潘汝南 唐承杰 李峰 蔣柒 劉晶晶 賈軍鋒

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶 ( posterior cruciate ligament，PCL ) 是維持膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1]。PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是膝關(guān)節(jié)損傷中一類(lèi)特殊類(lèi)型，若未能得到及時(shí)有效治療，將導(dǎo)致PCL 松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而加速膝關(guān)節(jié)退變[2]。嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能及近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3]。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折常見(jiàn)于中青年，而老年患者相對(duì)少見(jiàn)。隨著人口老齡化和老年患者外傷及交通事故的增多，PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折在老年患者中也不足為奇。然而，針對(duì)老年 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的研究較少。本研究回顧分析自 2019 年 1 月至 2021 年 10 月，我科采用帶線錨釘縫合固定老年P(guān)CL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＞ 65 歲者；( 2 ) PCL 脛骨止點(diǎn)骨折移位 ＞ 5 mm 者；( 3 ) 新鮮骨折 ( 受傷至接受手術(shù)時(shí)間 ＜ 3 周 ) 者；( 4 ) PCL 實(shí)質(zhì)部完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；( 2 )多發(fā)傷患者，合并側(cè)副韌帶損傷、脛骨平臺(tái)骨折等者；( 3 ) 隨訪時(shí)間 ＜ 6 個(gè)月者；( 4 ) 不能有效配合康復(fù)鍛煉者。

二、一般資料

共納入 22 例老年患者，其中男 17 例、女5 例；年齡 65～72 歲，平均 68.6 歲。右膝 6 例、左膝 16 例。致傷原因：交通傷 14 例、跌倒 6 例、高墜傷 2 例。根據(jù) Meyers-Mckeever-Zaricnyj 分型：Ⅱ 型 4 例，Ⅲ 型 6 例，Ⅳ 型 12 例。

三、一般治療

1. 手術(shù)方法：采用全麻后，下肢上止血帶，患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)行長(zhǎng)約 4.0 cm 手術(shù)切口，暴露半膜肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘窩神經(jīng)血管束同時(shí)拉向外側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分暴露 PCL 脛骨止點(diǎn)。屈曲膝關(guān)節(jié) 20°～30°，清理骨床，復(fù)位骨折塊。于骨床前緣 5.0 mm 處與脛骨關(guān)節(jié)面呈 45°，向脛骨前外側(cè)方向擰入 1 枚 4.5 mm 帶線錨釘，圓針將 4 根縫線均勻分布穿過(guò)撕脫骨折腱骨交界處；將復(fù)位良好的骨折塊予以 1 枚克氏針臨時(shí)固定，將 4 根縫線相互交叉打結(jié)，編制成網(wǎng)，均勻覆蓋骨折處；于斷端遠(yuǎn)側(cè)約 1.0 cm 處垂直脛骨方向擰入 1 枚 5.5 mm 外排錨釘，收緊內(nèi)排錨釘縫線，擰緊外排錨釘，拔出臨時(shí)克氏針 ( 圖 1 )?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)觀察骨折塊穩(wěn)定情況及錨釘牢固程度。沖洗關(guān)閉切口并加壓包扎。術(shù)后支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)屈曲 15°～20° 固定。

2. 術(shù)后處理：指導(dǎo)患者在鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具保護(hù)下行肌肉主動(dòng)收縮訓(xùn)練。術(shù)后 2 周屈曲位固定( 15°～20° )，指導(dǎo)患者于支具保護(hù)下行股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝泵練習(xí)及直腿抬高訓(xùn)練，如腘窩后壓、足跟壓床及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天3 次，每次 15 min；2 周后完全伸直膝關(guān)節(jié)，并行股四頭肌及腘繩肌抗阻訓(xùn)練，根據(jù)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)及活動(dòng)強(qiáng)度，每周增加約30°，術(shù)后第 5～8 周屈膝達(dá) 90°；根據(jù)隨訪時(shí)骨折愈合情況，可逐步增加患肢的運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)幅度，約第 8 周時(shí)拆除膝關(guān)節(jié)支具，扶拐部分負(fù)重行走，10 周棄拐完全負(fù)重活動(dòng)。

四、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)價(jià)：所有患者術(shù)前均拍攝X 線片、CT 及 MRI 檢查。判斷骨折移位及韌帶損傷情況。術(shù)后 1 天復(fù)查膝關(guān)節(jié) X 線、CT，判斷骨折復(fù)位及內(nèi)植物位置。術(shù)后 1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及 12 個(gè)月門(mén)診隨訪，了解骨折愈合及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2. 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：所有患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)均評(píng)估雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( ° )、Lysholm 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì) ( International Knee Documentation Committee，IKDC ) 評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x-±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 ( % ) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) α = 0.05。

