劉江,蔣耀平,尹智功,蒙繼勇,李昆英,張國峰

(廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院,柳州 545001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是好發(fā)于老年人群的退行性骨關(guān)節(jié)病變,60～70 歲為發(fā)病高峰年齡,近年來不僅發(fā)病率呈明顯升高趨勢,患者也逐漸趨于年輕化[1]。KOA 病因和病機較為復(fù)雜,是遺傳、年齡和代謝等因素綜合作用的結(jié)果,文獻[2-4]報道炎癥因子介導(dǎo)的軟骨細胞凋亡可能是重要病因之一,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨增生和骨質(zhì)硬化,并逐漸累及軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊和韌帶等周圍組織,隨病程進展造成膝關(guān)節(jié)畸形和功能丟失,嚴重損害患者身心健康。目前KOA 還缺乏特異性根治方法,西醫(yī)治療以免疫調(diào)節(jié)、抗炎和軟骨保護為主進行綜合治療,但僅能一定程度緩解患者癥狀[5]。壯醫(yī)學(xué)作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要組成部分,起源于壯族人民與疾病斗爭過程中不斷積累的經(jīng)驗,其中壯醫(yī)藥線點灸為臨床廣泛應(yīng)用的外治法,文獻[6]報道對KOA 效果良好,有利于減輕炎癥反應(yīng)并改善患者癥狀。本研究在既往文獻報道的基礎(chǔ)上進一步探討壯醫(yī)藥線點灸輔助治療寒濕痹阻型KOA 對核轉(zhuǎn)錄因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)及其抑制因子IκB表達水平的影響,以明確其作用機制,為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院寒濕痹阻型KOA患者87 例為研究對象進行隨機對照試驗,將患者按照就診順序編號1～87,并采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(44 例)和對照組(43 例)。觀察組失訪1 例,對照組主動退出研究1 例,失訪1 例。兩組性別、年齡、病程及合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。本研究已獲得廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批(2017JUN-KY-YN-006-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[7]中診斷標準;符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中寒濕痹阻型診斷標準;年齡18～80 歲;X 線攝片分級1～3 級;單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變;患者知曉本研究內(nèi)容并簽署同意書。

1.3 排除標準

梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病或急性創(chuàng)傷等所致繼發(fā)性KOA 者;合并膝關(guān)節(jié)骨折、半月板損傷或骨關(guān)節(jié)結(jié)核等其他骨關(guān)節(jié)病變者;合并惡性腫瘤、心腦血管或內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)疾病者;此前2 周內(nèi)服用激素、免疫抑制劑或非甾體抗炎藥者;此前1 個月內(nèi)接受關(guān)節(jié)腔注射者;合并膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;合并局部皮膚創(chuàng)傷或感染者;合并精神疾病者;妊娠期或哺乳期者;合并針刺或艾灸治療禁忌證者。

1.4 中止、剔除和脫落標準

未遵醫(yī)囑接受治療或主動要求退出者;出現(xiàn)暈針、斷針或過敏等不良反應(yīng)者;治療期間失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)針刺治療,主穴取患側(cè)血海、梁丘、犢鼻和內(nèi)膝眼,配穴取雙側(cè)腎俞、陽陵泉、陰陵泉及足三里,囑患者取舒適仰臥位并暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),采用75%醫(yī)用乙醇對針刺部位皮膚進行消毒,然后采用0.30 mm×40 mm 毫針直刺進針30～35 mm,得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)手法,頻率120 次/min,時間1 min,以患者產(chǎn)生酸麻脹感且強度能耐受為宜,留針30 min。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)《壯醫(yī)藥線點灸療法》[9]實施壯醫(yī)藥線點灸療法,取浸泡后的藥線(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院壯醫(yī)門診提供的2 號藥線)并捻緊,然后手持其中一端并將線頭露出1～2 cm,將線頭用乙醇燈點燃后撲滅火焰并保留火星,將火星對準穴位后以拇指指腹按于穴位上,至火滅為1 壯,每個穴位點灸2 壯,至皮膚產(chǎn)生輕微灼熱感。

兩組均每日1 次,7 d 為1 個療程,連續(xù)治療5 d后休息2 d,共治療4 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候積分

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]對寒濕痹阻型KOA 主要癥狀冷痛重著、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利和大便溏薄采用Likert 4 級評分法由無、輕、中、重分別計1～4 分,各癥狀得分相加為中醫(yī)證候積分。

3.1.2 疼痛程度評分

采用疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)分別于治療前后進行評估,總分為0～10 分,得分越高表示疼痛程度越嚴重。

3.1.3 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[10]

采用西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index,WOMAC)進行評估,內(nèi)容包括疼痛、僵硬和日?；顒? 個維度24 個項目,每項采用Likert 4 級評分法按無、輕、中、重分別計1～4 分,總分96 分,得分越高表示膝關(guān)節(jié)病變程度越嚴重。

3.1.4 NF-κB/IκB信號通路

采集兩組患者治療前后血液和膝關(guān)節(jié)液3 mL,采用二喹啉甲酸(bicinchoninic acid,BCA)法測量血清和關(guān)節(jié)液NF-κB p65 和IκBα表達水平,β-actin、NF-κB p65 一抗和IκBα一抗均購自美國Proteintech 公司,所有操作均嚴格按照說明書要求完成。

