陳增,王建強(qiáng),陳曉慶,李亞平,甘偉,王發(fā)潮

(海南省老年病醫(yī)院,?？?570100)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病最常見(jiàn)的類(lèi)型,約占頸椎病發(fā)病率的60%。中藥內(nèi)服和灸法均為中醫(yī)學(xué)中治療神經(jīng)根型頸椎病常見(jiàn)且有效的方法[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2-4]報(bào)告,雷火灸與羌活勝濕湯治療風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病均有較好的臨床療效,但其聯(lián)合治療的有效性尚未達(dá)成共識(shí)。故本研究旨在觀察雷火灸配合羌活勝濕湯治療風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效,并探討該療法對(duì)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平的影響,分析其內(nèi)在關(guān)聯(lián)性及可能的作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2022年7月在海南省老年病醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診及住院的風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病患者80 例,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組分為治療組和對(duì)照組,每組40 例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)海南省老年病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(倫理號(hào)HNSLNBYY-LLSC-202225)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷的第一診斷為頸椎病(神經(jīng)根型)(ICD-10:M47.1＋G99.2*)[5],中醫(yī)診斷的第一診斷為項(xiàng)痹病(TCD 編碼BGS000)[6]。

風(fēng)寒痹阻型的辨證標(biāo)準(zhǔn)具體為,主癥為頸部感受風(fēng)寒而發(fā)病,畏寒肢冷,得溫則舒;次癥為頸項(xiàng)強(qiáng)痛,活動(dòng)不利,肢端麻木疼痛,四肢拘急,苔薄白,脈沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且無(wú)手術(shù)指征或有手術(shù)指征但不同意手術(shù)要求保守治療;年齡為25～60 歲,性別不限;自愿接受本研究治療方案,簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

病情嚴(yán)重不適合保守治療或需要手術(shù)治療者;對(duì)中藥、雷火灸外敷過(guò)敏者;妊娠、哺乳期者;接受過(guò)頸椎手術(shù)或有頸部外傷史者;近2 個(gè)月接受過(guò)其他治療者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

受試者依從性差,未完成1 個(gè)療程治療者;由于各種原因未完成數(shù)據(jù)采集者;治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者;試驗(yàn)過(guò)程中接受藥物及其他療法治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7],采取羌活勝濕湯加減進(jìn)行治療。方藥組成為羌活15 g,獨(dú)活15 g,蔓荊子10 g,防風(fēng)15 g,藁本15 g,甘草6 g。上肢麻木加細(xì)辛9 g,威靈仙l5 g,蒼術(shù)15 g;頭痛者加白術(shù)12 g,姜半夏9 g,天麻l0 g。每日1 劑,分早晚兩次溫服。每周服用5 劑中藥,治療3 周后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以雷火灸治療。穴位取天柱、大杼和頸百勞?；颊呷「┡P位,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,選擇直徑3 cm、長(zhǎng)10 cm 的雷火灸艾條,點(diǎn)燃后分別對(duì)準(zhǔn)上述穴位(與皮膚保持約2 cm 距離)進(jìn)行雷火灸治療,每穴行補(bǔ)法(逆時(shí)針旋轉(zhuǎn))60 次,各穴從上到下、從左到右依次進(jìn)行,以患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜,皮膚發(fā)紅、深部組織發(fā)熱為度,共治療約30 min。每日1 次,治療3 周后統(tǒng)計(jì)療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀指標(biāo)

兩組治療前后分別采用McGill 疼痛問(wèn)卷(shortform McGill pain questionnaire,SF-MPQ)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)進(jìn)行量化評(píng)分以判斷患者臨床癥狀改善程度。SF-MPQ 包括3 部分,即疼痛評(píng)估指數(shù)(pain rating index,PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity,PPI)。測(cè)試前向檢查對(duì)象說(shuō)明填表目的,評(píng)價(jià)第1 項(xiàng)時(shí),根據(jù)患者回答的疼痛程度在相應(yīng)級(jí)別作為記號(hào);評(píng)價(jià)第2 項(xiàng)時(shí),圖中線段長(zhǎng)為10 cm,并按毫米定出刻度,讓患者用筆根據(jù)自己疼痛感受在線段上表明相應(yīng)的點(diǎn);評(píng)價(jià)第3 項(xiàng)時(shí)根據(jù)患者主觀感受在相應(yīng)分值上做記號(hào)。最后對(duì)PRI、VAS、PPI 進(jìn)行總評(píng),分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)患者血清IL-6、TNF-α水平。

