縫扎牽拉宮頸在絕經(jīng)期患者鉗夾宮頸困難宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王 叢 張玉媛 效小莉 史連耀 牛 玥 王丹妮 付鳳仙

(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100049)

絕經(jīng)期女性子宮明顯萎縮,特別是陰道及宮頸萎縮明顯,宮腔鏡手術(shù)操作具有一定的困難,宮頸是實(shí)施宮腔鏡手術(shù)和其他子宮腔手術(shù)操作的必經(jīng)之道,良好的子宮頸預(yù)處理已經(jīng)成為實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的重要步驟和安全保障[1]。盡管宮頸預(yù)處理的方法很多,但絕經(jīng)期患者陰道及宮頸明顯萎縮,有些絕經(jīng)期患者婦科檢查難以見到宮頸陰道部,宮頸堅(jiān)韌,宮頸鉗無法或難以鉗夾固定宮頸,且臨床應(yīng)用的手術(shù)宮腔鏡外鞘直徑多為8～10 mm,如何經(jīng)狹窄陰道完成宮頸局部預(yù)處理、宮頸擴(kuò)張及宮腔鏡手術(shù)操作,給絕經(jīng)期女性宮腔疾病的診療帶來一定的困難。我院2020年4月～2022年4月成功完成宮腔鏡手術(shù)1588例,其中絕經(jīng)期宮腔鏡手術(shù)431例,我們采用1-0可吸收線縫扎牽拉固定宮頸輔助完成絕經(jīng)期患者鉗夾宮頸困難宮腔鏡手術(shù)36例,報(bào)道如下,旨在為鉗夾宮頸困難宮腔鏡手術(shù)操作提供一種臨床輔助處理方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,年齡51～86歲,(61.9±8.2)歲。孕產(chǎn)次G1～7P1～4。絕經(jīng)時(shí)間1～31年,中位數(shù)11年。BMI 19.1～26.5,23.2±3.6。宮腔鏡檢查指征包括:絕經(jīng)后出血12例,絕經(jīng)后陰道排液3例,超聲檢查示宮腔內(nèi)占位性病變3例,子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm 4例,宮腔積液2例,初次取出宮內(nèi)節(jié)育器12例。超聲提示:子宮萎縮25例,子宮正常大小11例,其中子宮正常大小者均合并子宮肌瘤。合并原發(fā)性高血壓和(或)糖尿病14例;惡性腫瘤9例,其中乳腺癌1例,結(jié)腸癌1例,肺癌1例,宮頸癌6例;子宮肌瘤12例。宮頸癌放療后6例,宮頸錐切術(shù)史2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①絕經(jīng)期(包括有宮頸錐切術(shù)史或?qū)m頸惡性腫瘤放療史)患者;②婦科檢查陰道內(nèi)未見宮頸陰道部和(或)宮頸明顯萎縮,宮頸鉗無法或難以完成鉗夾固定宮頸。排除標(biāo)準(zhǔn):①圍絕經(jīng)期及生育年齡患者;②婦科檢查見宮頸陰道部和(或)宮頸鉗能夠鉗夾固定宮頸;③絕經(jīng)期激素替代治療者;④生殖系統(tǒng)急性/慢性炎癥;⑤有嚴(yán)重疾病,如心血管、肝臟、腎臟等不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus 公司4.5、5.5、8.5 mm F27被動(dòng)式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔檢查鏡和宮腔電切鏡。1-0可吸收縫合線,超聲診斷儀T2600實(shí)時(shí)線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司,探頭頻率7.5 Hz)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前化驗(yàn)檢查,對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備,對(duì)于有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥患者需進(jìn)一步完善肺功能檢查、心臟彩超、24 h動(dòng)態(tài)血壓、血糖監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)心電圖,相應(yīng)科室會(huì)診,必要進(jìn)行全院多學(xué)科會(huì)診討論,排除宮腔鏡檢查及手術(shù)禁忌證。②宮頸預(yù)處理:術(shù)前15 min靜脈推注間苯三酚80 mg,宮頸注射間苯三酚40 mg。

