馮蓓蓓，雷靜，李亞文

寶雞市婦幼保健院麻醉手術(shù)科，陜西 寶雞 721000

前置胎盤是指胎盤位置低于胎先露部位，使產(chǎn)婦發(fā)生感染、大出血以及相鄰器官損傷等多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。以往研究報(bào)道，每1 000 名產(chǎn)婦中大約有4.8 名會(huì)發(fā)生前置胎盤[2]。目前，為了防止前置胎盤孕婦病情惡化，臨床上采取剖宮產(chǎn)手術(shù)快速完成分娩，從而降低產(chǎn)婦以及胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。而剖宮產(chǎn)作為一種非生理性的分娩過程，胎兒未經(jīng)過正常的軟產(chǎn)道娩出，極有可能對(duì)胎兒的呼吸系統(tǒng)以及智力發(fā)育產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中麻醉及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫、感染、產(chǎn)后出血以及血栓栓塞等多種術(shù)后并發(fā)癥的可能性增加[6-8]。有研究顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)40.00%，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫發(fā)生率超過50%[9]。因此，對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦做好保溫護(hù)理措施，預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低體溫具有重要意義。本研究通過對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理，探究其對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫的影響，為前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期做好保溫措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月在寶雞市婦幼保健院行前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的168例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲者；(2)符合前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；(3)麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉；(4)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)；(5)孕周＞36周；(6)產(chǎn)婦以及家屬知情且愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重妊娠合并癥者；(2)凝血功能異常或近期使用影響凝血功能藥物者；(3)有嚴(yán)重軀體疾病者；(4)存在其他精神障礙或認(rèn)知障礙者。按隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和研究組各84 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，無可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)孕周(周)術(shù)中輸液量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)ASA分級(jí)對(duì)照組研究組t/Z值P值84 84 31.87±5.03 32.64±4.74 1.021 0.309 29.15±3.71 29.05±3.50 0.18 0.858 38.58±0.69 38.65±0.52 0.743 0.459 1 284±256.15 1 264±268.06 0.494 0.622 58.68±12.23 59.30±11.20 0.343 0.732 I級(jí)23(27.38)26(30.95)Ⅱ級(jí)38(45.24)37(44.05)Ⅲ級(jí)23(27.38)21(25.00)0.287 0.865

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組產(chǎn)婦采取常規(guī)保溫措施，在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室前30 min 左右將目標(biāo)手術(shù)室溫度統(tǒng)一調(diào)為22℃～24℃，相對(duì)濕度為40%～60%。加溫毯在術(shù)前調(diào)為37℃平鋪在手術(shù)臺(tái)上；消毒液體、靜脈滴注液體以及腹腔內(nèi)沖洗液加溫至37℃；術(shù)中使用棉被覆蓋進(jìn)行保溫。

