呂 光，陳 鵬，趙宇浩，尹述洲

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215000）

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見手術(shù)，近年來，剖宮產(chǎn)率不斷上升，產(chǎn)后疼痛已成為臨床關(guān)注重點[1]。剖宮產(chǎn)后手術(shù)切口、子宮疼痛和各種原因可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)負性情緒，且易引起各種并發(fā)癥，延緩產(chǎn)婦恢復(fù)[2]。因此，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進產(chǎn)婦康復(fù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后緩解疼痛以自控鎮(zhèn)痛（PCA）為主，其中自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是最易接受的PCA 方法[3]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)活性等藥理作用，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑；舒芬太尼則是PCIA常用藥物，具有很強的鎮(zhèn)痛作用[4]。因此，本研究進一步分析右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數(shù)字表法將2020 年1 月至2022 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院收治的100 例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦分為觀察組（予以右美托咪定復(fù)合舒芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛）和對照組（予以舒芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛），各50 例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均年齡（28.72±4.86）歲；孕周37～40 周，平均孕周（38.65±0.92）周；手術(shù)時間31.43～43.85 min，平均手術(shù)時間（36.83±2.53）min。對照組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均年齡（28.36±4.93）歲；孕周37～40 周，平均孕周（38.63±0.89）周；手術(shù)時間31.61～43.98 min，平均手術(shù)時間（36.94±3.64）min。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。納入標準：①均為足月單胎妊娠；②均為初產(chǎn)婦；③均進行剖宮產(chǎn)手術(shù)；④無相關(guān)藥物過敏史；⑤無麻醉禁忌證。排除標準：①有腹部手術(shù)史者；②既往長期使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；③術(shù)前心率＜50 次/min 或麻醉前收縮壓＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④伴有嚴重心腦血管疾病者；⑤伴有嚴重肝、腎功能不全者；⑥伴有認知功能障礙者；⑦伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 麻醉方法所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食12 h、禁水4 h，術(shù)前均未用藥。入室后開放靜脈通道，于L2～L3間隙進行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔注射羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格：100 mg∶10 mL）1.5 mL，于硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管，注射利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL。所有產(chǎn)婦在手術(shù)中不使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后予以PCIA。對照組患者PCIA 方案：1 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）加5 mg 托烷司瓊（浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20080750，規(guī)格：5 mL∶5 mg）用生理鹽水配制成100 mL。觀察組患者PCIA 方案：1 μg/kg 右美托咪定（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20193328，規(guī)格：1 mL∶100 μg）、1 μg/kg 舒芬太尼加5 mg 托烷司瓊用生理鹽水配制成100 mL。兩組患者手術(shù)結(jié)束前15 min 緩慢給予靜脈負荷劑量4 mL，PCIA 干預(yù)劑量2 mL/h，自控劑量調(diào)整為2 mL/次，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標①比較兩組產(chǎn)婦舒芬太尼用量、PCIA 次數(shù)及住院時間。②比較兩組產(chǎn)婦視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。采用VAS 評估兩組產(chǎn)婦疼痛程度，以標有0～10 分的標尺量化疼痛程度，評分越高表示疼痛越劇烈[5]。③比較兩組產(chǎn)婦Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）。采用RSS 評估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度，1 分：產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、躁動不安；2 分：產(chǎn)婦可根據(jù)發(fā)出指令配合、安靜并有一定定向力；3 分：產(chǎn)婦對于發(fā)出的指令有一定反應(yīng)；4 分：產(chǎn)婦出現(xiàn)輕微嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激可給出敏捷反應(yīng)；5 分：產(chǎn)婦對輕叩眉問或聽覺刺激的反應(yīng)較遲鈍，呈嗜睡；6 分：產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯嗜睡且無任何反應(yīng)。RSS 評分＜2 分為鎮(zhèn)靜程度過低，RSS 評分2～4 分為鎮(zhèn)靜效果優(yōu)秀，RSS 評分＞4 分為過度鎮(zhèn)靜[6]。④比較兩組產(chǎn)婦愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分。采用EPDS 評估產(chǎn)婦抑郁程度，總分10 分，分數(shù)越低則產(chǎn)婦抑郁程度越輕[7]。⑤比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括高血壓、低血壓、惡心嘔吐及心動過緩。各項不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%=不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦舒芬太尼用量、PCIA 次數(shù)及住院時間比較觀察組產(chǎn)婦24 h 內(nèi)出血量和PCIA 次數(shù)少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦舒芬太尼用量、PCIA次數(shù)及住院時間比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦舒芬太尼用量、PCIA次數(shù)及住院時間比較（）