1.2.3 手術(shù)方法 ①膀胱截石位,腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾,設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg,灌流液為0.9%氯化鈉溶液,流速260 ml/min。雙極電極輸出功率切割280～320 W,凝固160 W。②窺器充分暴露陰道頂端,1-0可吸收線縫扎陰道頂端萎縮的宮頸前唇和(或)后唇,助手協(xié)助牽拉縫線固定宮頸(圖1、2),宮頸局部注射間苯三酚40 mg完成宮頸預(yù)處理,在腹部超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下,宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注直視下從子宮頸外口置入,全面觀察宮頸管,若宮頸管外口粘連,在腹部超聲引導(dǎo)下沿內(nèi)膜線方向,小彎鉗鈍性分離宮頸外口處粘連,宮腔檢查鏡鏡體喙部再次推壓鈍性分離粘連后鏡體進(jìn)入宮頸管及宮腔,觀察宮頸管、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管開口,退出鏡體過程中再次觀察宮頸管及宮腔情況。在縫線牽拉固定宮頸及腹部超聲引導(dǎo)下,逐漸擴(kuò)張宮頸管至10～11號(hào)擴(kuò)宮棒,環(huán)狀電極切取宮頸管和(或)宮腔內(nèi)占位及活檢子宮內(nèi)膜組織送病理,手術(shù)結(jié)束去除縫線(圖3)。如果宮頸局部縫合創(chuàng)面活動(dòng)性出血,將宮頸縫線打結(jié)(圖4)或局部紗布?jí)浩戎寡?/p>

圖1 絕經(jīng)期萎縮的宮頸 圖2 可吸收線縫扎、牽拉固定宮頸 圖3 去除縫線的宮頸 圖4 縫線打結(jié)后的宮頸

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡手術(shù)情況

36例宮腔鏡手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間10～60 min,(29±16)min;術(shù)中出血5～10 ml;術(shù)中均未發(fā)生宮腔假道形成、子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切(transurethal resection of prostate,TURP)綜合征等并發(fā)癥。

2.2 縫扎牽拉宮頸

12例宮頸管粘連,縫扎牽拉固定宮頸協(xié)助完成宮頸管粘連分離術(shù);21例宮腔占位,縫扎牽拉固定宮頸協(xié)助完成宮腔鏡檢查,擴(kuò)張宮頸管后宮腔電切鏡完全切除宮腔占位;3例縫扎牽拉固定宮頸協(xié)助完成宮腔鏡檢查。

3例縫扎宮頸后牽拉時(shí)縫線脫落,二次縫扎固定,縫線局部打結(jié)以防止出血;2例宮頸表面滲血,陰道內(nèi)填塞紗布?jí)浩?術(shù)后6～12 h后取出紗布,觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血;31例縫扎牽拉固定宮頸順利,術(shù)畢拔除縫線。

2.3 隨訪

36例隨訪6～12個(gè)月,3例術(shù)后1～2個(gè)月宮頸縫線留結(jié)處縫線脫落吸收;婦科檢查:陰道及宮頸未見明顯異常;超聲示子宮內(nèi)膜厚度2～4 mm,無異常子宮出血、陰道排液及宮腔積液等。

3 討論

3.1 絕經(jīng)期女性子宮及宮頸的變化

絕經(jīng)后卵巢功能衰竭,雌激素水平下降,子宮逐漸縮小,肌層大部分為纖維組織替代,宮頸的主要成分是致密結(jié)締組織,另外有少量的平滑肌組織(約占10%)[2,3]。平滑肌組織主要位于宮頸的周邊,平滑肌一般比結(jié)締組織容易萎縮,絕經(jīng)后宮頸所含致密結(jié)締組織相對(duì)較多,因而使宮頸變硬,失去彈性,宮頸管變得非常狹窄,甚至完全閉塞[4,5]。部分絕經(jīng)后女性患者宮頸陰道部萎縮展平,甚至陰道穹隆頂端僅見宮頸外口孔隙狀痕跡。此外,既往宮頸手術(shù)史,如宮頸錐切史或子宮頸電熱環(huán)切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)史,以及宮頸惡性腫瘤放射治療史等,也會(huì)造成醫(yī)源性宮頸陰道部消失,宮頸管狹窄或粘連[6]。本研究宮頸癌放療6例,宮頸錐切術(shù)史2例,其余28例絕經(jīng)期患者宮頸亦明顯萎縮,宮頸鉗無法或難以鉗夾固定宮頸。宮頸是實(shí)施宮腔鏡手術(shù)和其他子宮腔手術(shù)操作的必經(jīng)之道,宮頸嚴(yán)重萎縮是導(dǎo)致宮腔鏡手術(shù)困難、手術(shù)失敗、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及損傷等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[7]。