1.2.2 研究組 該組產(chǎn)婦實(shí)施“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理方案，其中，“5”為5 個(gè)區(qū)域，包括術(shù)前病房、手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室、術(shù)后病房；“4”為4 個(gè)階段，包括術(shù)前病房到手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)等候區(qū)到手術(shù)室、手術(shù)室到麻醉恢復(fù)室、麻醉恢復(fù)室到術(shù)后病房。研究組產(chǎn)婦實(shí)施的主要措施包括：對(duì)產(chǎn)婦圍術(shù)期體溫進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估低體溫的高危產(chǎn)婦；使用無線體溫監(jiān)測(cè)器進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，與對(duì)照組相同；對(duì)產(chǎn)婦的每個(gè)區(qū)域以及每個(gè)階段進(jìn)行相應(yīng)的環(huán)境管理、液體管理、心理護(hù)理、保溫以及升溫的一系列預(yù)防低體溫的護(hù)理措施；保障產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)運(yùn)各個(gè)階段的保溫措施切實(shí)實(shí)行。(1)5 個(gè)區(qū)域：Ⅰ、術(shù)前病房—①低體溫高危產(chǎn)婦評(píng)估，手術(shù)前1 d監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體溫，同時(shí)使用剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫預(yù)測(cè)量表進(jìn)行判別，估計(jì)產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表中，總分11 分，以7 分作為臨界值將產(chǎn)婦分為高危組(≥7 分的產(chǎn)婦)以及低危組(＜7 分的產(chǎn)婦)。②根據(jù)產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)分組實(shí)行針對(duì)性的護(hù)理措施，高危組產(chǎn)婦貼上需要保暖標(biāo)簽，動(dòng)態(tài)記錄產(chǎn)婦體溫變化值，并將其填寫在術(shù)中低體溫高危產(chǎn)婦記錄單中，一旦識(shí)別產(chǎn)婦有體溫下降的可能風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)實(shí)行相應(yīng)護(hù)理措施，同時(shí)告知接班醫(yī)務(wù)人員。低危組常規(guī)記錄產(chǎn)婦體溫。Ⅱ、手術(shù)等候區(qū)—麻醉開始前30 min 根據(jù)產(chǎn)婦基礎(chǔ)體溫值調(diào)節(jié)加溫毯的溫度值。密切關(guān)注產(chǎn)婦體溫變化，通過溝通交流、觀看視頻，欣賞舒緩的音樂等方式，指導(dǎo)產(chǎn)婦放松心情，避免由于擔(dān)心手術(shù)而出現(xiàn)過度緊張的情緒，引起毛細(xì)血管收縮發(fā)生寒戰(zhàn)。Ⅲ、手術(shù)室—①保溫措施：根據(jù)產(chǎn)婦體溫對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，術(shù)前將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)為25℃、濕度調(diào)為45%，手術(shù)開始之后再將室內(nèi)溫度調(diào)為22℃；在手術(shù)開始前30 min將加溫毯鋪置于手術(shù)臺(tái)并調(diào)至37℃；使用術(shù)前加溫至37℃的消毒液對(duì)產(chǎn)婦的手術(shù)術(shù)野進(jìn)行消毒，術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)時(shí)體溫選擇溫度合適的靜脈滴注液體以及沖洗液；通過人工鼻對(duì)氣道進(jìn)行加溫加濕。②升溫措施：依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)時(shí)體溫采取升溫措施，當(dāng)產(chǎn)婦體溫低于36.1℃時(shí)，加溫毯溫度調(diào)至44℃模式；當(dāng)產(chǎn)婦體溫在36.1℃～36.5℃時(shí)，加溫毯溫度調(diào)至40℃模式；當(dāng)產(chǎn)婦體溫在36.6℃～37.0℃時(shí)，加溫毯溫度調(diào)至36℃模式；當(dāng)產(chǎn)婦體溫在超過37.0℃時(shí)，停止使用加溫毯。③體溫管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體溫變化，每30 min觀察1次產(chǎn)婦體溫同時(shí)更新至體溫記錄單中。若產(chǎn)婦體溫出現(xiàn)異常值或者體溫開始下降或升高0.1℃時(shí)監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)報(bào)警聲音，再依據(jù)產(chǎn)婦的體溫動(dòng)態(tài)更新報(bào)警值。通過觀察產(chǎn)婦的體溫或者產(chǎn)婦在術(shù)中是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，再改變加溫毯參數(shù)。在手術(shù)過程中，巡回護(hù)士以及研究者實(shí)時(shí)觀察產(chǎn)婦手術(shù)前后重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的體溫變化值、液體輸入量、術(shù)中沖洗量并做好記錄工作。Ⅳ、麻醉恢復(fù)室—與對(duì)照組相同，記錄產(chǎn)婦體溫變化。根據(jù)產(chǎn)婦的體溫變化做出動(dòng)態(tài)調(diào)整，當(dāng)產(chǎn)婦體溫≥36℃，采取棉被等保溫措施；當(dāng)體溫＜36℃，采取升溫措施同時(shí)觀察產(chǎn)婦體溫的波動(dòng)，適時(shí)調(diào)整相應(yīng)的保暖措施。Ⅴ、術(shù)后病房—與對(duì)照組相同，更新產(chǎn)婦體溫變化。集中各項(xiàng)護(hù)理操作，減少產(chǎn)婦暴露，注意遮蓋保暖。對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中以及麻醉恢復(fù)室的體溫和采取的相關(guān)保溫措施進(jìn)行交接，對(duì)于發(fā)生低體溫或寒戰(zhàn)的重點(diǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)交接。體溫的相關(guān)管理措施與麻醉恢復(fù)室一致。(2)4個(gè)階段：產(chǎn)婦在術(shù)前病房到手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)等候區(qū)到手術(shù)室、手術(shù)室到麻醉恢復(fù)室、麻醉恢復(fù)室到術(shù)后病房的4 個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)階段均使用棉被或加溫毯進(jìn)行加溫，當(dāng)產(chǎn)婦體溫＜36℃或者出現(xiàn)冷感、寒戰(zhàn)時(shí)加用加溫毯，使用中再依據(jù)產(chǎn)婦體溫設(shè)置加溫毯相關(guān)參數(shù)；將加溫輸液儀分為4 種溫度模式：37.1℃～38.0℃，38.0℃～39.0℃，39.1℃～40.0℃以及40.0℃～41.0℃，根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)時(shí)體溫選擇合適的輸液溫度。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦干預(yù)前后的體溫、寒戰(zhàn)以及低體溫發(fā)生情況。寒戰(zhàn)分級(jí)[10]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無寒戰(zhàn)為0 級(jí)；豎毛或血管收縮但無肌顫為1 級(jí)；僅有一組肌群肌顫為2級(jí)；超過一組以上但非全身肌群肌顫為3級(jí)；全身肌顫為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦體溫變化比較 手術(shù)前30 min，兩組產(chǎn)婦的體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉后30 min及術(shù)后30 min，研究組產(chǎn)婦體溫明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的體溫變化比較(x-±s，℃)Table 2 Comparison on the body temperature between the two groups(x-±s，℃)