注：PCIA：自控靜脈鎮(zhèn)痛。

組別 例數(shù) 舒芬太尼用量(μg) PCIA 次數(shù)(次) 住院時間(d)觀察組 50 32.16±6.81 2.24±0.62 5.73±1.24對照組 50 46.57±7.51 6.35±2.36 6.83±1.79 t 值 10.051 11.910 3.572 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS 疼痛評分均高于術(shù)后2 h，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較（分，）

注：與同組術(shù)后2 h 比較，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 50 2.21±0.57 3.19±0.84* 3.38±0.78* 3.11±0.66*對照組 50 2.49±0.62 3.65±1.09* 3.87±0.97* 3.56±0.81*F 時間，P 時間 15.493，＜0.05 F 組間，P 組間 18.136，＜0.05 F 交互，P 交互 16.756，＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦RSS 評分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h RSS 評分均低于術(shù)后2 h，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦RSS 評分比較（分，）

表3 兩組產(chǎn)婦RSS 評分比較（分，）

注：與同組術(shù)后2 h 比較，*P＜0.05。RSS：Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 50 3.15±0.59 2.58±0.42* 2.62±0.51* 2.65±0.41*對照組 50 3.43±0.65 1.79±0.75* 1.83±0.74* 1.81±0.62*F 時間，P 時間 29.512，＜0.05 F 組間，P 組間 25.771，＜0.05 F 交互，P 交互 26.005，＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦EPDS 評分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前EPDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后6 周EPDS 評分均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦EPDS 評分比較（分，）

表4 兩組產(chǎn)婦EPDS 評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。EPDS：愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 術(shù)后6 周觀察組 50 1.43±0.35 3.31±1.17* 3.23±1.14* 3.14±1.06*對照組 50 1.39±0.43 5.25±1.63* 4.84±1.52* 5.28±1.79*F 時間，P 時間 20.135，＜0.05 F 組間，P 組間 23.476，＜0.05 F 交互，P 交互 22.169，＜0.05

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是一種非自然、有一定創(chuàng)傷性的分娩方式，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，其術(shù)后并發(fā)癥引起臨床的廣泛關(guān)注[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)刺激誘發(fā)的疼痛可持續(xù)較長時間，因此選擇有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)尤為重要。PCIA可通過既定程序提供穩(wěn)定的血藥濃度，并可根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量，以避免術(shù)后疼痛或過度鎮(zhèn)痛[9]。PCIA 常將右美托咪定復(fù)合舒芬太尼使用，右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，通過與突觸前神經(jīng)元的突觸后膜和脊髓上的α2受體結(jié)合，阻斷疼痛信號發(fā)揮緩解疼痛的作用；舒芬太尼是一種強效的鎮(zhèn)痛藥，作用迅速，但作用時間短。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦舒芬太尼用量和PCIA 次數(shù)少于對照組，住院時間短于對照組，說明右美托咪定和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可減少麻醉藥物用量及術(shù)后PCIA 次數(shù)，加快產(chǎn)婦恢復(fù)。

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)刺激作用于外周感受器，通過神經(jīng)末梢整合中樞傳遞系統(tǒng)后產(chǎn)生疼痛反應(yīng)[10]。與單一藥物鎮(zhèn)痛相比，右美托咪定復(fù)合物和舒芬太尼具有更好的安全性和鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS 疼痛評分均高于術(shù)后2 h，但觀察組低于對照組，說明兩種鎮(zhèn)痛方式均可持續(xù)鎮(zhèn)痛，且右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛效果更好。原因可能是右美托咪定可以通過血液進入中樞系統(tǒng)，然后與腎上腺素能受體結(jié)合，減少疼痛信號的傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼提高了鎮(zhèn)痛效果[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h RSS 評分均低于術(shù)后2 h，但觀察組高于對照組，RSS 評分2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，觀察組患者基本處于該區(qū)間，說明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對產(chǎn)婦具有較好的鎮(zhèn)靜效果，產(chǎn)婦處于完全清醒、安靜的狀態(tài)，并未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或過度現(xiàn)象。可能由于右美托咪定可作用于α2腎上腺素受體，并抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果。相關(guān)研究顯示，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對產(chǎn)婦手術(shù)后鎮(zhèn)靜效果顯著，且不會出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜情況[12]。本研究還顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時間點EPDS 評分均高于術(shù)前，但觀察組顯著低于對照組，說明觀察組產(chǎn)婦抑郁情緒較對照組輕。本研究顯示，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不明顯，提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性良好。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，且不會增加不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。