姜李平

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200333）

尿道下裂在男性新生兒出生缺陷發(fā)病率中高居第2位［1］。以尿道發(fā)育不全導(dǎo)致尿道口位置異常，多在龜頭下部至?xí)幉课婚g，且患兒多表現(xiàn)為包皮及尿道口異常，且多出現(xiàn)陰莖下彎癥狀。尿道下裂患兒因前尿道未能完善發(fā)育，胚胎發(fā)育中尿生殖溝未能在中線完全閉合，造成尿道口位置異常而導(dǎo)致陰莖畸形的情況。由于陰莖及前尿道未能完善發(fā)育，尿道開口異常伴陰莖下彎，導(dǎo)致患兒無法正常排尿，將影響患兒的排尿及生殖功能［2］。加之男童不得不選擇蹲位排尿，給患兒心理健康發(fā)育造成了極大影響，同時會給其家屬帶來嚴重的精神負擔(dān)和心理壓力。目前以手術(shù)治療為主，要求手術(shù)操作精細，但受到陰莖解剖結(jié)構(gòu)限制，加之患兒生理特殊性，手術(shù)難度較大，術(shù)后極易并發(fā)尿道狹窄、尿瘺、感染等疾病，對手術(shù)效果及預(yù)后恢復(fù)極為不利［3］。現(xiàn)對目前尿道下裂術(shù)后近、遠期常見并發(fā)癥及其對應(yīng)預(yù)防措施展開如下。

1 早期并發(fā)癥

尿道下裂術(shù)后早期極易出現(xiàn)出血、疼痛、感染（切口、尿路感染）以及血腫等系列并發(fā)癥。且以上早期并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)［4］。因此，及時對早期并發(fā)癥采取有效的干預(yù)對其術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和減少具有重要作用。

1.1 術(shù)后疼痛

目前臨床對尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較佳。陰莖手術(shù)要求較高，因手術(shù)部位神經(jīng)末梢分布較為豐富，同時小兒中樞抑制相對較弱，且應(yīng)對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更加靈敏，其多伴發(fā)術(shù)后疼痛劇烈［5］。予以患兒有效鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后躁動發(fā)生率，對其傷口恢復(fù)具有積極作用，且對術(shù)后疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)具有減輕作用，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 術(shù)后感染

尿道下裂術(shù)后患兒可能會因血液、尿液及糞便等污染敷料導(dǎo)致切口或尿路感染的發(fā)生［6］。尿道下裂術(shù)后切口感染的患兒新成形尿道細菌（以革蘭陽性菌為主）與會陰皮膚之間的檢出情況比較接近。而革蘭陰性桿菌是引起兒童泌尿系感染的主要致病菌。因此，尿道下裂術(shù)后患者與常規(guī)泌尿系感染抗生素治療方案存在明顯區(qū)別。經(jīng)驗性用藥時以廣譜抗生素為首選方案。但病原學(xué)檢出及藥敏結(jié)果可為用藥提供科學(xué)指導(dǎo)。

1.3 術(shù)后血腫與出血

尿道下裂術(shù)后，血腫、出血的發(fā)生與包皮血管內(nèi)外板交界處淺動脈與深靜脈之間的交通有關(guān)，該部位的血運比較豐富；且術(shù)中電凝止血較少，對皮瓣供血可發(fā)揮保護作用；術(shù)后活動過多、陰莖勃起及用力排便等均會附皮瓣血供產(chǎn)生影響。目前，針對術(shù)中出血多選擇采取止血帶和紗布壓迫進行止血。術(shù)后可采用不同材質(zhì)的敷料進行包扎，以柔軟、無菌且吸水性良好的材料為最佳選擇，必要時以多種材料的多層復(fù)合包扎為主。傳統(tǒng)包扎方法是將陰莖直立包扎，但尿管需在經(jīng)過一個弧形下降后再固定。有研究［7］提出，將陰莖、尿管在下腹壁緊密固定，可避免尿管彎折和意外牽拉脫出等不良情況，敷料的固定性較強。任意包扎方式，均需對患兒陰莖血供情況進行觀察。針對患兒疼痛和活動誘發(fā)的術(shù)后出血以鎮(zhèn)靜藥物治療為主。通過局部應(yīng)用雌激素治療，對由于勃起因素影響出血和疼痛的情況具有預(yù)防作用，對不同的患兒采取個性化心理輔助治療極為重要。積極的術(shù)中止血和術(shù)后抗生素的合理使用，以及圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理和心理調(diào)節(jié)對患兒早期并發(fā)癥產(chǎn)生具有預(yù)防和減少作用。

2 遠期并發(fā)癥

2.1 術(shù)后尿瘺

大部分的瘺口在吻合口、冠狀溝處分布。術(shù)后尿瘺發(fā)生與患兒自身畸形有關(guān)外，還包括以下因素。

術(shù)中因素：① 游離皮瓣時，血管蒂缺乏保護，尿道重建后，形成尿道血運未能取得有效改善，對皮瓣愈合極為不利，病情嚴重時，極易造成皮瓣壞死；② 皮瓣寬度低，術(shù)后新尿道張力明顯增高；③ 縫合時精細度及創(chuàng)緣對合較差，對吻合口愈合極為不利。