3.1.5 炎性因子水平

采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清和關(guān)節(jié)液白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒購自北京中杉金橋生物科技有限公司,所有步驟按說明書要求完成。

3.1.6 安全性評估

觀察兩組治療期間暈針、血腫、出血、滯針或燙傷等不良事件發(fā)生情況。

3.2 療效標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行評估。

痊愈:中醫(yī)證候積分減少＞95%,疼痛消失且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

顯效:中醫(yī)證候積分減少71%～95%,疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。

有效:中醫(yī)證候積分減少30%～70%,疼痛緩解且膝關(guān)節(jié)功能輕度受限。

無效:未達以上標準者。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(率)形式表示,比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析,等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組愈顯率為62.8%,高于對照組的39.0%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后冷痛重著、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、大便溏薄評分及總分均顯著降低(P＜0.05),且觀察組各癥狀評分和總分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 冷痛重著 關(guān)節(jié)腫脹 屈伸不利 大便溏薄 總分觀察組 43 治療前 3.07±0.52 2.13±0.58 2.96±0.64 1.85±0.49 10.21±2.36治療后 1.26±0.431)2) 0.91±0.271)2) 1.52±0.451)2) 0.63±0.211)2) 4.32±1.191)2)對照組 41 治療前 3.15±0.54 2.09±0.61 3.04±0.67 1.78±0.52 10.06±2.17治療后 1.60±0.481) 1.14±0.321) 1.83±0.561) 0.84±0.281) 5.41±1.351)

3.4.3 兩組治療前后VAS 評分和WOMAC 評分比較

兩組治療后疼痛VAS 評分和WOMAC 評分均明顯降低(P＜0.05),且觀察組疼痛VAS 評分和WOMAC 評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后VAS 評分和WOMAC 評分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后VAS 評分和WOMAC 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS 評分 WOMAC 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 5.24±0.98 2.13±0.651)2) 50.37±8.46 17.54±6.291)2)對照組 41 5.07±0.92 2.49±0.681) 49.82±8.71 23.42±7.051)

3.4.4 兩組治療前后血清和關(guān)節(jié)液NF-κB p65、IκBα表達水平比較

治療后,兩組血清NF-κB p65 和IκBα表達水平無明顯變化(P＞0.05),關(guān)節(jié)液NF-κB p65 表達水平顯著降低(P＜0.05),IκBα表達水平顯著升高(P＜0.05);且觀察組關(guān)節(jié)液NF-κB p65 水平顯著低于對照組(P＜0.05),IκBα水平顯著高于對照組(P＜0.05)。兩組治療前后血清NF-κB p65 表達水平低于關(guān)節(jié)液,IκBα表達水平高于關(guān)節(jié)液,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清和關(guān)節(jié)液NF-κB p65、IκBα表達水平比較( ±s) 單位:OD

表5 兩組治療前后血清和關(guān)節(jié)液NF-κB p65、IκBα表達水平比較( ±s) 單位:OD

注:與同組血清比較1)P＜0.05;與同組治療前比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 NF-κB p65 IκBα血清 關(guān)節(jié)液 血清 關(guān)節(jié)液觀察組 43 治療前 0.49±0.12 0.79±0.161) 0.64±0.13 0.32±0.091)治療后 0.47±0.14 0.58±0.151)2)3) 0.59±0.11 0.53±0.151)2)3)對照組 41 治療前 0.51±0.14 0.82±0.181) 0.61±0.14 0.34±0.071)治療后 0.48±0.11 0.67±0.161)2) 0.58±0.13 0.42±0.181)2)

3.4.5 兩組治療前后血清和關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平比較

治療后,兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平顯著降低(P＞0.05),且觀察組血清和關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),此外兩組血清IL-1β、TNF-α水平治療前后與關(guān)節(jié)液比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清和關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平比較( ±s) 單位:ng·L-1

表6 兩組治療前后血清和關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平比較( ±s) 單位:ng·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 IL-1β TNF-α血清 關(guān)節(jié)液 血清 關(guān)節(jié)液觀察組 43 治療前 39.76±8.93 41.37±9.28 136.02±38.95 134.78±46.27治療后 25.09±5.611)2) 25.80±6.141)2) 82.68±27.131)2) 83.49±25.811)2)對照組 41 治療前 41.87±8.54 43.26±9.05 135.84±40.29 135.34±43.92治療后 29.31±6.281) 29.43±6.471) 106.39±28.911) 107.65±28.431)

3.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組治療期間均未見針刺和壯醫(yī)藥線點灸相關(guān)不良反應(yīng)。

