高永婷,申曉彧

心臟康復(fù)出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代,心臟康復(fù)最初出現(xiàn)的目的是使心肌梗死后的病人恢復(fù)到原來的功能水平。以前,病人總是被鼓勵(lì)“臥床休息”,但研究表明,心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病有較多益處[1]。1994年,美國心臟協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)應(yīng)該是所有冠心病病人的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),并確定了心臟康復(fù)的目標(biāo):提高功能能力,減少殘疾,明確和完善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,以試圖降低隨后心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[2]。

盡管自20世紀(jì)50年代以來,治療心血管疾病的技術(shù)、藥物、療法及對(duì)居民健康生活方式習(xí)慣的教育取得了進(jìn)步,但心血管疾病仍然是全球主要的死亡原因[3]。為了對(duì)心血管疾病的病人產(chǎn)生積極的影響,并盡可能提供好的身體、心理和社會(huì)條件,使病人能夠通過自己的努力,通過改善健康行為,保持或恢復(fù)身體的最佳功能,從而減緩或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展,許多指南都推薦心臟康復(fù)。心臟康復(fù)促進(jìn)心血管疾病的二級(jí)預(yù)防,是所有心臟病病人護(hù)理的重要組成部分,且越來越多的研究數(shù)據(jù)表明,心臟康復(fù)對(duì)死亡率的益處。因此,美國心臟病協(xié)會(huì)將心臟康復(fù)列為1A級(jí)推薦[4]。隨著心血管疾病病人存活率的增高,心臟康復(fù)逐漸成為提高病人生活質(zhì)量并賦予生存意義的重要工具。

1 心臟康復(fù)的適應(yīng)證

目前,心臟康復(fù)的適應(yīng)證包括冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)、外周動(dòng)脈病變(PAD)、左心室輔助裝置(LVAD)、心臟移植、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)[5]。心臟康復(fù)未來的適應(yīng)證包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)、體位直立性心動(dòng)過速綜合征(POTS)。

1.1 心臟康復(fù)當(dāng)前的適應(yīng)證

1.1.1 CAD

心臟康復(fù)對(duì)心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防有關(guān)鍵作用。Anderson等[6]系統(tǒng)綜述是基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),這些試驗(yàn)大多在心肌梗死或血管重建的病人中進(jìn)行,研究顯示,心臟康復(fù)降低了心血管疾病的死亡率且可持續(xù)降低病人再次住院的風(fēng)險(xiǎn)。此外,接受心臟康復(fù)治療病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量及情緒和精神都得到了顯著改善[7]。有研究顯示,心臟康復(fù)可改善心血管疾病病人的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量[8-9]。心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病的護(hù)理也有很大的貢獻(xiàn)[10]。

1.1.2 HFrEF

心力衰竭病人經(jīng)常會(huì)有嚴(yán)重的呼吸困難、疲乏無力、運(yùn)動(dòng)耐力差及下肢水腫等癥狀,會(huì)導(dǎo)致身體虛弱,從而影響病人的日常生活質(zhì)量,因此,心力衰竭病人抑郁癥狀較為常見[11]。有指南建議將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為慢性心力衰竭病人的一種輔助治療[12]。心力衰竭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)照試驗(yàn)(HF-ACTION)[13]是一項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn),評(píng)估了心臟康復(fù)對(duì)2 331例紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級(jí)收縮性心力衰竭病人的影響,且通過堪薩斯城心肌病問卷(KCCQ)發(fā)現(xiàn),與單純藥物治療相比,參加有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加循證醫(yī)學(xué)治療的病人生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并具有持久的益處。但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)較少或用于晚期心力衰竭的病人數(shù)據(jù)較少,因此,心臟康復(fù)對(duì)心力衰竭的優(yōu)勢(shì)還需要進(jìn)一步的研究證明。