3.1.3 不良反應(yīng)

觀察并記錄所有患者治療期間是否出現(xiàn)過(guò)敏、嘔吐等不適癥狀及發(fā)生燙傷等不良事件。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

擬采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

痊愈:肩頸、上肢等部位疼痛及麻木癥狀消失,頸椎功能活動(dòng)恢復(fù),正常工作生活。

顯效:肩頸、上肢等部位疼痛及麻木癥狀基本消失,頸椎功能基本恢復(fù)正常,工作生活不受影響。

有效:肩頸、上肢等部位疼痛及麻木癥狀改善,頸椎功能、工作生活能力改善。

無(wú)效:肩頸、上肢等部位疼痛及麻木癥狀無(wú)改善,頸椎功能、工作生活能力無(wú)恢復(fù)。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

治療組治療期間因未配合完成評(píng)估數(shù)據(jù)脫落3 例,主動(dòng)退出2 例;對(duì)照組因家庭距離醫(yī)院太遠(yuǎn)而未完成1個(gè)療程脫落2例,主動(dòng)退出2例。最終共完成71例,其中治療組35 例,對(duì)照組36 例。

3.4.1 兩組治療前后MPQ 各項(xiàng)評(píng)分比較

由表2 可見(jiàn),兩組治療前MPQ 各項(xiàng)評(píng)分(PRI、VAS、PPI 評(píng)分)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后MPQ 各項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前顯著降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后MPQ 各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后MPQ 各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后MPQ 各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 PRI 評(píng)分 VAS 評(píng)分 PPI 評(píng)分治療組 35 治療前 22.87±5.84 5.87±2.13 3.87±0.63治療后 7.75±1.731)2) 1.75±0.381)2) 1.25±0.281)2)對(duì)照組 36 治療前 22.67±5.61 5.67±2.63 3.67±0.78治療后 12.27±3.051) 2.27±0.791) 1.97±0.391)

3.4.2 兩組治療前后NDI 評(píng)分比較

由表3 可見(jiàn),兩組治療前NDI 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后NDI 評(píng)分均較同組治療前顯著降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后NDI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后NDI 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后NDI 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 35 21.32±4.91 7.92±1.161)2)對(duì)照組 36 21.05±4.83 12.54±3.721)

3.4.3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較

由表4 可見(jiàn),兩組治療前血清IL-6、TNF-α水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清IL-6、TNF-α水平均較同組治療前顯著降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清IL-6、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較(±s) 單位:μg·L-1

表4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較(±s) 單位:μg·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-6 TNF-α治療組 35 治療前 22.87±5.84 20.15±4.08治療后 17.75±4.681)2) 6.34±1.191)2)對(duì)照組 36 治療前 51.49±7.97 20.97±4.47治療后 25.28±6.891) 12.17±3.281)

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表5 可見(jiàn),治療組總有效率為94.3%,明顯高于對(duì)照組的75.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

3.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療期間均無(wú)不適癥狀及不良事件發(fā)生。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇,其證型多為風(fēng)寒痹阻。羌活勝濕湯出自《脾胃論》,并記載其主治“脊痛項(xiàng)強(qiáng),腰似折,項(xiàng)似拔,上沖頭痛”,為祛濕良劑,具有祛風(fēng)散寒除濕、通痹止痛之功,已被應(yīng)用于臨床多種疾病的治療。方中羌活、獨(dú)活共為君藥,合用祛一身之風(fēng)濕,通利關(guān)節(jié)而止痹痛;防風(fēng)、川芎為臣藥,可祛風(fēng)勝濕,活血行氣,通痹止痛;藁本、蔓荊子為佐藥,善達(dá)頭面,疏風(fēng)勝濕;甘草緩諸藥之辛散,并調(diào)和藥性;諸藥合用共奏祛風(fēng)通痹止痛之功。文獻(xiàn)研究[9]表明,羌活勝濕湯治療風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病有較明顯的臨床療效,能顯著緩解患者頸肩部麻木疼痛等不適。

