郭東明 廣州市第十二人民醫(yī)院

引言

隨著我國經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展，國民生活水平與醫(yī)療水平不斷攀升。2019 年全國衛(wèi)生總費用預計達65195.9 億元，占GDP 百分比為6.6%，同比增加10.27%。而公立醫(yī)院作為面向廣大人民群眾的非營利性機構(gòu)，在我國醫(yī)療服務體系中發(fā)揮了重要作用。但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進程的不斷深入，民營醫(yī)院數(shù)量迅速增加，民營醫(yī)院占比醫(yī)院總數(shù)從2009 年的30.75%，到2019 年增加至65.27%。在此背景下，我國公立醫(yī)院面臨的市場壓力激增，如何提高自身的風險意識，構(gòu)建并完善公立醫(yī)院內(nèi)控體系就顯得尤為重要。本文通過對目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)其存在的問題并提出改進意見，以期促進我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)水平提升。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)背景

現(xiàn)代公立醫(yī)院在運營管理中，要適應新環(huán)境，突破傳統(tǒng)模式的局限，需要將內(nèi)部控制建設(shè)作為新出路。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)除了順應醫(yī)療體制改革和市場環(huán)境需求，更來自高質(zhì)量、持續(xù)性發(fā)展的訴求，比如取消藥品耗材加成構(gòu)建新的運行補償機制、對三級公立醫(yī)院績效進行考核等。可見，公立醫(yī)院本身要形成規(guī)范化與精細化的內(nèi)部控制模式，以更好發(fā)揮職能，做好資源高效分配、風險有效應對和資產(chǎn)安全使用的工作。由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制涉及方方面面利益，那么在建設(shè)中需要以《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》和其他相關(guān)政策文件為依據(jù)。在這之中，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制各個環(huán)節(jié)與內(nèi)容有詳細說明，比如內(nèi)部控制的目標和實施要求?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中強調(diào)內(nèi)部控制的主線是規(guī)范經(jīng)濟活動和相關(guān)業(yè)務活動開展，將信息化作為支持力量，對于關(guān)鍵崗位、重點領(lǐng)域和重要事項要特別突出，進一步規(guī)范流程管控和制約機制，真正建設(shè)出與本單位、本行業(yè)相適應的內(nèi)控治理體系。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

（一）內(nèi)部控制建設(shè)的對象并不明確

內(nèi)部控制建設(shè)中，明確對象是關(guān)鍵要素。然而，一些公立醫(yī)院將內(nèi)部控制定位于人員管理，而不是風險和資產(chǎn)管理。加之公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)和醫(yī)療訴求，管理者多擁有豐富臨床經(jīng)驗，在行政管理和財務方面缺乏認知，他們往往會利用多種規(guī)章制度對各部門員工行為進行控制和約束，導致關(guān)鍵控制對象被忽視。而在《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中指出，公立醫(yī)院內(nèi)部控制包括內(nèi)部控制報告、內(nèi)部控制評價以及風險評估等要素。因此，當前內(nèi)部控制建設(shè)中，公立醫(yī)院需要特別定位所要控制的對象，比如風險評估是內(nèi)控中的重要內(nèi)容，基于此，可以及時分析公立醫(yī)院經(jīng)營活動中存在的風險，并進行預防和控制，最終可以保證公立醫(yī)院日常運營活動的規(guī)范性和穩(wěn)定性。