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)中低體溫發(fā)生情況比較 研究組產(chǎn)婦的低體溫發(fā)生率為0(0/84)，明顯低于對(duì)照組的7.14%(6/84)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.295，P＜0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)中寒戰(zhàn)情況比較 研究組產(chǎn)婦的術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.57%，明顯低于對(duì)照組的11.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.085，P=0.043＜0.05)，見表3。見表3。

3 討論

低體溫是由多種原因?qū)е庐a(chǎn)婦在圍術(shù)期身體的核心溫度低于36℃。既往研究顯示，圍術(shù)期產(chǎn)婦出現(xiàn)低體溫可能誘發(fā)術(shù)后切口感染，使切口正常愈合時(shí)間推遲，藥物代謝速率減緩，引起凝血系統(tǒng)功能紊亂及寒戰(zhàn)等一系列并發(fā)癥[11-12]；另一方面，低體溫刺激產(chǎn)婦分泌兒茶酚胺，使產(chǎn)婦代謝率升高，二氧化碳排出量以及耗氧量明顯增加，影響手術(shù)及麻醉的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而嚴(yán)重影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的正常手術(shù)過程[13-14]。因此，實(shí)施合適、有效的保溫措施以預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低體溫、提高產(chǎn)婦舒適度、促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后的早期康復(fù)是臨床醫(yī)護(hù)工作者的重要課題。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，手術(shù)前30 min 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，麻醉后30 min及術(shù)后30 min，研究組產(chǎn)婦體溫明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與以往研究[15]較為相似。原因可能在于，術(shù)前使用剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫預(yù)測(cè)量表對(duì)低體溫的產(chǎn)婦進(jìn)行了早期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別了術(shù)中發(fā)生低體溫的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，并根據(jù)產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)分組實(shí)行針對(duì)性的保溫護(hù)理措施，表明實(shí)施“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生圍術(shù)期低體溫。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，研究組產(chǎn)婦的低體溫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與以往多項(xiàng)研究較為相似[16-17]。究其原因，“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的低體溫效果明顯，推測(cè)其原因是術(shù)前對(duì)低體溫的潛在產(chǎn)婦進(jìn)行了早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并在術(shù)前病房、手術(shù)等候區(qū)、手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室以及術(shù)后病房的各個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，均對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施棉被等保溫措施，避免熱量散失。

此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理方案相比于常規(guī)保溫措施，更能夠有效減少前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)的概率。該研究結(jié)果與以往研究較為相似[18]。產(chǎn)婦在進(jìn)行麻醉后，阻滯交感神經(jīng)活性，使得相應(yīng)區(qū)域的血管擴(kuò)張受阻，機(jī)體的熱量向外周散失。而非麻醉區(qū)域?yàn)榻档蜔崃康牧魇?，血管開始收縮，相應(yīng)部位皮膚溫度降低，機(jī)體冷敏神經(jīng)元興奮，引起骨骼肌出現(xiàn)節(jié)律性收縮，產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)[19]。實(shí)施“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)，減輕產(chǎn)婦的不適感以及術(shù)后的疲勞狀態(tài)。

綜上所述，“5+4”暖鏈?zhǔn)絼?dòng)態(tài)護(hù)理方案可以明顯提高前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的體溫，減少產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)，降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高護(hù)理服務(wù)水準(zhǔn)，降低產(chǎn)婦發(fā)生各種并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)產(chǎn)婦預(yù)后，為臨床中前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生圍術(shù)期低體溫的相關(guān)研究提供參考。