經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效

張 博 朱紅鶴 董 暉 王 坤 許留振 李亞偉 梅 偉

(河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院 鄭州人民醫(yī)院骨科,鄭州 450003)

復發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)主要指腰椎間盤突出癥術(shù)后同間隙同側(cè)再次出現(xiàn)突出[1]。目前腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)率為7.5%～18.1%[2～4],且隨著年齡的增長,RLDH的發(fā)生率逐漸增加。對RLDH仍然建議手術(shù)治療,但由于首次手術(shù)后局部瘢痕組織增生嚴重,增加手術(shù)風險,如硬膜囊粘連撕裂、神經(jīng)根損傷等,因此多采用開放融合技術(shù)[5,6]。傳統(tǒng)后路髓核摘除椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)會破壞脊柱后柱的結(jié)構(gòu),且手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復時間長[7]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)廣泛運用,通過椎間孔入路,避免后路瘢痕組織的干擾,降低硬膜囊撕裂和神經(jīng)損傷的風險,有效減少對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞,同時還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時間短、手術(shù)費用低等優(yōu)點[8]。然而PTED治療RLDH鮮有報道。本研究回顧性分析我院2019年3月～2022年6月23例PTED治療RLDH的資料,探討其臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例,男18例,女5例。年齡32～80歲,(52.4±10.5)歲。初次手術(shù)為內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)12例,椎板開窗髓核摘除術(shù)8例,射頻消融3例。術(shù)后癥狀緩解,術(shù)后6～45個月(平均13個月)再次出現(xiàn)典型神經(jīng)根刺激癥狀?；紓?cè)直腿抬高試驗均陽性。腰椎CT、MRI結(jié)合體格檢查明確復發(fā)腰椎間盤突出責任間隙均為單一節(jié)段,中央型16例,旁中央型7例;L3/45例,L4/512例,L5/S16例。

納入標準:①首次手術(shù)后腰腿痛癥狀消失6個月以上,再次出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀;②單節(jié)段髓核組織突出壓迫神經(jīng)根;③腰椎CT、MRI證實椎間盤髓核突出壓迫原節(jié)段;④保守治療至少3個月無效。

排除標準:①伴有臨床癥狀性腰椎滑脫;②先天性腰椎管狹窄癥;③多節(jié)段腰椎間盤突出;④腰椎感染病史。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉,俯臥位,腹部懸空并架起腰橋,在G形臂X線機透視輔助下進行體表定位和標記。以L4/5右側(cè)間盤突出為例:在L4/5間隙上方2～3 cm和脊柱后正中線旁開10～12 cm進針,進針點局部浸潤麻醉(1%利多卡因+1%羅哌卡因1∶1混合液4 ml),穿刺過程中掌握好頭傾和外展角度,由進針點指向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣,透視確認穿刺達到目標位置,插入導絲取出穿刺針。沿進針點切開皮膚約7 mm,依次插入分級套管,脊柱正側(cè)位透視確認套管位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線,側(cè)位位于椎間盤后緣。置入工作套管,清理上關(guān)節(jié)突周圍軟組織,顯露L5上關(guān)節(jié)突及椎弓根上切記,環(huán)鋸去除部分腹側(cè)上關(guān)節(jié)突行椎間孔擴大成形。向前推進鏡頭進入椎管,探查并取出L4/5椎間盤突出髓核和纖維環(huán),通過水壓波動仔細辨別神經(jīng)根位置以及周圍瘢痕增生組織,分離神經(jīng)外側(cè)的粘連,必要時髓核鉗取出粘連過緊的瘢痕。調(diào)整工作通道,鏡下探查神經(jīng)根管方向,極外側(cè)有無殘留組織,充分擴大神經(jīng)根管,解除神經(jīng)根壓迫。射頻充分止血并消融皺縮纖維環(huán),探查責任間隙神經(jīng)根搏動良好,無壓迫,無出血,退出工作通道,吸出多余水介質(zhì),予縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后詢問腰腿痛緩解情況,進行雙下肢直腿抬高試驗。依據(jù)疼痛改善情況給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水以及止痛等對癥治療,臥床休息,3天后佩戴腰圍下床活動,術(shù)后3個月避免久坐久站、過度勞累及重體力勞作,避免劇烈活動。術(shù)后1、3、6、12個月定期醫(yī)院復查。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥情況,隨訪時腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分,臨床療效采用改良MacNab標準(優(yōu),腰腿痛癥狀完全消失,不影響正常工作和生活;良,偶發(fā)疼痛癥狀,能完成較為輕松的工作;可,癥狀減輕但仍有疼痛;差,神經(jīng)壓迫癥狀明顯,需要進一步手術(shù)治療)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

