肖紅強(qiáng) 劉艷玲

【摘 要】目的 探討對(duì)前足皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在3D-CTA輔助下采用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的效果。方法 選擇2021年2月-2022年6月山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院收治的48例前足皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)照，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組24例。對(duì)照組接受蒂皮瓣修補(bǔ)法治療，觀察組接受3D-CTA輔助下游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)法治療，比較兩組臨床療效、疼痛程度及足功能。結(jié)果 觀察組治療總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的75.00%（P<0.05）；觀察組治療后AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)前足皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在3D-CTA輔助下采用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的效果良好，可促進(jìn)患者皮瓣感覺功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，有利于改善患者的足功能，促進(jìn)恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】3D-CTA；腓動(dòng)脈穿支皮瓣；皮膚軟組織缺損；足功能

中圖分類號(hào)：R622+.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）20-0088-04

Clinical Effect of Free Peroneal Artery Perforator Flap Assisted by 3D-CTA in Repairing Skin and Soft Tissue Defects of Forefoot

XIAO Hong-qiang， LIU Yan-ling

（Department of Trauma and Orthopedics， Weihai Municipal Hospital， Cheeloo College of Medicine， Shandong University， Weihai 264200， Shandong， China）

【Abstract】Objective To investigate the value of free peroneal artery perforator flap assisted by 3D-CTA in repairing skin and soft tissue defects of forefoot. Methods A total of 48 patients with forefoot skin and soft tissue defects admitted to Weihai Municipal Hospital， Cheeloo College of Medicine， Shandong University from February 2021 to June 2022 were selected as the research control. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 24 patients in each group. The control group was treated with pedicle flap repair， and the observation group was treated with free peroneal artery perforator flap repair assisted by 3D-CTA. The clinical efficacy， pain degree and foot function of the two groups were compared. Results The total effective rate of treatment in the observation group was 95.83%， which was higher than 75.00% in the control group （P<0.05）. The AOFAS score of the observation group was higher than that of the control group， and the VAS score was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The effect of free peroneal artery perforator flap assisted by 3D-CTA in repairing of skin and soft tissue defect of forefoot is good， which can promote the recovery of skin flap sensory function， reduce postoperative pain， improve the foot function of patients and promote recovery.

【Key words】3D-CTA； Free peroneal artery perforator flap； Skin and soft tissue defect； Foot function

