王 娜 韓 方

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原 030000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院生殖中心，山西太原 030000

2009 年世界衛(wèi)生組織提出Maternal Near Miss 的概念，危重孕產婦（maternal near miss，MNM）是指在懷孕、分娩或在產后42 d 內發(fā)生任何一種世界衛(wèi)生組織定義中的威脅其生命的情況并存活下來的孕產婦[1]。目前危重孕產婦是繼“孕產婦死亡率”（maternal mortality ratio，MMR）后另一重大全球性健康問題，MNM的發(fā)生率遠高于孕產婦死亡率。全球2012—2019 年MNM 發(fā)生率為18.67/1 000[2]。MNM 在產前或產時經歷了可能危及生命的事件，對自身健康的焦慮、并發(fā)癥對胎兒產生的影響及對整個事件后遺癥的恐懼，都會不同程度地增加每個產婦在孕期及分娩期間的壓力[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，經歷過產科嚴重并發(fā)癥的女性，更容易出現(xiàn)精神相關疾病，如創(chuàng)傷后應激障礙或抑郁癥等。經歷休克、子宮破裂、開腹手術及心腦血管意外的孕產婦需要心理精神治療可能性更大[4]。因此，MNM的精神心理健康不容忽視。本文就MNM 與精神障礙關系及干預治療的研究進展進行綜述，以期提高對MNM 精神心理健康的重視和減少MNM 事件的危害。

1 MNM 事件的負面影響

1.1 內疚

經歷過急危重癥的產婦，長期住院經歷給她們留下了揮之不去的痛苦記憶，這類患者在嬰兒出生后需要很長的恢復期，因此MNM 事件會影響其履行母親責任的能力而產生內疚心理。這些產婦因重要器官衰竭或生命體征不穩(wěn)定終止妊娠后需進入重癥監(jiān)護室治療，部分新生兒出生后因早產等原因需轉入新生兒病房住院，這些均造成了危重媽媽和寶寶產后彼此分離，母親很難與新生兒進行最初的交流和皮膚接觸，母嬰關系無法實現(xiàn)，這些產婦會因自己無法履行母親的職責而感到內疚[5]。另外，大多數(shù)母親將新生兒的異常、住院治療、死亡等歸咎于自身疾病影響而產生內疚心理。大多數(shù)母親反映失去嬰兒或因嬰兒生病而陷入的悲傷強于自己生病。

母親與嬰兒分離會造成母親嚴重的情緒困擾[6]，有研究建議需要重癥監(jiān)護的嬰兒或母親互相探望會緩解母親的不良情緒[7]。醫(yī)療專業(yè)人員應承擔起對MNM 初期母親角色引導與支持的責任，對于母嬰分離的患者可以提供相互探視的機會，增加母嬰之間的交流，強化危重產婦的母親角色；對早期不良情緒進行及時疏通，必要時提供專業(yè)心理咨詢。

1.2 易怒

MNM 需要忍受身體與精神上的雙重痛苦，易怒是其導致的負面影響之一。有研究發(fā)現(xiàn)經歷過MNM事件的孕產婦會因各種原因變得焦躁不安且長期處于易怒的狀態(tài)，表現(xiàn)為對配偶或其他家庭成員的敏感及煩躁不安而導致家庭沖突[8]。嚴重并發(fā)癥發(fā)生后產生的影響不僅僅表現(xiàn)為住院治療及身體狀況，還有遠期影響家庭關系及家庭成員的健康。因此，孕產婦長期處于易怒的狀態(tài)會導致家庭關系的惡化，不利于不良情緒的排解，缺少家庭方面的支持。

