張鴻婷 姜芊竹 李佳卓 趙海燕 魏明慧 孫素芹

摘 要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在中醫(yī)課程中占據(jù)承上啟下的重要地位，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的關(guān)鍵一步。隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷深入，傳統(tǒng)病證結(jié)合和現(xiàn)代病證結(jié)合相交叉的診病模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中得到充分體現(xiàn)，將之有效傳授給學(xué)生則勢在必行。

關(guān)鍵詞：病證結(jié)合思維模式，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.039

基金項(xiàng)目：本文受2022年度黑龍江省教育科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)課題“交叉式病證結(jié)合治療觀在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究”（項(xiàng)目編號：GJB1422230）資助。

The Signifi cance of Training of the Thinking Mode Combined with Crossed Disease and Syndrome in the Standardized Teaching of TCM Internal Medicine

ZHANG Hong-ting JIANG Qian-zhu* LI Jia-zhuo ZHAO Hai-yan WEI Ming-hui SUN Su-qin

（Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine）

Abstract： TCM internal medicine plays an important role in TCM curriculum， and it is a key step to cultivate students clinical thinking. With the deepening of the integration of traditional Chinese and western medicine， the diagnosis mode of the combination of traditional disease and syndrome and the combination of modern disease and syndrome has been fully refl ected in the teaching materials of TCM internal medicine， and it is imperative to effectively teach it to students.

Keywords： combination of disease and syndrome thinking mode， TCM internal medicine， standardized teaching

1 引 言

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)課程，是聯(lián)系中醫(yī)學(xué)理論與臨床之間的橋梁。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)至關(guān)重要，是培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維的關(guān)鍵。本學(xué)科的教學(xué)目的就是讓學(xué)生能夠運(yùn)用所學(xué)到的知識，分析整理病人的四診資料，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并制定治療方案，從而解決臨床實(shí)際問題。近年來，病證結(jié)合思維模式在臨床得到普遍認(rèn)可并全面推廣，因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中當(dāng)注重對學(xué)生病證結(jié)合思維模式的培養(yǎng)。

2 病證結(jié)合治療觀

臨床教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法培養(yǎng)出來的學(xué)生進(jìn)入臨床后存在一些不足，主要表現(xiàn)在臨床思維局限，面對病人時(shí)簡單套用書中的辨證分型，當(dāng)病人病情稍有復(fù)雜即覺茫然。因此，臨床課程教學(xué)的中心和重點(diǎn)在于臨床思維的培養(yǎng)。如何在教學(xué)中進(jìn)一步提高學(xué)生臨床思維能力是中醫(yī)內(nèi)科教師一直探索的命題。近年來，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革已初見成效，課堂教學(xué)逐漸由傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)向現(xiàn)代化、多元化教學(xué)模式轉(zhuǎn)變[1]，各種新的教學(xué)方法、教學(xué)模式在課堂中的嘗試屢見不鮮，如以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）、案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP）教學(xué)模式、翻轉(zhuǎn)課堂等，但這些探索尚未形成成熟的理論體系，其優(yōu)勢和不足還需要更多的調(diào)研數(shù)據(jù)支持。另一方面，與基礎(chǔ)理論課不同，進(jìn)入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)后，學(xué)生的思維從認(rèn)識中醫(yī)、中藥進(jìn)階到認(rèn)識疾病，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)亦是分不同系統(tǒng)講述疾病的理、法、方、藥。而臨床工作中，學(xué)生們面對的主體是病人而不是疾病，病人往往復(fù)雜多樣，其年齡、性別、環(huán)境、工作等因素均參與疾病的發(fā)生發(fā)展，與書中的“分證論治”大有不同，多數(shù)學(xué)生不能很快適應(yīng)、不能清晰的分辨四診資料，不能利用病人一般情況（如：年齡、性別等）和既往史來綜合判斷。針對這種情況，我們提出中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為核心，以病人為導(dǎo)向，將交叉式病證結(jié)合治療觀貫穿教學(xué)的始終，探索適用于臨床的教學(xué)設(shè)計(jì)。