（二）內(nèi)部控制意識薄弱，缺乏良好的控制環(huán)境

內(nèi)部控制作為一種組織管理方式，在公立醫(yī)院經(jīng)營管理中發(fā)揮著重要作用，但目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制意識方面還存在一些問題。首先，從醫(yī)院管理層來看，內(nèi)部控制意識薄弱，對內(nèi)部控制認識不足，片面認為內(nèi)部控制就是財務部門的事情。事實上，內(nèi)部控制是由財務部門牽頭，各職能部門共同參與的一個完整的管理過程。只有管理層樹立正確的內(nèi)部控制意識，才能充分發(fā)揮各職能部門在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用。其次，從醫(yī)院員工來看，員工素質(zhì)參差不齊。一些員工認為內(nèi)部控制是財務部門的事情，而實際上財務人員應該充分認識到內(nèi)部控制在公立醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性和必要性，發(fā)揮財務人員在公立醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要作用。由于醫(yī)院員工素質(zhì)參差不齊，導致大多數(shù)公立醫(yī)院對財務部門和職能部門重視程度不足，內(nèi)部控制制度建設(shè)流于形式。最后，從醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境來看，目前我國公立醫(yī)院大部分還沒有建立健全內(nèi)控制度體系，相關(guān)法律法規(guī)也不夠完善。雖然《會計法》《預算法》《政府采購法》等法律法規(guī)已經(jīng)明確規(guī)定了公立醫(yī)院應該建立健全內(nèi)控制度體系。但由于沒有相關(guān)法律法規(guī)的支撐和約束，導致公立醫(yī)院在建立健全內(nèi)控制度體系方面存在很大困難。以上種種問題都嚴重制約了公立醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)水平的提高。

（三）內(nèi)部審計機構(gòu)未充分發(fā)揮作用

內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，對醫(yī)院經(jīng)營管理具有十分重要的作用，但目前公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)未充分發(fā)揮作用。從當前我國公立醫(yī)院的情況來看，公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)與其他部門混在一起，而審計人員專業(yè)能力不足，無法有效履行職責，造成審計質(zhì)量低下[1]。另外，公立醫(yī)院審計人員對相關(guān)法律法規(guī)了解程度不足，導致內(nèi)部審計工作缺乏嚴肅性和權(quán)威性。對于公立醫(yī)院而言，應建立完善的內(nèi)部審計制度和規(guī)范的內(nèi)部審計程序，成立獨立于其他部門的內(nèi)部審計部門，加強對醫(yī)院財務收支、經(jīng)濟活動以及相關(guān)法律法規(guī)的審核和監(jiān)督。由于當前我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善，很多公立醫(yī)院管理者對內(nèi)部控制制度認識不足，導致許多公立醫(yī)院沒有建立起完善的內(nèi)部控制制度。對此，可以借鑒一些優(yōu)秀醫(yī)療機構(gòu)中建立的內(nèi)控制度和內(nèi)部控制制度模式。

（四）缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督機制

內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院內(nèi)部控制制度的重要組成部分，有效的監(jiān)督機制有利于規(guī)范公立醫(yī)院管理行為，促進醫(yī)院發(fā)展，有利于提升公立醫(yī)院整體管理水平。目前，大部分公立醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制監(jiān)督機制，雖然很多醫(yī)院在財務部門設(shè)置了內(nèi)部審計部門，但是并沒有建立有效的內(nèi)部審計機制。一方面，由于內(nèi)部審計部門獨立性不夠，導致其很難對醫(yī)院財務收支活動和其他經(jīng)濟活動進行有效監(jiān)督。另一方面，由于公立醫(yī)院在開展內(nèi)部審計時很難發(fā)現(xiàn)存在的問題，使內(nèi)部審計工作難以發(fā)揮其作用。

