中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中應(yīng)用的研究進(jìn)展

楊思佳，吳 山，杜勁松，李 力*，鄭丹妮，葉春紅，曾亦君

1.杭州師范大學(xué)，浙江 311121；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)，亦稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍或復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，是一種常見的口腔黏膜疾病，發(fā)病率為5%～66%[1]。臨床常累及唇、舌、軟腭等黏膜部位，且多伴局部腫痛。因復(fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)率高且病情纏綿難愈，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，長此以往亦會(huì)對(duì)病人的身心健康帶來嚴(yán)重傷害[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病機(jī)制仍不明確。研究表明,飲食習(xí)慣、精神創(chuàng)傷、免疫紊亂以及遺傳因素與其發(fā)病相關(guān)[3]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療仍以糖皮質(zhì)激素、靶向分子抑制劑等藥物局部抗感染治療為主，這無法減少病情的反復(fù)，且上述藥物長期使用常造成一些病人難以承受的不良反應(yīng)[4]。近年來，隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床中的推廣運(yùn)用，其干預(yù)療效逐漸被認(rèn)可，且表現(xiàn)出簡便、效廉、易于推廣的特性，已成為治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的必要措施?；诖?，本研究就復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機(jī)、證候分型及常見中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因病機(jī)及證候分型

中醫(yī)古籍對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有記載，根據(jù)其臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口疳”“口糜”的范疇。最早記載于《素問·氣交變大論》：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡……”可見，口舌生瘡，為火熱熾盛之象。此后，醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。《圣濟(jì)總錄》載：“口瘡，因心脾有熱，上焦氣沖……”，心氣通于舌，心火上炎，則舌紅生瘡；脾氣通于口，脾主運(yùn)化，功能失調(diào)則釀熱生瘡。故中醫(yī)認(rèn)為本病病因病機(jī)以“火”為主，加之先天稟賦異?；蚝筇祜嬍硠诰?、情志不遂等，致使心、脾等的臟腑功能失調(diào)，循經(jīng)炎上而發(fā)。常見證型為心脾積熱證、胃火熾盛證、陰虛火旺證、脾虛陰火證和脾腎陽虛證[5]。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的歷史悠久，其干預(yù)除內(nèi)治優(yōu)勢(shì)以外，還可圍繞治火調(diào)脾胃實(shí)施中醫(yī)護(hù)理特色的外治療法。根據(jù)古籍及臨床資料記載，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)護(hù)理技術(shù)主要包括灸法、耳穴埋豆、中藥外敷、推拿療法等，其對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療和護(hù)理極其重要。

2.1 灸法

灸法是中醫(yī)特色療法之一，《醫(yī)學(xué)入門》謂：“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖病?，故灸法多被用于虛證的治療?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，灸法不僅能調(diào)節(jié)血液循環(huán)，還能通過神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的整體調(diào)控[6]。臨床灸法形式多樣，可采用艾灸（如麥粒灸、盒灸）、藥線點(diǎn)灸干預(yù)不同證型及病程的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人。楊梅等[7]運(yùn)用麥粒灸對(duì)脾腎陽虛證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人予以治療，結(jié)果表明，麥粒灸能快速改善急性期病人的潰瘍癥狀，而中醫(yī)癥候改善情況在中后期更明顯。

麥熙[8]研究表明，取足三里、神闕穴盒灸對(duì)脾胃虛寒證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人有理想的療效，且能延長發(fā)作周期。此外，隨著中醫(yī)藥的廣泛應(yīng)用，其治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍漸顯成效。劉姣等[9]為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人行壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療，治療后采用局部治療療效評(píng)價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)（DP 分級(jí)法）評(píng)定療效，發(fā)現(xiàn)予以壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療后病人近遠(yuǎn)期療效均佳?？梢?，灸法能在一定程度上改善復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人的相關(guān)癥狀及預(yù)后，但使用其他灸法治療不同證型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的研究較少，有待進(jìn)一步探索。

2.2 穴位敷貼

穴位敷貼醫(yī)治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍由來已久，《本草綱目》載：“口舌生瘡者，以茱萸末醋調(diào)貼足心”，古人用中草藥制成藥餅貼敷于相應(yīng)穴位，在局部刺激下，引火下行以治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?，F(xiàn)代醫(yī)者也有用此方法進(jìn)行醫(yī)治，如趙翔宇[10]證實(shí)相較于西藥組，予以穴位敷貼（茱萸末貼于涌泉穴）配合中藥口服治療，在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中應(yīng)用價(jià)值更高。張軍梅[11]將穴位敷貼（貼于涌泉、足三里、氣海等穴）應(yīng)用于脾腎陽虛證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，也取得不錯(cuò)的成效。此外，王明杰等[12]采用中藥貼臍配合溫針法治療脾虛濕困證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人，結(jié)果顯示其總有效率為96.7%，且可延長潰瘍復(fù)發(fā)間歇期。在此類研究中，涌泉穴、神闕穴為穴位敷貼治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍常用穴位。涌泉穴位于足心，為元陰元陽之起源地，有滋陰降火的功效；神闕穴位于臍部，為經(jīng)絡(luò)之總樞，可使藥物通經(jīng)貫絡(luò)而達(dá)全身。由此認(rèn)為，穴位敷貼對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療具有實(shí)際意義。