2.1 病證結(jié)合治療觀的概念

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系最基本的特色之一，是中醫(yī)臨床的靈魂，而其核心就是病證結(jié)合。早在《傷寒雜病論》中，張仲景就強(qiáng)調(diào)了“辨證”與“辨病”相結(jié)合的診病思路。明末清初時(shí)期，西方醫(yī)學(xué)傳入中國，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和思維方法彌補(bǔ)了中醫(yī)學(xué)的局限和不足，也對中醫(yī)文化思想體系產(chǎn)生了沖擊。中、西醫(yī)兩種文化雖然存在多種不同，但都是以防治疾病、促進(jìn)人類健康為目的，經(jīng)過兩百余年的沖突與融合，中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的思想得到廣泛認(rèn)可，即現(xiàn)代病證結(jié)合思維。因此，病證結(jié)合治療觀包括傳統(tǒng)病證結(jié)合和現(xiàn)代病證結(jié)合兩個(gè)主要方面。

2.2 傳統(tǒng)病證結(jié)合

傳統(tǒng)病證結(jié)合是中醫(yī)特有的診治疾病的模式，即辨中醫(yī)的“病”與辨中醫(yī)的“證”相結(jié)合。中醫(yī)所說的“病”是以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)、有其特有的臨床特征和發(fā)展變化規(guī)律、在多年的傳承總結(jié)中形成了一整套理法方藥比較固定的理論體系[2]。中醫(yī)的“證”則是指在疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，反映了疾病發(fā)展過程中該階段病理變化的全面情況[3]。因此，“病”反映的是疾病整體演變的規(guī)律，而“證”則是對疾病某一階段病機(jī)的高度概括。同一疾病在不同條件下可表現(xiàn)出不同證型，而同一證型還可以出現(xiàn)在不同疾病過程當(dāng)中。

病證結(jié)合思想的萌芽出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，《素問·痹論》中即根據(jù)邪氣的不同有行痹、痛痹、著痹的不同證型，又根據(jù)五行歸屬分為五體痹、五臟痹、六腑痹。漢代張仲景《傷寒雜病論》則奠定了病證結(jié)合診病模式的基礎(chǔ)，在《金匱要略》中，大多篇章均冠以“某某病脈證并治”，其中百合病的辨證施治更是病證結(jié)合的典范。后世醫(yī)家亦多遵《內(nèi)經(jīng)》、張仲景，承襲沿用傳統(tǒng)病證結(jié)合模式診治疾病。到現(xiàn)代，傳統(tǒng)病證結(jié)合的思維模式已經(jīng)深入到臨床和教學(xué)的各個(gè)方面，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的編撰自始至終也是以辨病為綱，以辨證論治為本，體現(xiàn)傳統(tǒng)病證相結(jié)合的思想。

2.3 現(xiàn)代病證結(jié)合

19世紀(jì)，西方醫(yī)學(xué)傳入中國，對祖國醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了巨大影響。到20世紀(jì)，西方醫(yī)學(xué)在我國廣泛傳播和發(fā)展，憑借現(xiàn)代化的診療技術(shù)、服用簡便和在某些疾病中的快速療效等方面，使西醫(yī)迅速被廣大群眾認(rèn)可，亦引起了中醫(yī)界的普遍重視。從而產(chǎn)生了西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的現(xiàn)代病證結(jié)合診療模式。

近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物張錫純即為現(xiàn)代病證結(jié)合診療模式的早期倡導(dǎo)者，他主張“師古而不泥古，參西而不背中”，所創(chuàng)“阿司匹林石膏湯”即以西藥阿司匹林與中藥石膏并用治療外感邪熱入陽明胃府之證，其“衷中”“參西”的思想對后世有著深遠(yuǎn)的影響。北京四大名醫(yī)施今墨先生認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)，一個(gè)講氣化，一個(gè)講細(xì)胞，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。他在多年深厚的中醫(yī)功底基礎(chǔ)上，開始進(jìn)行西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證相結(jié)合的臨床實(shí)踐，創(chuàng)出一條中西醫(yī)結(jié)合、集中西醫(yī)優(yōu)勢的新的診療思路。