1.3 恐懼和焦慮

經歷過嚴重并發(fā)癥的孕產婦會產生恐懼和擔憂，主要來源于以下幾個部分：①對婚姻關系的擔憂，孕產婦認為失去生育能力會削弱配偶的注意力，擔憂配偶再婚；②對工作的擔憂，因治療時間的延長導致長時間脫離工作崗位，擔憂失去工作；③對再次妊娠的恐懼，害怕再次經歷妊娠引起的并發(fā)癥或合并癥；④對術后并發(fā)癥的擔憂，如子宮切除導致的術后疼痛、缺陷感、女性能力喪失等[9]；⑤與社會脫節(jié)的困擾，一些危重癥可能會導致患者遠期的身體功能障礙，因身體限制而感到社會孤立感及對難以重新融入社會的擔憂[10]。另外由于大多數(shù)母親經歷了正常愉快的懷孕，并為自然和無并發(fā)癥的分娩做好了準備，因此無法接受合并癥或并發(fā)癥帶來的一系列問題，尤其是在分娩后生育能力喪失。

每個國家及地區(qū)女性社會地位不同，從而女性對于再次懷孕、配偶再婚的恐懼程度不同。中國社會經歷了長時間的計劃生育政策，現(xiàn)逐步放開生育政策，大部分家庭中為獨生子女，因此對于再次生育的愿望較國外相對沒有那么強烈。但對于生育政策的改變，部分女性及家庭對于再次生育的愿望逐漸強烈，因此，應加強對于該方面問題的關注，尤其采取子宮切除等治療措施，應慎重選擇。

1.4 對醫(yī)療團隊缺乏信任

低質量的分娩會影響產婦對求醫(yī)行為及醫(yī)療系統(tǒng)的信任[11]。部分患者會將不良結局的發(fā)生歸咎于醫(yī)院及醫(yī)療團隊，不論是否存在醫(yī)療過失。醫(yī)療團隊管理不善在某些情況下會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，影響因素包括醫(yī)療差錯、缺乏患者支持、醫(yī)療團隊內部及醫(yī)療團隊與患者之間的不當溝通等[12]。當孕產婦合并嚴重并發(fā)癥時，這種情況下的醫(yī)療支持主要針對患者的身體狀況和預防死亡，盡管患者的生命安全得到保證，但其心理健康往往被忽視。醫(yī)療人員與患者所站角度不同，醫(yī)療人員出于保證患者的生命安全，而患者關注點在于器官衰竭及今后的生活質量，這種差距會影響醫(yī)療質量。目前醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患之間缺少溝通，患者對病情及治療方案不了解，均會造成患者對醫(yī)務人員的不信任，從而影響治療效果。

2 精神障礙與MNM

2.1 產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）與MNM

PPD 是分娩最常見和致殘的并發(fā)癥之一，經常被診斷不足和治療不足，主要表現(xiàn)為情緒抑郁、興趣喪失、快感缺失、睡眠和食欲障礙、注意力不集中、精神運動障礙、疲勞、罪惡感或無價值感及自殺念頭[13]。PPD 是MNM 產后經歷的一種嚴重精神障礙或心理問題，會對產婦、新生兒及其他家庭成員的身心健康產生不利影響[14]。據統(tǒng)計，中低收入國家PPD 的患病率較高，且對于PPD 的篩查系統(tǒng)待健全，資源的匱乏、分配不均、利用不足及社會意識不足等均會增加PPD 的漏診，患者得不到及時診治[15]。對于資源匱乏的國家或地區(qū)，可以選擇MNM 的高危孕產婦進行PPD 篩查，有助于PPD 早期識別和治療。MNM 是發(fā)生PPD 的一類高風險人群，研究顯示，MNM 發(fā)生PPD的風險是非MNM 的兩倍（OR=1.83）[14]。危重孕產婦通常合并嚴重的妊娠合并癥或并發(fā)癥，且不良妊娠結局的發(fā)生率較一般孕產婦高，而以上臨床特征恰是PPD的患病危險因素。一項基于人群的研究發(fā)現(xiàn)獨立于既往抑郁病史，年齡＞35 歲（RR=1.25）、糖尿?。≧R=1.7）及早產（孕齡＜32 周：RR=1.36；孕齡32～36 周：RR=1.20）與PPD 風險增加密切相關，進一步發(fā)現(xiàn)在32 周以前終止妊娠的產婦患PPD 的風險增加1.5 倍[16]，提示應重點關注MNM 的PPD 篩查，尤其高齡、經歷嚴重妊娠并發(fā)癥或合并癥及早產的孕產婦。Lewkowitz等[17]的研究同樣證實了MNM 為分娩后發(fā)生抑郁癥和焦慮的高風險人群，且出院后的前4 個月是產后精神類疾病的高發(fā)危險期。但MNM 的發(fā)生與PPD 的病情進展沒有明顯關系，大多患者通過產后的心理咨詢及健康指導可恢復健康，只有極少數(shù)需要使用藥物治療。