4 討論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀體征可將膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)歸于“骨痹”“筋痹”或“膝痹”等病變范疇,《素問·痹論》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”,認為其發(fā)病機制為年老體虛,榮衛(wèi)不固,外感風(fēng)寒濕熱諸邪,痰瘀內(nèi)蘊,以致經(jīng)脈痹阻,筋骨失養(yǎng),可見本病為虛實夾雜之癥?，F(xiàn)階段KOA 大致可分為5 個證型,因外感諸邪中寒邪最為常見,故寒濕痹阻型患者數(shù)量也相對較多,治療原則為散寒除濕,活血化瘀。壯醫(yī)學(xué)對KOA 病機認識與中醫(yī)學(xué)大致相近,為寒邪聚集于膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致“龍路”受阻,形成瘀血,使膝關(guān)節(jié)局部筋肉組織受損而疼痛和功能障礙。

針刺是中醫(yī)治療KOA 重要手段,屠建鋒等[11]報道對犢鼻、內(nèi)膝眼和鶴頂?shù)妊ㄎ婚_展針刺治療,可有效減輕KOA 患者疼痛癥狀,并提升患者日常生活能力。本研究在總結(jié)既往循證醫(yī)學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上采用針刺與壯醫(yī)藥線點灸對KOA 患者進行聯(lián)合治療,其中針刺取穴包括血海、梁丘及犢鼻等,血海為四海之一,具有活血通絡(luò),引血歸經(jīng)之功;梁丘屬足陽明胃經(jīng),可通經(jīng)利節(jié),消腫止痛;犢鼻和內(nèi)膝眼均為經(jīng)外奇穴,位于足陽明胃經(jīng),與陽陵泉和梁丘等穴位配伍可祛濕散寒,通絡(luò)止痛,為治療KOA 常用穴位;腎俞益腎助陽;陰陵泉可健脾利水,益腎調(diào)經(jīng);足三里健脾和胃,通經(jīng)活絡(luò),諸穴配伍不僅有利于祛除濕寒,瘀血諸邪,還有補中益氣、調(diào)理諸臟的功效,達到扶正祛邪、標本兼治之功。觀察組在此基礎(chǔ)上對所取穴位進行壯醫(yī)藥線點灸治療,利用點燃藥業(yè)浸泡過的苧麻線產(chǎn)生的熱量經(jīng)遍布全身的“龍路”和“火路”網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生溫陽祛寒、活血化瘀的作用,此外藥液和苧麻線燃燒形成的藥物成分在溫?zé)峄鹆ψ饔孟聺B透肌腠,并直達筋膜和肌肉,不僅可產(chǎn)生即時鎮(zhèn)痛效應(yīng),還可改善局部循環(huán)和炎癥,獲得良好遠期療效。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率與對照組雖然無明顯差異,但愈顯率顯著升高,寒濕痹阻證各癥狀評分均顯著降低,此外VAS評分和WOMAC評分改善效果較對照組也具有明顯優(yōu)勢,與張燕珍等[12]報道結(jié)果相近,表明針刺聯(lián)合壯醫(yī)藥線點灸治療寒濕痹阻型KOA 患者可增強針刺治療強度并延長療效,從而進一步促進患者癥狀改善,提升治療效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13-15]表明NF-κB/IκB信號通路在KOA 患者炎癥反應(yīng)進程中占有重要地位,KOA 患者膝關(guān)節(jié)軟骨細胞接受各種刺激后經(jīng)絲氨酸/蘇氨酸促進IκB 磷酸化并激活NF-κB 信號通路,提升IL-1β和TNF-α等炎癥因子表達水平,誘導(dǎo)軟骨細胞炎癥、損傷和降解。劉婧等[16]報道顯示針刺可抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者NF-κB 信號通路p65 蛋白表達水平,并調(diào)控下游炎癥因子IL-1β和TNF-α表達,從而改善患者癥狀。李惠娟等[17]針刀干預(yù)可有效改善KOA 大鼠滑膜組織NF-κB 信號通路的高表達狀態(tài),抑制滑膜炎癥因子和介質(zhì)釋放,是實現(xiàn)其治療效果的重要機制。蔣耀平等[18]建立KOA 大鼠模型進行研究,認為壯醫(yī)藥線點灸對改善關(guān)節(jié)炎癥狀的機制可能與調(diào)控NF-κB/IκB信號通路和抑制IL-1β、TNF-α表達水平存在密切聯(lián)系。本研究表明壯醫(yī)藥線點灸輔助針刺治療寒濕痹阻型KOA 可抑制關(guān)節(jié)液中NF-κB p65 表達,促進IκBα表達,降低IL-1β和TNF-α表達水平,改善膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)并緩解患者癥狀。此外本研究對KOA 患者血清NF-κB p65、IκBα、IL-1β和TNF-α表達水平進行檢測,結(jié)果顯示治療前后NF-κB p65 和IκBα表達水平均無明顯變化,但IL-1β和TNF-α表達水平顯著降低,提示寒濕痹阻型KOA 為膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng),外周血NF-κB/IκB信號通路未見明顯異常激活,但炎癥因子IL-1β和TNF-α可擴散至外周循環(huán),因此檢測炎癥因子可為評估臨床療效提供參考。

綜上,針刺聯(lián)合壯醫(yī)藥線點灸治療寒濕痹阻型KOA 有利于緩解患者疼痛等癥狀,提升治療效果,其機制與抑制NF-κB/IκB信號通路和改善炎癥反應(yīng)有關(guān)。