隨著運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故、重物砸傷等高能量損傷發(fā)生率逐漸增加，致使足部損傷較之前明顯增加。足部損傷可引起骨折、軟組織缺損等情況，加之足背部皮膚較薄，一旦發(fā)生軟組織損傷可造成皮膚組織出現(xiàn)壞死、缺損等情況，繼而導(dǎo)致肌腱、骨質(zhì)外露等情況，增加肌腱壞死、骨髓炎等問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。創(chuàng)面修復(fù)為目前治療足部皮膚損傷的主要方案，但臨床可實(shí)施的足部創(chuàng)面覆蓋方法較多，例如帶蒂皮瓣修補(bǔ)法、游離皮瓣修復(fù)法、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法、皮瓣移植修復(fù)法等，但各個(gè)方案優(yōu)缺點(diǎn)均存在一定差異，近年受益于臨床廣泛研究發(fā)現(xiàn)[2]，游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)方案在足部損傷修復(fù)中的效果理想，但該方案皮瓣制備技術(shù)難度較大。補(bǔ)充相比于帶蒂皮瓣修補(bǔ)法，3D-CTA輔助下對(duì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行游離可準(zhǔn)確定位、明確穿支血管走向，確保手術(shù)操作精準(zhǔn)度及治療效果，臨床建議術(shù)前采用三維CT血管造影（three-dimensional c o m p u t e d t o m o g r a p h i c a n g i o g r a p h y，3D-CTA）檢查，可輔助應(yīng)用于穿支皮瓣的制取，為深入分析該方案的價(jià)值，本研究結(jié)合2021年2月-2022年6月在山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院收治的48例前足皮膚軟組織缺損患者臨床資料展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月-2022年6月在山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院收治的48例前足皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組24例。對(duì)照組男15例，女9例；年齡35～75歲；平均年齡（54.58±2.74）歲；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（24.18±1.48）kg/m2；損傷原因：機(jī)器壓傷11例，車禍碾壓傷11例，其他原因損傷2例；缺損面積2 cm×3 cm～10 cm×6 cm，平均缺損面積（5.38±1.14）cm2。觀察組男14例，女10例；年齡36～74歲，平均年齡（54.52±2.61）歲，BMI 22～28 kg/m2，平均BMI（24.11±1.42）kg/m2；損傷原因：機(jī)器壓傷10例，車禍碾壓傷13例，其他原因損傷1例；缺損面積2 cm×2 cm～10 cm×7 cm，平均缺損面積（5.41±1.42）cm2。兩組性別、年齡、BMI、損傷原因及缺損面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷所致前足皮膚和軟組織出現(xiàn)不同程度的缺損；②年齡20歲及以上；③經(jīng)檢查傷口呈開放性且存在不同程度肌腱損傷；④各項(xiàng)臨床資料齊全；⑤患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書；⑥符合皮瓣修復(fù)指征；⑦一般情況良好且可耐受本次手術(shù)；⑧足部有可供吻合的受區(qū)血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面嚴(yán)重污染者；②合并其他部位損傷者；③瘢痕體質(zhì)者；④檢查顯示存在凝血功能障礙者；⑤評(píng)估顯示存在感染性疾病者；⑥免疫功能低下或營養(yǎng)不良者；⑦合并影響創(chuàng)面愈合的疾病者；⑧機(jī)體損傷嚴(yán)重，無法為皮瓣提供良好的受區(qū)血管。

1.3 方法 患者入院后均實(shí)施清創(chuàng)處理，其次結(jié)合患者創(chuàng)面大小、污染程度等因素給予個(gè)體化負(fù)壓封閉引流操作，同時(shí)進(jìn)行抗生素治療，在病情允許情況下?lián)衿趯?shí)施創(chuàng)面修復(fù)治療。

1.3.1對(duì)照組 實(shí)施帶蒂皮瓣修補(bǔ)法：選擇第一足趾皮瓣，在足底兩側(cè)和足部內(nèi)側(cè)的非負(fù)重區(qū)域，選擇與患病足部創(chuàng)面大小相似的合適皮瓣作為皮瓣修復(fù)源；同時(shí)將皮膚放置在所選皮瓣上部指甲上方至少3 mm處，并注意下部不應(yīng)超過腳趾的主要載荷范圍，然后切開皮瓣（深度控制在肌腱和腳趾骨表面），并將帶蒂皮瓣移植到潰瘍傷口表面，固定后通過移植區(qū)域血、神經(jīng)進(jìn)行搭配，根據(jù)患者皮膚瓣膜的實(shí)際狀態(tài)確定是否打開血管、神經(jīng)蒂。

1.3.2觀察組 實(shí)施3D-CTA輔助下游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)法：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、生化、3D-CTA檢查等，在評(píng)估患者身體狀態(tài)的同時(shí)，了解其腓總動(dòng)脈的方向，并使用便攜式多普勒超聲在供區(qū)定位腓總動(dòng)脈交叉分支，手術(shù)治療前，在患者身體表面標(biāo)記并繪制皮瓣設(shè)計(jì)圖后進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的麻醉方案，麻醉生效后，皮瓣后緣沿深筋膜切開并向前分離，防止分層影響皮瓣組織的血液供應(yīng)；術(shù)前標(biāo)記穿刺點(diǎn)附近的腓總動(dòng)脈貫穿分支，根據(jù)傷口部位供血直徑搜索吻合血管，保護(hù)貫穿血管的根部，切割皮瓣周圍的皮膚，沿血管椎弓根向后和上部分離解剖結(jié)構(gòu)，充分暴露穿支起始處后游離穿支血管蒂并留出足夠長度，其次結(jié)扎并切斷血管蒂，取下皮瓣，縫合皮瓣與創(chuàng)面區(qū)域邊緣組織，吻合各個(gè)血管后結(jié)束手術(shù)。兩組患者均在術(shù)后進(jìn)行抗感染、抗凝血、抗痙攣治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 根據(jù)皮瓣情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：皮瓣色澤、溫度接近正常，彈性柔軟；有效：皮瓣色澤、溫度接近正常，彈性一般；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[3]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2足功能 分別于治療前及治療后12個(gè)月參考踝與后足功能評(píng)分量表（AOFAS）評(píng)價(jià)患者的足功能，分值為0～100分，得分越高提示患者足部功能恢復(fù)越理想[4]。