手術(shù)均成功順利完成。手術(shù)時間45～115 min,(62.2±5.5)min,術(shù)中出血量5～20 ml?？傋≡簳r間4～7 d,(5.1±0.5)d。術(shù)后殘留腿痛麻木癥狀4例,給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療,出院前癥狀消失;腰背痛2例,給予紅外線理療以及脫水藥物,出院前癥狀明顯緩解。

23例隨訪6～38個月,(18.5±4.6)月。術(shù)后腰腿痛癥狀均改善明顯,JOA評分明顯提高,術(shù)后各時點與術(shù)前對比差異均有顯著性(P<0.05),見表1。采用改良MacNab標準評估PTED翻修術(shù)后的療效,優(yōu)15例,良5例,可2例,差1例,優(yōu)良率87.0%(20/23)。典型病例影像資料見圖1。

圖1 男,80歲,腰痛伴右腿放射性疼痛,初次手術(shù)前腰椎MRI(A、B)顯示L4/5椎間盤右側(cè)旁中央型突出,腰椎正側(cè)位X線(C、D)顯示不合并腰椎滑脫,行椎板開窗髓核摘除術(shù),術(shù)后右腿疼痛癥狀緩解,術(shù)后11個月再次出現(xiàn)右腿放射性疼痛,腰椎MRI(E、F)顯示L4/5椎間盤右側(cè)旁中央型突出,腰椎CT(G、H、I)顯示L4右側(cè)椎板缺如,排除手術(shù)禁忌后擇期行PTED,術(shù)后2周腰椎MRI(J、K)顯示L4/5椎間盤突出已取出

表1 術(shù)前及術(shù)后各時點腰腿痛VAS評分、JOA評分比較

3 討論

RLDH主要表現(xiàn)為與首次椎間盤突出癥狀相同的神經(jīng)根受壓、腰腿痛癥狀。階梯治療即保守治療、介入治療和手術(shù)是治療RLHD的主要方案[9,10]。椎間盤突出復發(fā)的分子機制以及病理生理基礎尚未完全闡明。Camino Willhuber等[11]的研究顯示RLDH的發(fā)病與椎間盤高度、椎管受壓程度以及脊柱小關(guān)節(jié)退變程度有關(guān),而與性別、體重、年齡無關(guān);而Kim等[12]的研究顯示男性是RLDH的影響因素;何航等[5]的研究顯示年齡、BMI、椎間盤突出位置分區(qū)是RLDH的影響因素。盡管目前的研究對椎間盤突出復發(fā)的機制尚不明確,多數(shù)學者認為椎間盤復發(fā)與首次手術(shù)僅行減壓或取出、縮小壓迫有關(guān),但隨著年齡的增長,椎間盤的退變從未停止,退變的椎間盤或片狀髓核仍可通過纖維環(huán)原破口或手術(shù)切口再次突出[13]。王加旭等[14]報道58.3%(28/48)的RLDH首次手術(shù)為單純髓核摘除,31.3%(15/48)為PTED,10.4%(5/48)為椎間盤射頻消融術(shù),認為短期椎間盤復發(fā)與首次手術(shù)方式選擇不當和減壓不徹底有關(guān)。

RLDH翻修主要采用后路單純髓核摘除、椎間融合以及傳統(tǒng)PLIF手術(shù)[7]。翻修手術(shù)面臨諸多問題:①傳統(tǒng)PILF等手術(shù)采用腰椎后方入路,腰椎后方肌肉及軟組織廣泛剝離,同時需要破壞部分椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),會造成椎間隙不同程度塌陷,破壞腰椎序列的穩(wěn)定性,從而容易誘發(fā)慢性腰痛[15];②首次手術(shù)后硬脊膜及神經(jīng)根周圍出現(xiàn)不同程度的瘢痕粘連,嚴重影響雙側(cè)神經(jīng)根的顯露,使二次翻修減壓的風險增加,同時增加硬脊膜撕裂或神經(jīng)根損傷的風險;③首次手術(shù)神經(jīng)根探查易繼發(fā)神經(jīng)根管狹窄。近年來越來越多研究采用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)解決瘢痕和后方結(jié)構(gòu)再創(chuàng)傷的問題,2002年Yeung等[16]首次采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療RLDH。