2.3 穴位注射

穴位注射又稱水針療法，是指將小劑量藥物注入特定穴位，達(dá)到藥穴相配的綜合效應(yīng)。采用瀉火解毒、疏風(fēng)散熱的藥物可對(duì)實(shí)熱型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍起到事半功倍之效。洪順垣等[13]運(yùn)用耳穴注射（取胃俞、足三里予以雙黃連注射液）治療胃火上炎證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.5%，口干、便秘等火熱癥狀改善優(yōu)佳，且可降低血清腫瘤壞死因子（TNF）-α 水平，進(jìn)而抑制炎癥進(jìn)展，為進(jìn)一步探索其作用機(jī)制提供依據(jù)。王甜甜等[14]予穴位注射（取心俞、脾俞、足三里予以雙黃連注射液）配合火針治療心脾積熱證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人，結(jié)果表明，該療法對(duì)于輕中重度復(fù)發(fā)性口腔潰瘍均有效，且中重度復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療組療效較對(duì)照組更顯著，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)隨病人病程延長、年齡增長，療效呈下降趨勢(shì)。在后續(xù)研究中，其還將該療法施以不同證型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人，均獲得滿意療效[15]。值得注意的是，目前涉及穴位注射配合針刺治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍研究雖較多，但多為同一研究者的研究。

2.4 中藥外敷

直達(dá)病所是中藥外敷最突出的特點(diǎn)，尤其適用不肯服藥之人、不便服藥之癥及急性發(fā)作期者。歷代醫(yī)家對(duì)口瘡論述頗多，東漢張仲景曾提到甘草、干姜相配可治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；明代孫一奎醫(yī)方則是將薄荷、黃柏等分加入青黛而成。后世中藥外用療法也繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)藥理念。秦風(fēng)霞等[16]予自制口瘡靈方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人，其將金銀花、薄荷、甘草、青黛、黃連、細(xì)辛等，涂抹于病人潰瘍處，每日4 次，持續(xù)1 個(gè)月，研究結(jié)果顯示，兩組治療前后病情、免疫功能改善情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與李雪[17]的研究結(jié)果一致。此外，郭楊志等[18-19]使用自制方治療輕型、重型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人，療效均佳，表明中藥外敷適宜用于不同程度復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。有研究表明，可予以馬應(yīng)龍龍珠軟膏、口瘡消痛散對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍進(jìn)行治療[20-21]。但中藥外敷的最佳中藥方劑、適宜劑量等仍須進(jìn)一步循證研究。同時(shí)，中藥外敷可能引發(fā)局部皮膚過敏反應(yīng)，易過敏的病人需慎用[22]。

2.5 耳穴埋豆

中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)與耳緊密相連，《靈樞》曰：“十二經(jīng)脈上結(jié)于耳”，而臟腑經(jīng)脈失調(diào)無不反映于口，刺激耳穴可疏通口部相關(guān)經(jīng)脈，起到行氣活血、調(diào)養(yǎng)臟腑的作用。張志燕[23]在辨證分型的基礎(chǔ)上，對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人予以耳穴埋豆（取舌、神門、耳尖、腎上腺、內(nèi)分泌等穴）及中藥治療。囑病人每日自行按壓，每次1～2 min，每周貼壓2 次。治療后發(fā)現(xiàn)治療效果尤佳，且可提高生活質(zhì)量。王麗等[24]行耳穴埋豆配合中藥口服治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，操作方法為耳部取心、脾、口、舌、神門、腎上腺等穴，王不留行籽固定，按壓以發(fā)麻脹痛為度，每日4 次或5 次，每次1～5 min，隔3 d 更換1 次，10～15 d 為1 療程，結(jié)果顯示，該法鎮(zhèn)痛作用好，且病人的生活質(zhì)量也得到提高。耳穴埋豆無創(chuàng)且操作簡單，備受病人喜愛，但多數(shù)研究存在按壓時(shí)長、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等不統(tǒng)一，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究。