神經(jīng)根型頸椎病的臨床特點(diǎn)是疼痛范圍與受壓脊神經(jīng)區(qū)一致,主要表現(xiàn)為疼痛、麻木和感覺(jué)減退。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)生后,大量炎癥因子從受損組織中釋放出來(lái),刺激神經(jīng)根,引起神經(jīng)根性疼痛癥狀,同時(shí)激活體內(nèi)多種細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、細(xì)胞因子和受體蛋白,進(jìn)而誘導(dǎo)IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子的分泌而介導(dǎo)炎癥,形成炎癥的惡性循環(huán)[10]。中藥不僅可以抑制神經(jīng)根炎癥,緩解神經(jīng)根水腫,從根本上緩解神經(jīng)根型頸椎病的癥狀,還能提高機(jī)體的痛閾,迅速緩解機(jī)體因炎癥刺激而引起的自發(fā)性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏[11]。羌活、獨(dú)活的提取物能抑制NALP3 炎性小體進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng),緩解神經(jīng)根受壓引起的炎癥反應(yīng),減少繼發(fā)性頸椎組織的損傷[12]。從蔓荊子中提取的活性成分可顯著提高神經(jīng)根型頸椎病機(jī)體的痛閾,使機(jī)體能夠承受更大強(qiáng)度的疼痛刺激;從川芎中提取的有效成分還能提高神經(jīng)根型頸椎病體的痛閾,顯著改善因病變引起的神經(jīng)根組織明顯水腫變性和脫髓鞘[13]。此外,仙人掌酰胺還能降低炎癥因子TNF-α、IL-1β、環(huán)氧合酶2 水平,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。羌活、獨(dú)活的提取物可抑制局部前列腺素E 的合成和釋放,對(duì)神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)痛亦有明顯的緩解作用[14]。

雷火灸是趙世碧教授根據(jù)她數(shù)十年的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)新的一種艾灸新療法,于2010年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列為重點(diǎn)新技術(shù)推廣項(xiàng)目。與傳統(tǒng)艾條相比,雷火灸艾條的直徑更大,其不僅含有艾絨,還有沉香、乳香、木香、干姜等中藥。雷火灸艾條灼燒時(shí)溫度最高可達(dá)240 ℃,其平均溫度比普通艾條高142 ℃。與普通艾條相比,雷火灸艾條具有藥物成分更豐富、溫度更高、熱輻射更大、穿透力更強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),且覆蓋面更大,目標(biāo)點(diǎn)定位精度更高,更容易控制,燙傷風(fēng)險(xiǎn)更低,還能減少霧霾灸[15-17]。針對(duì)風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病,本研究選擇天柱、大杼、頸百勞3 個(gè)穴位作為雷火灸的施灸點(diǎn)。其中天柱位于項(xiàng)部斜方肌起始部,頸椎骨上端,支撐頭顱,為治頸椎諸病之大穴,具有清頭明目、強(qiáng)筋壯骨的功效,還能改善神經(jīng)衰弱、失眠等臨床癥狀;大杼為骨之會(huì),腎主骨,骨生髓,雷火灸大杼能激發(fā)人體髓之精氣,養(yǎng)精益髓,舒筋活絡(luò),可治療骨之病癥;頸百勞為經(jīng)外奇穴,通督脈,具有通絡(luò)止痛之功效。

頸椎病康復(fù)評(píng)定量表較多,目前MPQ 已被認(rèn)為可提供最可靠的疼痛強(qiáng)度測(cè)量值。同樣,NDI 也是一種針對(duì)頸部疾病的問(wèn)卷,同樣具有較高的信度和效度[18-20]。故本研究選擇MPQ進(jìn)行疼痛自我評(píng)估,選擇NDI進(jìn)行功能自我評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后MPQ 各項(xiàng)評(píng)分、NDI評(píng)分及血清IL-6、TNF-α水平均得到顯著改善,且治療組改善各項(xiàng)評(píng)分及指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。治療組總有效率為94.3%,明顯高于對(duì)照組的75.0%,治療期間兩組也均無(wú)不適癥狀及不良事件發(fā)生,提示雷火灸配合羌活勝濕湯治療風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病具有較好的臨床療效及安全性。但本研究也存在一定的局限性,第一,分組研究設(shè)置存在一定的不足,本研究未對(duì)羌活勝濕湯和雷火灸治療風(fēng)寒痹阻型神經(jīng)根型頸椎病的療效進(jìn)行單獨(dú)對(duì)比,無(wú)法完全體現(xiàn)雷火灸配合羌活勝濕湯治療的優(yōu)勢(shì);第二,本研究療程觀察時(shí)間較短,且未進(jìn)行回訪以記錄長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)率等問(wèn)題。本課題組今后將繼續(xù)開(kāi)展臨床多中心、大樣本的臨床及實(shí)驗(yàn)研究以更深入分析其作用機(jī)制。