2.2 創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）與MNM

PTSD 是一種嚴重的心理疾病，個體在經歷創(chuàng)傷性或災難性應激事件或情境后而導致的精神障礙，表現(xiàn)為對創(chuàng)傷性體驗反復回憶、回避與創(chuàng)傷相關的觸發(fā)因素的癥狀，以及興奮性癥狀（睡眠障礙、注意力難以集中、易怒）[18]。孕產婦PTSD 患病率逐年增加，據統(tǒng)計，美國2016—2019 年PTSD 患病從每10 000 次分娩5.0例增加至8.8 例，增加1.8 倍[19]。

分娩本身是一個復雜的過程，創(chuàng)傷性分娩事件可能是PTSD 發(fā)病的誘因。有研究表明，PTSD 的產后患病率明顯高于妊娠期間患病率。產后PTSD 的高患病率主要與分娩期間的創(chuàng)傷性事件有關，而合并嚴重妊娠并發(fā)癥或合并癥的患者發(fā)生創(chuàng)傷性事件的風險更高，從而更易罹患PTSD[19]，例如重度子癇前期患者在產后6、12 周更易發(fā)生PTSD[20]；產后出血會增加PTSD的發(fā)生風險[21]。另外，產后PTSD 的發(fā)生與新生兒低出生體重及低母乳喂養(yǎng)率均有關[22]。

越來越多的研究探討PTSD 與MNM 之間潛在的直接聯(lián)系，逐漸認識到經歷MNM 事件后患PTSD 或其他情緒障礙對女性身心健康及兒童的長期影響。由于合并嚴重并發(fā)癥的女性具有更高的創(chuàng)傷后應激風險，對該群體進行及時產后指導至關重要，評估PTSD及其他情緒障礙的發(fā)病風險，及時干預和提供支持治療，減少PTSD 的發(fā)病及其遠期危害[20]。

2.3 其他

MNM 事件對孕產婦的生活質量同樣會產生影響，MNM 總體生活質量較低，生活質量是一個多維概念，且涉及領域之廣，包括孕產婦經濟狀況、教育經歷、健康狀態(tài)、婚姻狀況、生活方式、社會關系及既往生育史等。有證據顯示，MNM 事件與生活質量的各個方面呈負相關，如對心理和社會健康產生負面影響及造成負面的經濟后果[23]。但有效的干預和社會支持可改善患者的生活質量，研究結果表明，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的女性在并發(fā)癥發(fā)生后的前3 個月生活質量評分較低，1 年后的每個月均有所改善[24]，與其得到的社會支持有關。

MNM 易發(fā)生精神障礙，而患有嚴重精神疾病的孕產婦發(fā)生MNM 的風險同樣增加。嚴重精神疾?。╯erious mental illness，SMI）包括精神分裂癥、雙相情感障礙和其他需要二級精神衛(wèi)生服務治療的精神健康障礙。調整年齡、種族和社會經濟地位等影響因素后，SMI 患者分娩期發(fā)生MNM 的風險增加[25]。然而需要更多的研究探索可干預的危險因素以降低SMI 患者發(fā)生MNM 的風險。