1.1.3 PAD

PAD與心血管疾病的死亡率相關(guān)性較高[14]。PAD可導(dǎo)致嚴(yán)重的下肢疼痛及間歇性跛行,通常運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生,休息后即可緩解[14]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被證明可改善病人的最長跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6 min步行距離和間歇性跛行的行走距離[15]。有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高病人的生活質(zhì)量,且可通過延緩PAD的進(jìn)展來降低未來心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[16]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心臟康復(fù)計(jì)劃的一部分,尤其被證明可以改善心血管狀況、步行能力和生活質(zhì)量。至少持續(xù)1個(gè)月的鍛煉計(jì)劃已被證明能夠有效地幫助病人做出具體、持久的生活方式的改變,從而保持更高的生活質(zhì)量[17]。

1.1.4 LVAD

LVAD可改善終末期心力衰竭病人的心功能以延長生命或?yàn)樾呐K移植提供橋梁[18]。心臟康復(fù)可以提高LVAD提供的額外時(shí)間的生命質(zhì)量[19]。LVAD病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已被證明可以改善峰值耗氧量,降低N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP),并觸發(fā)心肌生長因子[19]。同時(shí)有研究證實(shí),心臟康復(fù)已被證明在LVAD病人實(shí)現(xiàn)獨(dú)立的家庭護(hù)理方面是有益的[20]。

LVAD現(xiàn)在被用于終末期心力衰竭病人的目的治療,LVAD病人能夠通過進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善其在運(yùn)動(dòng)過程中的腦血管功能,這一發(fā)現(xiàn)可能對(duì)心力衰竭病人的腦血管健康有顯著益處[21]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃現(xiàn)在被推薦為常規(guī)護(hù)理,以改善LVAD病人的功能能力和生活質(zhì)量[20]。研究顯示,心臟康復(fù)不僅可以改善病人的生活質(zhì)量,還可降低病人的焦慮和抑郁癥狀,且心臟康復(fù)病人照顧者的壓力也有所減輕[22]。

1.1.5 心臟移植

心臟移植是內(nèi)科治療和常規(guī)心臟手術(shù)難以治愈的心力衰竭病人的一種有效的治療方法,可以改善病人的血流動(dòng)力學(xué)、生存質(zhì)量及存活率[23]。有研究顯示,與不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)病人比較,以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以提高心臟移植受者的運(yùn)動(dòng)能力[24]。心臟移植后的早期心臟康復(fù)可降低心血管病人的死亡率,可影響骨骼肌內(nèi)皮細(xì)胞的變化,減少免疫抑制的不利影響,還可減少心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,所有這些都具有潛在的保護(hù)作用[25]。早期多次的心臟康復(fù)對(duì)生理變化的累積效應(yīng)可能會(huì)帶來長期的益處。高血壓是心臟移植后最常見的并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是預(yù)防和控制血壓的一種重要的非藥物干預(yù)措施,且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已被證明是心臟移植后高血壓管理的一種安全和有效的康復(fù)工具[26]。由于相關(guān)研究及樣本數(shù)量的局限性,心臟康復(fù)是否對(duì)心臟移植術(shù)后病人的長期預(yù)后有益仍需進(jìn)一步探討。

1.1.6 TAVR

心臟瓣膜病在心臟疾病中比例較高,尤其在老年人群中較常見。心臟瓣膜病會(huì)對(duì)病人的日常體力活動(dòng)能力產(chǎn)生負(fù)面的影響,并與死亡率的增加顯著相關(guān)[27]。TAVR是微創(chuàng)手術(shù),通常是老年或虛弱心臟瓣膜病病人的首選治療措施,但術(shù)后需要一段時(shí)間的恢復(fù)期[28]。心臟康復(fù)旨在通過健康的生活方式使病人的身體功能最優(yōu)化,并達(dá)到阻止或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展的效果。除了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,建議全面的心臟康復(fù)還包括基于心理和教育的干預(yù)。