1.4.3疼痛程度 分別于治療前及治療后12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，分值為0～10分，得分越高提示患者的疼痛程度越高[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組足功能比較 觀察組治療后AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組疼痛程度比較 觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

受益于皮瓣外科技術(shù)的發(fā)展，臨床治療手部與足部軟組織損傷的治療方案不斷更新，其中皮瓣修復(fù)是顯微外科技術(shù)移植的一個(gè)漸進(jìn)步驟，滿足了組織移植的要求，具有修復(fù)效果良好、損傷小等特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為修復(fù)軟組織損傷的首選方案，但在實(shí)際操作中腓動(dòng)脈各個(gè)穿支血管解剖位置差異較大，且血管管徑大小不一，導(dǎo)致皮瓣制備難度較大，3D-CTA作為一種無創(chuàng)、快捷、操作簡單、價(jià)格低廉的影像學(xué)診斷技術(shù)，運(yùn)用了64排螺旋CT機(jī)具有較高時(shí)間和空間分辨率的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)利用計(jì)算機(jī)三維技術(shù)重建出的優(yōu)越圖像質(zhì)量，在臨床心、腦血管疾病診斷中取得了較高的應(yīng)用價(jià)值，可以較好地顯示血管官腔、管壁的狹窄、走向等情況，在術(shù)前進(jìn)行3D-CTA可定位腓動(dòng)脈血管，提高皮瓣制備準(zhǔn)確率、合理性[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明于3D-CTA輔助下游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)前足皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行修可行性較高，可提高治療效果，改善患者的足功能，同時(shí)可有效減輕疼痛，促進(jìn)康復(fù)。分析認(rèn)為：3D-CTA是一種在血管成像的基礎(chǔ)上，利用后處理軟件對(duì)獲取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行三維重建，可實(shí)現(xiàn)對(duì)穿支血管的直觀觀測(cè)，促使皮瓣設(shè)計(jì)更加理想化[9-11]；其次，在3D-CTA輔助下進(jìn)行皮瓣修復(fù)可以清晰顯示穿支血管及其分支的分布與走向，同時(shí)可以測(cè)量穿支血管的直徑、血管蒂長度，確保術(shù)中可快速對(duì)穿支走向、分布等進(jìn)行探查與定位，滿足手術(shù)實(shí)施中探查與定位需求。另外，于3D-CTA輔助下游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其特點(diǎn)是易于暴露、方便獲取，皮瓣選擇范圍可很好地滿足前腳傷口修復(fù)的需要；而腓總動(dòng)脈分支的去角質(zhì)相對(duì)恒定，血液供應(yīng)可靠，分支的直徑對(duì)應(yīng)于足部前血管的直徑，這可以有效地保證皮瓣后的存活率并促進(jìn)足部功能的恢復(fù)；此外，腓總動(dòng)脈穿孔皮瓣相對(duì)較薄，皮瓣的顏色與足部皮膚的顏色相似，外觀理想，有效減少了對(duì)供血區(qū)域的損傷，降低患者疼痛程度[12-15]。

綜上所述，于3D-CTA輔助下游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)前足皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)可提高臨床療效，并促進(jìn)足部功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，值得臨床應(yīng)用。

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編輯 扶田