3 干預措施

3.1 醫(yī)源性

健全MNM 的評估系統(tǒng)，孕產婦精神衛(wèi)生健康與身體健康應受到同等重視。另外MNM 群體需要完整的支持體系[26]，從住院期間到出院后的心理支持、額外的隨訪、減輕社會性和經濟方面的擔憂使其逐漸恢復正常生活。此外，加強MNM 的院外家庭護理，可采取社區(qū)醫(yī)務人員上門護理的形式進行。了解并傾聽MNM 患者的生活經歷及困擾，有助于減輕嚴重并發(fā)癥帶來的精神心理壓力，且有利于身體疾病的康復。相較于普通孕產婦，MNM 要求醫(yī)務人員有更高的溝通技巧。在孕產婦意識清楚或有意識的情況下，告知其診療方案及治療原因有助于緩解不安情緒。孕產婦需要在住院期間受到醫(yī)護的鼓勵和情感支持，情感支持包括肯定的話語、保證，對其恐懼表現(xiàn)出同情，適當提供鼓勵等，醫(yī)護人員的鼓勵和安慰對患者后續(xù)的治療可產生正向激勵作用。臨床醫(yī)生必須意識到與MNM事件相關的精神類疾病發(fā)生的危險因素，并在分娩后12 個月內提供適當?shù)淖稍兒碗S訪途徑。針對高危人群必要時進行孕前隨訪，提供針對已知可改變危險因素的孕前保健，并將其納入所有高危女性的常規(guī)醫(yī)療保健預約中，以降低發(fā)病風險，緩解對未來分娩的焦慮和預防產科并發(fā)癥的發(fā)生。

PPD 目前常見的治療方式包括藥物治療、心理治療和支持治療，5-羥色胺再攝取抑制類藥物是常用的一線用藥。近年我國關于中醫(yī)藥治療PPD 的研究逐漸增加，中醫(yī)藥較西藥不良反應和副作用更小[27]。有研究發(fā)現(xiàn)適當補充葉酸對圍生期女性抑郁癥狀有保護作用[28]，故適當?shù)脑鲅a營養(yǎng)素有利于改善抑郁癥狀。產后PTSD 的影響因素包括孕期并發(fā)癥、不良妊娠結局、陰道助產和剖宮產等[29]，對于具備這些危險因素的孕產婦在診治和護理時應增加心理干預。

3.2 社會性

PPD 的發(fā)生與較多因素有關，如分娩年齡、圍生兒結局、社會經濟地位、教育、家庭環(huán)境以及伴侶情況等密切相關。女性的教育經歷及獨立可以幫助其應對PPD，貧困地區(qū)女性對男性的依賴程度高，處于弱勢的一方，其中一些處于父權制家庭制度中，家庭環(huán)境惡劣、伴侶暴力及酗酒均與PPD 相關。配偶及家庭成員的理解與陪伴對MNM 女性康復具有重要意義。配偶、家庭和社會的支持可以有效緩解孕產婦的不良情緒，且良好的夫妻關系、家庭關系可減少不良情緒的積聚，減少產后抑郁的發(fā)生[30]。

經歷過MNM 的女性面臨心理健康并發(fā)癥和生活質量下降的風險，但長期后果在很大程度上是未知的。社會支持與孕產婦抑郁癥狀和生活質量密切相關[24]。在幫助女性應對嚴重并發(fā)癥后的心理健康問題時，應考慮嵌入文化背景中的社會支持。

杜鵑等[29]研究發(fā)現(xiàn)社會信任與產婦PTSD 發(fā)生呈負相關，社會信任越高的患者，心理承受能力越好，提示應鼓勵患者積極參與活動，提高社會信任，易降低產后PTSD 的發(fā)生風險。

4 結語

MNM 是經歷威脅生命并發(fā)癥而幸存的一類群體，是臨床工作中關注的重點，MNM 的后果可能是持久的，這種影響通常是多方面的，會影響身體功能、心理健康和社會經濟方面。目前關于MNM 的精神心理健康的研究多采用面對面訪談的形式收集數(shù)據，使用主題分析方法進行數(shù)據分析，且納入的研究對象不同，研究地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，盡管均為MNM，采用的納入標準不同，疾病對于孕產婦本人產生的近期與遠期影響不同，均會導致最終的研究結果異質性。國內關于MNM 精神障礙的研究較少，且缺乏關于MNM 女性的長期心理健康后果的研究。因此，需要更多的研究探討MNM 與精神障礙的關系，做到及早干預治療。