研究顯示,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)TAVR病人的術(shù)后康復(fù)[29]?；谶\(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)可在短期內(nèi)改善TAVR術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)能力,且早期開始心臟康復(fù)可改善病人的運(yùn)動(dòng)耐量、功能獨(dú)立性、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和最大運(yùn)動(dòng)量[29]。在一項(xiàng)關(guān)于TAVR術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù),主要關(guān)注生活質(zhì)量的60例病人的觀察性研究中,觀察了短期和長期結(jié)果,大多數(shù)接受心臟康復(fù)的病人在功能狀態(tài)、自主性和生活質(zhì)量方面都有顯著改善[30]。盡管外科瓣膜置換術(shù)一直是較年輕的病人的首選治療方法,TAVR是一般情況較差的病人首選的治療方案,但有研究表明,TAVR也可用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的病人[31]。與外科瓣膜置換術(shù)相比,TAVR的死亡率低于外科瓣膜置換術(shù)[32],未來接受TAVR治療的病人數(shù)量將顯著增加[29]。心臟康復(fù)對(duì)于接受TAVR的優(yōu)勢(shì)相關(guān)研究還較少,但心臟康復(fù)可能作為一種干預(yù)措施,對(duì)該類病人群體的長期功能有顯著的影響。

1.2 心臟康復(fù)未來的適應(yīng)證

1.2.1 HFpEF

HFpEF的病人在心力衰竭病人中較常見,HFpEF病人的癥狀與HFrEF病人的相似,然而,HFpEF的治療被證明具有挑戰(zhàn)性,目前,可以改善發(fā)病率和死亡率的治療方法較少,心臟康復(fù)可能是改善這些病人功能的關(guān)鍵療法[33]。低心肺適能(CRF)與HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善久坐不動(dòng)的低體能成年人CRF的有效工具,并且與心臟結(jié)構(gòu)和功能的有利變化有關(guān),這些變化可能會(huì)延緩從低CRF狀態(tài)至臨床HFpEF的進(jìn)展[34]。研究顯示,以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)改善了HFpEF病人的CRF和生活質(zhì)量,但對(duì)左心室舒張功能沒有顯著影響[34]。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療舒張性心力衰竭(Ex-DHF)實(shí)驗(yàn)[35],是一項(xiàng)大規(guī)模、評(píng)估有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)HFpEF病人不同預(yù)后指標(biāo)的長期影響的多中心試驗(yàn),此試驗(yàn)中所選病人具有較長的隨訪時(shí)間,使用更有效和更少的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案,并評(píng)估相關(guān)的臨床終點(diǎn)以確定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否可以作為現(xiàn)實(shí)世界中這些病人的有效管理策略。這項(xiàng)試驗(yàn)的初步研究表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使HFpEF病人的鍛煉能力和生活質(zhì)量都得到了改善,這一益處與有利的心房重塑和左心室舒張功能的改善有關(guān)。

1.2.2 POTS

患有POTS的病人通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量的癥狀,如慢性疲勞、立位不耐受、胃腸道問題和睡眠功能障礙等[36]。在包括藥物在內(nèi)的POTS治療中,研究和分析表明,鍛煉是緩解癥狀的關(guān)鍵組成部分[37]。除了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,心臟康復(fù)的心理社會(huì)方面對(duì)POTS的病人也是有益的。有相關(guān)研究為POTS病人設(shè)計(jì)了有利于改善生活質(zhì)量的、個(gè)體化的、以家庭為中心的心臟康復(fù)方案[38]。社會(huì)團(tuán)體和家庭支持鼓勵(lì)被認(rèn)為是改善運(yùn)動(dòng)不耐受的重要輔助工具。據(jù)內(nèi)科醫(yī)生報(bào)道,POTS的病人經(jīng)常感到孤獨(dú),并試圖尋求其他POTS病人及家人的社會(huì)支持。通過初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)251例參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練POTS病人進(jìn)行的研究表明,71%的病人在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后不再符合POTS的診斷標(biāo)準(zhǔn),病人的生活質(zhì)量也得到了改善,這種影響持續(xù)6～12個(gè)月[39]。

2 小 結(jié)

近年來,隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,心臟病學(xué)領(lǐng)域在程序、藥物和技術(shù)方面的進(jìn)步降低了心臟病病人的死亡率。心臟康復(fù)對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)能力、獨(dú)立性、認(rèn)知力、心理健康及整體生活有較大益處,并且一些新的心臟康復(fù)策略和模式正在研發(fā)。心臟康復(fù)的發(fā)展,既要繼續(xù)研究各種心臟狀況下心臟康復(fù)對(duì)病人功能的影響,又要使醫(yī)生了解更多的心臟康復(fù)適應(yīng)證。