近年來，更多的中醫(yī)大家對現(xiàn)代病證結(jié)合理論進(jìn)行了深入分析，如王階等人將病證結(jié)合的歷史源流進(jìn)行了追溯，分析了“證對病的作用”“病對證的作用”，并總結(jié)了臨床中兩者互相結(jié)合的不同方式[4]。國醫(yī)大師陳可冀先生指出，病證結(jié)合的臨床研究是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要模式、是歷史發(fā)展的必然、是中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合的范例。由此，現(xiàn)代病證結(jié)合臨床研究逐漸成為熱點(diǎn)，如：冠心病病證結(jié)合的康復(fù)治療、高血壓病病證結(jié)合診療指南的方法學(xué)研究、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“病證結(jié)合”診療模式探析、2型糖尿病病證結(jié)合六步法治療，等等。除此之外，配合臨床研究，病證結(jié)合動物模型的構(gòu)建亦廣泛出現(xiàn)在多種內(nèi)科疾病中，如痰瘀互結(jié)型阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、腸易激綜合征，等。中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會的部分分會亦先后出臺了多種疾病病證結(jié)合診療指南。

3 病證結(jié)合治療觀在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的體現(xiàn)

教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究內(nèi)容：（1）針對疾病進(jìn)行多學(xué)科（①中醫(yī)基礎(chǔ)+中醫(yī)診斷+中藥學(xué)+方劑學(xué)；②中醫(yī)+西醫(yī)）、多角度（以人為本，包括年齡、性別等）的知識整合，完成教學(xué)設(shè)計(jì)；（2）以交叉式病證結(jié)合治療觀為核心進(jìn)行教學(xué)，采用可視化、情景化等具體方法，從淺入深層級性設(shè)計(jì)病例分析題，在課堂的不同階段、以不同形式讓學(xué)生進(jìn)行分析、討論。（3）思政教育激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和動機(jī)；設(shè)計(jì)病例分析、分組討論讓學(xué)生體會交叉式病證結(jié)合模式；針對討論結(jié)果學(xué)生進(jìn)行思辨和反饋，教師進(jìn)行點(diǎn)評；（4）對交叉式病證結(jié)合模式進(jìn)行全過程跟蹤評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果用于工作改進(jìn)，形成“評價(jià)-反饋-改進(jìn)”閉環(huán)。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和技能為目的。教材內(nèi)容緊跟臨床，以中醫(yī)病名為綱，按照疾病臨床特征、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證論治、預(yù)防調(diào)護(hù)的思路編寫，體現(xiàn)了傳統(tǒng)病證結(jié)合思想。隨著近年的進(jìn)展，教材的編寫不同程度加入了中醫(yī)疾病所對應(yīng)西醫(yī)常見疾病的研究進(jìn)展以及專病專藥的研究，使教材內(nèi)容更加貼近臨床實(shí)際，其中病證結(jié)合的思維也涵蓋了傳統(tǒng)與現(xiàn)代兩種模式。

綜上所述，傳統(tǒng)病證結(jié)合與現(xiàn)代病證結(jié)合相結(jié)合的思維模式已經(jīng)滲透進(jìn)臨床診治疾病的各個(gè)方面，并且在中醫(yī)院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》的教材中也得到認(rèn)可和體現(xiàn)。因此，積極開展交叉式病證結(jié)合思維的培養(yǎng)勢在必行，而教師如何將其有效地傳授給學(xué)生，提高學(xué)生適應(yīng)臨床的能力，需要我們進(jìn)一步的嘗試和思考。

參考文獻(xiàn)

[1]朱磊，葛暢暢，沈洪.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中臨床思維培養(yǎng)探析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2021，19（12）：57-59.

[2]黃燁，殷惠軍，陳可冀.病證結(jié)合的基礎(chǔ)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：299-303.

[3]劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關(guān)系的研究[J].中醫(yī)雜志，2007（4）：293-296+298.

[4]王階，張?zhí)m鳳，王永炎.病證結(jié)合理論源流及臨床應(yīng)用[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，5（4）：40-42.

作者簡介

張鴻婷，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)。

姜芊竹，通訊作者，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）