3.2 宮腔鏡手術(shù)操作縫扎牽拉宮頸的必要性

近年來,陰道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于宮腔鏡檢查,術(shù)中不使用陰道窺器,不固定宮頸,不擴(kuò)張宮頸管,直接將宮腔檢查鏡置入陰道,通過宮頸管進(jìn)入宮腔。對(duì)于絕經(jīng)期女性宮頸萎縮者,放置宮頸鉗操作困難,陰道內(nèi)鏡檢查因不使用窺器及宮頸鉗,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。本組年齡(61.9±8.2)歲,絕經(jīng)時(shí)間(11.2±8.7)年,36例均存在嚴(yán)重陰道穹隆及宮頸萎縮,其中2例有宮頸錐切術(shù)史,6例有宮頸癌放療史,宮腔檢查鏡鏡體難以置入宮頸管進(jìn)入宮腔,且宮頸鉗未能牽拉固定宮頸,子宮在盆腔內(nèi)活動(dòng)度大,無法完成宮頸管粘連的分離及宮腔鏡手術(shù)操作,采用1-0可吸收線縫扎牽拉固定宮頸協(xié)助完成宮腔鏡手術(shù)操作。張浩等[9]報(bào)道宮頸外口、內(nèi)口粘連,或?qū)m頸錐切、宮頸LEEP、宮頸癌放療后等宮頸管走行變化,均會(huì)導(dǎo)致鏡體置入失敗。陰道內(nèi)鏡檢查術(shù)中因失去宮頸鉗對(duì)子宮的牽拉、固定作用,置入鏡體的力度、方向控制難度增加,副損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。對(duì)宮頸致密粘連的患者,如不鉗夾固定宮頸,會(huì)造成子宮在盆腔內(nèi)活動(dòng)度增加,在分離時(shí)和粘連組織的對(duì)抗力量不夠,粘連不易分離,導(dǎo)致鏡體無法進(jìn)入宮腔[10]。因此,對(duì)于絕經(jīng)后嚴(yán)重陰道穹隆及宮頸萎縮、有宮頸錐切術(shù)史、宮頸惡性腫瘤放療史等宮頸鉗無法鉗夾固定宮頸的患者,縫扎牽拉宮頸為宮腔鏡手術(shù)提供一種輔助固定宮頸的方法。

3.3 宮腔鏡手術(shù)操作縫扎牽拉宮頸的可行性

傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)采用有齒宮頸鉗鉗夾宮頸陰道部,牽拉固定宮頸,協(xié)助術(shù)中宮腔鏡操作[11]。對(duì)于絕經(jīng)期宮頸陰道萎縮女性,陰道內(nèi)肉眼難以見到宮頸陰道部,宮頸鉗鉗夾宮頸困難,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)失敗,反復(fù)鉗夾后發(fā)生陰道宮頸黏膜出血、陰道穹隆損傷甚至膀胱、直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組采用1-0可吸收線,縫扎陰道頂端萎縮的宮頸前唇和(或)后唇,助手牽拉固定宮頸,起到類似宮頸鉗鉗夾宮頸的效果,使宮腔鏡手術(shù)得以順利進(jìn)行。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間為10～60 min,(29±16)min;術(shù)中出血5～10 ml,術(shù)中均未出現(xiàn)宮腔假道形成、子宮穿孔、TURP綜合征等并發(fā)癥。

本組3例縫扎固定宮頸后牽拉時(shí)縫線脫落,二次縫扎固定,分析可能與縫合組織過少和(或)宮頸纖維組織無彈性所致,因此,我們建議術(shù)中盡量多縫合宮頸組織,增大進(jìn)出針間距,減少組織切割及局部損傷,術(shù)畢將1-0可吸收線去除,如果宮頸局部縫合創(chuàng)面活動(dòng)性出血,將宮頸縫線打結(jié)或局部紗布?jí)浩戎寡１窘M2例術(shù)后發(fā)生宮頸表面滲血,陰道內(nèi)填塞紗布?jí)浩?術(shù)后6～12 h取出紗布,觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。

宮腔鏡手術(shù)操作中,傳統(tǒng)固定宮頸的方法為宮頸鉗鉗夾固定,但絕經(jīng)期部分女性存在嚴(yán)重陰道穹隆及宮頸萎縮,部分患者有宮頸錐切術(shù)史及宮頸惡性腫瘤放療史,宮頸鉗無法鉗夾固定宮頸,可吸收線縫扎牽拉固定宮頸是宮腔鏡手術(shù)中固定宮頸的可供選擇的一種方法,臨床操作安全有效,且易掌握,成本低,但縫扎牽拉固定宮頸存在一定的局限性,且有可能造成縫扎宮頸處切割損傷及出血。由于樣本例數(shù)少,需要增加樣本例數(shù)進(jìn)一步探討研究。