2.6 推拿療法

推拿是傳承千年的傳統(tǒng)中醫(yī)手法，自古就有推拿治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的記載，《幼科推拿秘書》謂：“推心火，凡心火動(dòng)，口瘡弄舌……皆宜推而清之”?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，通過穴位按摩引起機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，可使大腦皮層的失衡狀態(tài)得以恢復(fù)[25]。王金玄等[26]在聯(lián)合口腔操基礎(chǔ)上為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人行穴位按摩，選取頸部廉泉穴、足內(nèi)側(cè)照海穴及手部陽谷穴三穴進(jìn)行點(diǎn)按，每次5～10 min，每日2 次，連續(xù)干預(yù)半年后比較兩組病人心理痛苦程度與潰瘍復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)治療組效果更佳。因推拿方便易行，且能避免患兒承受針?biāo)幹?，備受患兒家長的青睞。小兒推拿取穴多分布在手部，以五經(jīng)（即脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)）為常用[27]。李施[28]對(duì)小兒復(fù)發(fā)性口腔潰瘍運(yùn)用推拿（取心經(jīng)、脾經(jīng)及內(nèi)勞宮穴）輔以中藥方劑的治療方法，成效顯著。此外，推拿前應(yīng)評(píng)估病人是否存在出血、血栓等禁忌證，同時(shí)操作者應(yīng)保持手法柔和、力度適中。

2.7 拔罐療法

拔罐療法最早見于《五十二病方》，晉代葛洪《肘后備急方》中將其稱為“角法”。拔罐療法醫(yī)治口腔類疾病擁有悠久歷史，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是其適應(yīng)證之一。研究證實(shí)，血液循環(huán)促進(jìn)理論是拔罐療法發(fā)揮療效的主要生理學(xué)機(jī)制[29]。陶冬梅等[30]將復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人分為急性期和緩解期施以干預(yù)，前者以中藥治療為主；后者根據(jù)疾病特點(diǎn)，治療時(shí)取心俞、脾俞、胃俞、足三里等穴，每晚睡前予以穴位拔罐，每次10～20 min，取得肯定的療效。然而，近幾年拔罐療法在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療中未見應(yīng)用，這可能與古籍記載零散、歷史發(fā)展源流不明確等原因有關(guān)，也可能與拔罐療法臨床適宜病癥和優(yōu)勢(shì)病癥的研究內(nèi)容稀缺有關(guān)。

2.8 聯(lián)合療法

目前，部分學(xué)者將2 種或2 種以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。羅崗[31]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予濕熱質(zhì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病人穴位敷貼、耳穴埋豆聯(lián)合療法，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)。張寶琴等[32]采取中醫(yī)護(hù)理模式，研究顯示，治療組護(hù)理滿意度(98.10%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(74.29%)，穴位注射、穴位敷貼和中藥外敷等聯(lián)合使用臨床推廣價(jià)值高。鄧筠[33]在臨床試驗(yàn)時(shí)，從中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的角度論治，予以穴位敷貼配合中藥沐足的治療方法，同樣取得滿意的效果。此外，也有研究采用推拿聯(lián)合中藥外敷對(duì)小兒心脾積熱證復(fù)發(fā)性口腔潰瘍進(jìn)行干預(yù)，療效理想[34]。從整體上看，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍聯(lián)合療法的報(bào)道較少，可能導(dǎo)致療效局限。另外，多法聯(lián)合應(yīng)用不可避免會(huì)產(chǎn)生較多的混雜因素，導(dǎo)致其臨床重復(fù)驗(yàn)證困難。

3 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療提供了新思路，其在改善復(fù)發(fā)性口腔潰瘍相關(guān)癥狀、提高愈后質(zhì)量、降低潰瘍復(fù)發(fā)等方面的近遠(yuǎn)期療效均有較明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在以下幾方面問題：1）多數(shù)報(bào)道缺乏較為周密的設(shè)計(jì)，不能做到隨機(jī)對(duì)照，且樣本量小、追蹤觀察時(shí)間短，削弱了研究的可靠性；2）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中的應(yīng)用并不廣泛，如涉及拔罐、中藥沐足等的研究甚少；3）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因復(fù)雜，但臨床上大多研究僅施用一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，影響了其有效性的體現(xiàn)；4）大部分研究鮮有對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)機(jī)理的分析，對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍證候分型也較少提及；5）盡管灸法、穴位敷貼等已被《口瘡中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(2018)》[35]推薦使用，但施以某種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)時(shí)，對(duì)操作內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且尚無可依據(jù)的中醫(yī)護(hù)理指南或?qū)＜夜沧R(shí)，導(dǎo)致大范圍推廣實(shí)施受限；6）臨床中醫(yī)護(hù)理專科人才儲(chǔ)備不足，且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的選擇及使用存在處方權(quán)限。今后需開展更多大規(guī)模臨床研究加以完善，逐漸探索出一條以中醫(yī)辨證理論為基礎(chǔ)、以中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為特色的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床護(hù)理路徑。