術(shù)后因素：① 術(shù)后尿液外滲可造成創(chuàng)面過早浸泡尿液，繼而會引發(fā)感染；② 術(shù)后護理不到位，與傷口出血、感染的發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)致吻合口愈合時間延遲；③ 術(shù)后遠端尿道狹窄，尿道內(nèi)壓力異常升高往往會造成吻合口薄弱處裂開患兒，可采取改良術(shù)式預(yù)防尿瘺。

有研究［8］認為，術(shù)中可在皮膚和新成形尿道之間加入包皮瓣、肉膜瓣及鞘膜瓣等不同材料所制的防滲漏層，但術(shù)后不良反應(yīng)率較高，例如血腫、壞死、陰莖扭轉(zhuǎn)等。另外，部分學(xué)者認為。尿道板兩側(cè)的尿道海綿體能并向中央?yún)^(qū)域作為防漏層，并在新成形尿道的表面完整覆蓋。有報道［9］提示，海綿體覆蓋對尿瘺的發(fā)生具有減少作用。尿道下裂病情復(fù)雜，術(shù)者可基于患者圍術(shù)期情況，采用不同方式對尿瘺進行積極預(yù)防。除術(shù)式改良外，圍術(shù)期心理護理對患兒哭吵不安、術(shù)后躁動所造成的傷口裂開及尿液外滲發(fā)生率具有減少作用，可保障患兒拔除尿管，使其心理障礙及心因性排尿困難等問題得以解決，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。對術(shù)后尿瘺患兒需對其排尿情況進行密切觀察，可為其疾病診斷提供參考依據(jù)。單發(fā)或相距較遠的多發(fā)小瘺口以單純分層縫合法關(guān)閉為主要術(shù)式，而針對復(fù)雜尿瘺則對患兒瘺口位置、數(shù)量進行觀察，并綜合考慮其局部條件，以尿道成形術(shù)為首選方案。泌尿系統(tǒng)以外部的游離替代物導(dǎo)致患兒的手術(shù)創(chuàng)傷加重，且因血運差，極有可能導(dǎo)致尿道缺血攣縮狹窄或皮瓣壞死，以上因素也與尿瘺的發(fā)生有關(guān)。

2.2 術(shù)后尿道狹窄

大部分尿道狹窄以遠端吻合口為主要發(fā)病部位，小部分在近端和兩吻合口之間也有可能發(fā)生。尿道狹窄發(fā)生因素。術(shù)中：① 術(shù)中皮瓣血供受損以及術(shù)后尿道缺血攣縮均可能導(dǎo)致尿道狹窄；② 術(shù)中皮瓣寬度設(shè)計不合理及縫合精細度不足，術(shù)后新尿道張力高等因素均與尿道狹窄的發(fā)生有關(guān)。術(shù)后：① 術(shù)后尿液對術(shù)區(qū)產(chǎn)生刺激作用，會對炎性反應(yīng)和瘢痕增生情況產(chǎn)生負性影響，以上因素也與尿道狹窄存在相關(guān)性；② 尿道周圍組織術(shù)后早期水腫對新成形尿道扭曲和成角具有直接影響，是患兒尿流不暢的主要因素。

診斷尿道狹窄時，須對患兒臨床表現(xiàn)進行密切觀察，例如尿線變細、射程變短、排尿時間延長及困難增加等相關(guān)表現(xiàn)。通過尿流率檢測可促使患兒亞癥狀的尿道狹窄得以早期檢出。尿道造影、超聲顯像等技術(shù)可對尿道狹窄的部位進行準(zhǔn)確判斷，并測量其長度。尿道狹窄一般在拔除導(dǎo)尿管后2 ～ 4周左右發(fā)生，延長術(shù)后留置尿管時間對減輕術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)具有重要作用，對水腫緩解和尿液外滲的預(yù)防具有積極影響，可幫助患兒順利渡過尿道瘢痕期；同時可支撐新成形的尿道，對尿道成角、扭曲情況進行積極預(yù)防，可降低尿道狹窄的風(fēng)險。另在尿道下裂患者治療中配合圍術(shù)期心理護理對術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生具有預(yù)防作用。一般針對術(shù)后3個月內(nèi)的尿道狹窄以尿道擴張為主要治療措施。目前尿道擴張被廣泛用于尿道下裂術(shù)后處理。