三、基于風險管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略

（一）全面解讀內(nèi)控管理政策，明確內(nèi)部控制建設(shè)目標

進一步深化公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的首要前提是全面了解《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等相關(guān)政策文件的要求，進而與實際情況結(jié)合開展建設(shè)活動。對于公立醫(yī)院內(nèi)部控制，相關(guān)政策要求形成一種相互監(jiān)督、相互制約的業(yè)務組織形式和職責分工制度，落實公益性原則的基礎(chǔ)上，全面實現(xiàn)高質(zhì)高效、合法合規(guī)、風險可控的經(jīng)營目標。公立醫(yī)院和企業(yè)在行業(yè)屬性上存在較大差異，這決定了內(nèi)部控制目標不能僅僅以財務意義上的利潤目標為主，但同時并不意味著公立醫(yī)院在運營活動中要完全忽視成本投入和產(chǎn)出。實際運營活動中，公立醫(yī)院收入包括了財政補助，科教補助，消耗了藥品、材料及人力等資源的醫(yī)務活動中產(chǎn)生的醫(yī)療收入等方面。而醫(yī)療體制改革下，開始實施藥品、耗材零加成政策，在收入比例中，公立醫(yī)院需要降低衛(wèi)材和藥品占比，相應提升醫(yī)務性收入。那么要實現(xiàn)這一目標，關(guān)鍵是對醫(yī)療服務流程進行優(yōu)化，提升服務效率?；诖?，管理者在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中除了關(guān)注經(jīng)營活動的合規(guī)目標，還需要強調(diào)資產(chǎn)的使用率和安全性，更好地實現(xiàn)資源配置，在確保風險可控下，不斷追求更高效的運營目標。

（二）增強財務內(nèi)控建設(shè)意識，優(yōu)化內(nèi)部控制的環(huán)境

在內(nèi)部控制建設(shè)工作中，財務部門必須發(fā)揮人員支撐力量，推動公立醫(yī)院創(chuàng)建全方位的內(nèi)部控制體系。一方面，公立醫(yī)院需要增強財務內(nèi)控意識，組織相關(guān)財務人員學習內(nèi)控知識理論，以在工作中滲透內(nèi)部控制建設(shè)任務。另一方面，做好全面預算管理工作，為內(nèi)部控制打下良好基礎(chǔ)，以發(fā)揮財務管理工作對公立醫(yī)院業(yè)務活動的控制和引導作用，使內(nèi)部控制工作擁有可靠保障。在現(xiàn)代發(fā)展環(huán)境中，內(nèi)部控制并不是單項活動，而是覆蓋公立醫(yī)院醫(yī)療、資產(chǎn)業(yè)務、科研等各大經(jīng)營活動的戰(zhàn)略管理任務。以業(yè)務層面的內(nèi)部控制建設(shè)來說，其中包括了預算業(yè)務內(nèi)部控制、收支業(yè)務內(nèi)部控制、采購業(yè)務內(nèi)部控制、資產(chǎn)業(yè)務內(nèi)部控制等要點。以資產(chǎn)業(yè)務內(nèi)部控制為例，在《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中強調(diào)：對于公立醫(yī)院資產(chǎn)需要實行歸口管理，確定資產(chǎn)配置的審批權(quán)限，履行審批程序，特別要對各類資產(chǎn)核查盤點、債權(quán)和對外投資項目跟蹤管理等環(huán)節(jié)進行重點控制。

良好的內(nèi)部控制環(huán)境是公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的基礎(chǔ)，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效運行有著重要影響[2]。首先，公立醫(yī)院要充分認識到內(nèi)部控制的重要性，并積極配合開展內(nèi)控工作。其次，公立醫(yī)院要加強對內(nèi)部控制的宣傳，讓全體員工認識到建立完善內(nèi)部控制制度的必要性。再者，公立醫(yī)院要注重提高工作人員的風險意識，培養(yǎng)其風險防范意識。最后，公立醫(yī)院要重視內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，加強內(nèi)控制度建設(shè)，讓內(nèi)控制度成為醫(yī)院工作人員自覺遵守的行為準則。此外，為了強化公立醫(yī)院的風險防控能力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標，公立醫(yī)院應該將風險管理與內(nèi)部控制有效結(jié)合起來。建立健全風險預警機制。這樣做可以調(diào)動工作人員的積極性和主動性，有助于實現(xiàn)內(nèi)部控制目標。

（三）完善內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院要根據(jù)《事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和《醫(yī)院財務制度》等規(guī)定，建立健全內(nèi)部控制制度，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，完善內(nèi)部控制體系，提高內(nèi)部控制的質(zhì)量和效率。

