(xiàn)極度緊張、恐懼、焦慮、絕望、瀕死感等負(fù)性情緒[9]。AD患者會出現(xiàn)注意力、記憶力、智力等認(rèn)知功能下降的表現(xiàn)，在發(fā)生肺栓塞時，由于缺乏安全感，無法正確表達(dá)自己焦慮、恐懼的心態(tài)。積極心理干預(yù)可以提高AD患者的生活質(zhì)量，改善患者的認(rèn)知功能。對臨床治療有一定作用[10]。根據(jù)臨床表現(xiàn)、日常行為能力受損情況和認(rèn)知評估，該患者癡呆嚴(yán)重程度為中度。入院時表現(xiàn)為記憶下降，只能進(jìn)行簡單對答，不能很好執(zhí)行指令，不知道自己在哪里，經(jīng)常不自主往病房外走，夜間睡眠差。在發(fā)生肺栓塞后，患者無法正確表達(dá)病情，同時焦慮、躁動，企圖自行下床，拒絕治療。針對此情況，制訂針對性護(hù)理措施如下：① 術(shù)前科室成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組，固定患者的責(zé)任護(hù)士，主動向患者介紹。每次操作前給予簡單解釋，鼓勵患者，語氣溫和，使患者產(chǎn)生信任感。通過與家屬溝通，了解患者與外地孫子特親。予患者每天與孫子電話溝通、網(wǎng)絡(luò)視頻等方式，使其產(chǎn)生安全感。患者拒絕病服，協(xié)助穿患者喜歡穿的衣褲。心理科醫(yī)生會診，使用鎮(zhèn)靜安眠藥，穩(wěn)定情緒。護(hù)士夜間每小時巡視病房，保證病房安靜。② 在發(fā)生肺栓塞后，護(hù)士每15分鐘巡視病房，嚴(yán)密觀察患者的情緒、言語、非言語變化。通過分析患者各項客觀指標(biāo)及進(jìn)行簡單的溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并分散患者注意力，減輕其不安的心理。③ 在經(jīng)過下肢深靜脈濾器置入術(shù)后，患者需下肢制動12小時，臥床休息24小時。白天給患者安置在光線明亮的環(huán)境下，運(yùn)用適當(dāng)溝通方法和技巧，如同理、共情等，充分表現(xiàn)對患者的尊重和理解[11]。同時，使用非語言溝通技巧，如用手接觸或撫摸患者肢體，握住患者雙手等，緩解患者不良情緒，增加安全感。夜間關(guān)閉大燈，使用柔和壁燈，保證充足的睡眠，護(hù)士應(yīng)將治療護(hù)理集中在白天完成。經(jīng)以上措施，患者未表現(xiàn)出明顯抵抗情緒，理解并配合治療。

2.5 出院后延續(xù)護(hù)理

針對本例患者，我院施行家屬共同參與模式，在患者出院時將相關(guān)的出院指導(dǎo)微信及短信的方式推送給患者家屬，鼓勵患者在家屬陪同下傾訴自我感受及不適癥狀，在患者出院后一周進(jìn)行電話隨訪，出院后3個月予去除下肢深靜脈血栓濾器，出院后1～6個月每月進(jìn)行門診隨訪，及時了解情況，為患者提供幫助。患者出院時病情平穩(wěn)，但仍需口服抗凝藥物3～6個月，除常規(guī)胃腸道腫瘤疾病術(shù)后的指導(dǎo)外，告知出血癥狀，如遇到小便、大便出血，腹痛腹脹明顯等情況及時來院就診?；颊咝g(shù)后1個月隨訪恢復(fù)良好，無栓塞發(fā)生，生活質(zhì)量卡氏功能狀態(tài)評分90分。

綜上，實(shí)施胃切除手術(shù)的患者，多為胃惡性腫瘤，加之年齡、手術(shù)時間等因素，術(shù)后下肢血栓的形成概率大大提高，一旦發(fā)生血栓脫落可造成肺栓塞，甚至危害患者生命安全。本例患者為老年性癡呆患者，患者配合性不高，安全感缺失，護(hù)理難度大。本文針對此類患者，護(hù)士進(jìn)行VTE精細(xì)化全程風(fēng)險管理，做好出血及VTE的評估，落實(shí)預(yù)防措施，早期干預(yù)；當(dāng)出現(xiàn)肺栓塞時，多團(tuán)隊合作，開展急救措施改變救治結(jié)局；針對該患者為老年癡呆，疾病及環(huán)境等因素導(dǎo)致患者安全感缺陷，做好心理支持；同時做好出院后延續(xù)性護(hù)理。