針對尿道擴張無效者可行手術(shù)治療，或者對嚴重尿道狹窄患兒選擇手術(shù)治療。術(shù)后陰莖周圍組織極有可能會出現(xiàn)炎性反應(yīng)和嚴重水腫情況，局部瘢痕未能有效軟化，因此手術(shù)修復(fù)對此類患兒來說并不適合。對輕、中度尿道狹窄，一般可選擇在局部瘢痕軟化后Ⅰ期對患兒狹窄尿道采取修復(fù)治療；對中、重度尿道狹窄，主要通過切開狹窄尿道，促進其排尿功能的改善，6個月后通過局部皮瓣對患兒尿道進行重建。尿道下裂術(shù)后定期尿道擴張可對尿道遠端狹窄所造成的近段尿瘺和尿道憩室情況進行積極預(yù)防。如尿道擴張仍對尿道狹窄問題無法有效解決，應(yīng)視狹窄位置、長度和局部條件予以患者選擇適當(dāng)?shù)哪虻莱尚涡g(shù)。

2.3 術(shù)后尿道憩室

尿道下裂術(shù)后尿道憩室樣擴張須引起臨床重視，其發(fā)病率僅居于尿瘺、尿道狹窄之下。按有無遠端尿道狹窄情況，可將尿道憩室的病因分為Ⅰ類和Ⅱ類，前者是指遠端尿道狹窄所造成的近端新成形尿道部位出現(xiàn)繼發(fā)性擴張的情況，在此影響下形成憩室。后者可能與新成形尿道過度寬大或不平整有關(guān)，排尿時形成渦流，且無海綿體對其進行支撐，從而導(dǎo)致尿道壁向外擴張，可促使尿道憩室形成。

針對上述尿道憩室多采取術(shù)后尿道狹窄的積極防治，同時需保障術(shù)中新成形尿道的裁剪合適，仔細進行縫合處理，保障其平整。尿道憩室以排尿時陰莖腹側(cè)鼓包塊為典型表現(xiàn)，且排尿后用手對包塊進行擠壓，往往會導(dǎo)致尿液從尿道口溢出。尿道造影對尿道憩室擴張大小具有測量作用，同時可準(zhǔn)確判斷其部位及其是否合并尿道狹窄。修復(fù)尿道憩室時，重建尿道的通暢性至關(guān)重要，同時需提供覆蓋支撐，尿道憩室發(fā)生與遠端尿道狹窄和重建尿道薄弱等因素存在相關(guān)性。有研究認為，合并尿道狹窄的尿道憩室可以擴張憩室皮膚形成兩側(cè)組織翼，完整覆蓋原尿道狹窄處的新成型尿道，并為其提供有效支撐。尿道憩室皮膚相對較薄弱，故而在尿道狹窄修復(fù)手術(shù)中尿道憩室復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。

2.4 陰莖下彎未能有效矯正或復(fù)發(fā)

有研究指出［10］，重度尿道下裂中合并陰莖下彎的病例較多，且多為中重度，尿道下裂嚴重程度與合并陰莖下彎存在相關(guān)性。為促進術(shù)后陰莖外觀的美化改善，須對陰莖下彎進行有效矯正，以上措施是實施尿道下裂手術(shù)的基礎(chǔ)。陰莖下彎的病因復(fù)雜多樣，但考慮術(shù)后陰莖下彎殘留或復(fù)發(fā)可能與首次手術(shù)時未能對陰莖下彎進行徹底有效矯正有關(guān)，部分患兒是由于背側(cè)白膜緊縮經(jīng)陰莖深筋膜（Buck）外在12點部位縫合所致。

術(shù)中包皮脫套后配合陰莖勃起試驗可對陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā)情況進行積極防治，并基于患兒陰莖下彎的嚴重程度評估結(jié)果對手術(shù)方案進行合理制訂，切忌一味追求成功率或手術(shù)操作簡單，對未能良好發(fā)育的短尿道板予以保留，繼而造成陰莖下彎矯正效果不佳或疾病再次復(fù)發(fā)。殘留陰莖下彎與其他尿道下裂術(shù)后遠期并發(fā)癥的處理均需考慮患兒陰莖下彎程度和尿道發(fā)育情況，具體措施如下：① 充分松解陰莖腹側(cè)組織后，同時可在緊縮背側(cè)狀態(tài)下白膜可伸直者，以Ⅰ期成形手術(shù)為主要治療手段；② 對包皮缺損嚴重患兒，臨床上一般選擇尿道造瘺術(shù)進行治療，并在患兒術(shù)后6 ～ 12個月后配合實施Ⅱ期尿道成形術(shù)。

3 總結(jié)和展望

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥較高，在任意類型手術(shù)治療后均有可能發(fā)生，術(shù)者可基于自身臨床經(jīng)驗和患兒尿道下裂類型，為其選擇最佳治療方案，并在治療期間配合心理輔導(dǎo)，對術(shù)后并發(fā)癥具有減少作用。近年來，3D打印以及新型材料技術(shù)的快速發(fā)展，為臨床精準(zhǔn)化治療尿道下裂個體化患兒疾病開拓了新的思路。為保障尿道下裂手術(shù)的成功，須對患兒及家長的積極性進行充分調(diào)動，提高其治療配合度。為患兒提供精湛的手術(shù)治療的同時，應(yīng)配合術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理，可使其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，是保障手術(shù)成功和患兒安全的關(guān)鍵。