首先，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院要建立健全與單位發(fā)展戰(zhàn)略相適應的財務管理制度、內(nèi)部審計制度等，確保公立醫(yī)院資金的安全、高效使用。要建立健全預算管理制度，合理編制年度預算，按照規(guī)定及時向社會公開年度預算和決算信息。要根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展需要，優(yōu)化科室設(shè)置和人員配置，合理配置人力資源。要加強對醫(yī)藥采購、固定資產(chǎn)管理等重要環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。要建立健全績效考核和評價體系，提高財務管理水平。

其次，完善內(nèi)部控制體系。公立醫(yī)院要根據(jù)單位實際情況，明確崗位職責，梳理業(yè)務流程，制定相應的控制措施，構(gòu)建風險防控機制，合理確定內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域，明確規(guī)定各崗位的職責權(quán)限，形成科學有效的內(nèi)部控制體系。要完善會計系統(tǒng)和信息系統(tǒng)，強化會計基礎(chǔ)工作和信息系統(tǒng)管理，保證會計信息質(zhì)量。要建立健全內(nèi)部控制評價與監(jiān)督機制，通過實施內(nèi)部審計、內(nèi)部專項檢查、內(nèi)部通報等方式開展內(nèi)部控制評價與監(jiān)督[3]。要建立健全信息披露制度，建立完善信息公開機制。要加強醫(yī)院預算管理，按照規(guī)定編制年度預算和決算。要加強財務風險預警工作，加強對藥品、設(shè)備、耗材采購等重要領(lǐng)域的風險防控，切實防范財務風險。

最后，健全內(nèi)部監(jiān)督機制。要建立內(nèi)部審計機構(gòu)，定期開展內(nèi)部審計工作，對單位經(jīng)濟活動的合法性、合理性和有效性進行審查，對內(nèi)部控制的有效性進行監(jiān)督評價，促進單位各項經(jīng)濟活動規(guī)范運作。要建立外部審計機制，接受社會和行政主管部門的監(jiān)督，接受政府相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。要建立內(nèi)部監(jiān)督機制，對重要經(jīng)濟活動和會計資料實施內(nèi)部控制的有效監(jiān)督，保證監(jiān)督制度得以落實。要建立重大經(jīng)濟業(yè)務事項風險評估制度，對可能影響公立醫(yī)院經(jīng)濟活動合法性、合理性、有效性的風險事項進行識別和評估，采取有效措施加以防范和化解。要建立重大經(jīng)濟業(yè)務事項集體決策機制，確保公立醫(yī)院重大經(jīng)濟業(yè)務事項決策的民主性、科學性、合理性。

（四）強化監(jiān)督與評價

內(nèi)部控制監(jiān)督和評價是內(nèi)部控制的重要組成部分，也是保障醫(yī)院各項經(jīng)濟活動順利進行的重要措施。公立醫(yī)院應當加強對內(nèi)部控制制度落實情況的監(jiān)督和評價，及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中存在的問題，并提出相應的改進意見，不斷完善內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院應當建立健全監(jiān)督制度和評價制度，制定科學合理的監(jiān)督評價方案，明確監(jiān)督評價工作的職責分工和工作流程，由相關(guān)職能部門負責對醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)情況進行監(jiān)督和評價[4]。要及時了解公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施情況和效果，將監(jiān)督評價結(jié)果作為績效考核和責任追究的重要依據(jù)，加大問責力度。

結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院內(nèi)部控制中，要明確內(nèi)部控制目標，兼顧效率與合規(guī)理念，滲透風險評估管理思想，將可靠的風險評估報告作為完善內(nèi)部控制機制的依據(jù)。同時，發(fā)揮財務會計部門的職能作用，并通過完善內(nèi)部控制制度和加強內(nèi)部控制信息化建設(shè)的方式，最終形成全員參與、全面覆蓋、權(quán)責一致、制衡有效的內(nèi)部控制體系，推動公立醫(yī)院打造資源高效利用、事業(yè)健康發(fā)展的運營環(huán)境。