PTED是PELD手術(shù)方式之一,通過后外側(cè)椎間孔入路,避免先前的瘢痕區(qū)域,有效降低因牽拉神經(jīng)根和硬脊膜而造成損傷的風險[17]。PTED減少椎旁肌肉剝離和骨性椎板或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞,創(chuàng)傷小,對椎間隙高度以及脊柱后柱穩(wěn)定性影響較小,術(shù)后恢復快,住院時間短。本組RLDH住院時間平均5.1 d,一例80歲老年男性,術(shù)后即刻腰腿痛癥狀顯著緩解,術(shù)后第3天佩戴腰圍下床活動,第5天出院,患者非常滿意。同時PTED在局部麻醉下手術(shù),術(shù)中可以與患者實時交流,根據(jù)患者反饋下肢放射性疼痛改善情況進行調(diào)整和操作,可視化操作大大提高手術(shù)的安全性及臨床效果,同時局麻術(shù)后當天即可進行直腿抬高鍛煉,可以有效避免神經(jīng)根粘連,同時加強腰背肌鍛煉,有助于提高臨床療效[18]。本組末次隨訪腰痛和腿痛VAS評分均值改善率分別為65.6%和77.2%,優(yōu)良率87.0%,與徐小平等[19]的結(jié)果一致,也進一步證實PTED治療RLDH具有良好的療效。PTED治療RLDH并發(fā)癥較少,本組僅4例術(shù)后殘留部分神經(jīng)癥狀,考慮射頻或髓核鉗處理神經(jīng)根腹側(cè)或外側(cè)瘢痕粘連時出現(xiàn)神經(jīng)根刺激所致,通過營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對癥治療,臨床癥狀明顯改善。PTED僅需局部麻醉即可完成,平均手術(shù)時間1 h;而開放性手術(shù)創(chuàng)傷大,且二次翻修手術(shù)組織結(jié)構(gòu)層次不分明,瘢痕組織局部出血較多,延長手術(shù)時間,因此需要長時間的全身麻醉,大大增加老年患者麻醉的風險[20]。

椎間孔鏡術(shù)后復發(fā)是常見并發(fā)癥,與初次手術(shù)相比,翻修手術(shù)的復發(fā)率和再手術(shù)率更高。徐小平等[19]報道22例PTED治療RLDH,術(shù)后復發(fā)率為9.1%(2/22),均行經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF),術(shù)中見病變節(jié)段瘢痕與神經(jīng)無明顯粘連,認為PTED翻修術(shù)后復發(fā)仍可選擇終末椎間融合手術(shù),不會增加手術(shù)難度,原因可能是PTED術(shù)后瘢痕粘連較開放手術(shù)輕。本組平均隨訪18.5月,無復發(fā)。

PTED手術(shù)為椎間孔側(cè)入路,盡管擴大了椎間孔,但是操作空間仍然有限,即使有工作套管保護,仍有損傷神經(jīng)根及硬膜的可能,同時,術(shù)后效果更多取決于術(shù)者對該技術(shù)的熟練程度及解剖立體定向能力,尤其對RLDH,需要術(shù)者在術(shù)前通過腰椎MRI判定椎間孔大小及突出物與神經(jīng)根的關(guān)系;PTED學習曲線較長,鏡下視野相對較小,對術(shù)者的熟練程度要求較高,對于神經(jīng)根粘連嚴重者,需仔細辨別瘢痕及神經(jīng)根,同時不強求徹底顯露瘢痕粘連嚴重的神經(jīng)根,達到間接減壓,神經(jīng)根搏動良好即可。同時,應嚴格篩選病例,把控手術(shù)適應證,制定個體化手術(shù)方案,排除癥狀性腰椎滑脫、腰椎感染等合并癥。PTED術(shù)后即刻疼痛明顯緩解,還需要大量長期隨訪結(jié)果證實遠期療效。