圖1 手術(shù)方法示意圖 a：側(cè)面觀示意圖，術(shù)中 2 枚錨釘植入方向及角度；b：后面觀示意圖，術(shù)中錨釘縫線打結(jié)及編織方式Fig.1 Schematic diagram of surgical methods a: The orientation and angle of two anchors were shown by lateral view; b: The knot and weave method of anchor suture was shown by posterior view

結(jié) 果

術(shù)后 22 例均獲得 9～18 個(gè)月隨訪，平均11.3 個(gè)月，X 線及 CT 檢查提示骨折均獲得骨性愈合。末次隨訪時(shí)，所有患者均無(wú)伸屈膝關(guān)節(jié)受限，2 例患者膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性，余患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好?；颊咝g(shù)后 11 個(gè)月 Lysholm 評(píng)分：良18 例，尚可 4 例，差 0 例，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )?；颊咝g(shù)后 11 個(gè)月 IKDC 評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度及屈曲活動(dòng)度與健側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )；患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度及屈曲活動(dòng)度術(shù)前同末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；末次隨訪時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)及屈曲活動(dòng)度同健側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表 1、2。典型病例 ( 65 歲老年男性患者，下樓梯時(shí)跌倒致傷左膝關(guān)節(jié) ) 術(shù)前、術(shù)后 9 個(gè)月隨訪影像見(jiàn)圖 2、3。

表1 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 (±s )Tab.1 Comparison of knee joint function scores before and after surgery ( ±s )

表1 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 (±s )Tab.1 Comparison of knee joint function scores before and after surgery ( ±s )

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表2 雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 (±s )Tab.2 The score of range of motion of both knee joints ( ±s )

表2 雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 (±s )Tab.2 The score of range of motion of both knee joints ( ±s )

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圖2 典型病例術(shù)前影像 a：術(shù)前 CT 矢狀位；b：術(shù)前 CT 三維；c：術(shù)前 MRI 矢狀位；d：手術(shù)切口Fig.2 Preoperative imaging of a typical case a: Sagittal CT view before operation; b: Three-dimensional reconstruction of CT before operation;c: Sagittal MRI view before operation; d: Surgical incision

圖3 典型病例術(shù)后 3 天復(fù)查影像 a：術(shù)后 CT 矢狀位見(jiàn)骨折復(fù)位良好；b：術(shù)后 CT 三維；c：術(shù)后 MRI 矢狀位F i g.3 Typicalcase imaging 3 days after surgery a: Postoperative sagittal CT imaging showed good fracture reduction;b: CT three-dimensional reconstructionafter operation; c: Sagittal MRI view after operation

討 論

膝關(guān)節(jié) PCL 起于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，止于脛骨平臺(tái)后緣的髁間凹陷處，距離脛骨后方的關(guān)節(jié)面約 10 mm，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶。PCL 在膝關(guān)節(jié)的各方向活動(dòng)中具有重要的穩(wěn)定作用，阻止脛骨后移及限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸[4]。Bulter 等[5]在進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)定指出：PCL 承擔(dān)阻止脛骨上段后移 95% 的功能。因此，可使 PCL 張力超負(fù)荷的損傷均可使脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折后可造成膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定[6]。骨折后的治療目的是保持 PCL 的張力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)穩(wěn)定，避免早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。

PCL 脛骨止點(diǎn)部位處于跨關(guān)節(jié)囊區(qū)，部分位于關(guān)節(jié)囊外。急性期 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，如果移位 ＜ 3.0 mm，可實(shí)行保守治療，給予石膏或支具固定 6 周。Zhao 等[8]提出骨折塊移位 ＞ 5.0 mm 時(shí)建議行手術(shù)治療。PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折后，由于 PCL 的牽拉作用，骨塊常呈分離狀態(tài)，周?chē)浗M織易于嵌入骨折斷端，造成復(fù)位困難，影響骨折愈合[9]。Kocher 等[10]報(bào)道，在脛骨止點(diǎn)撕脫骨折中，Mckeever Ⅱ 型軟組織嵌入率為 26.1%，Mckeever Ⅲ型軟組織嵌入率高達(dá) 64.9%。因此，PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折大多需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù) PCL 張力。

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要見(jiàn)于中青年，因此，既往文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的研究主要集中于年輕患者，針對(duì)偶發(fā)于老年患者的 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折常常被忽略或建議保守治療。然而，近年老年群體顯著增大，老年群體的生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)和出行方式也發(fā)生了巨大的變化，致老年患者 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)病率也增加。PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的主要手術(shù)方式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療[11-12]，選用何種術(shù)式及內(nèi)固定方法，應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型及術(shù)者的手術(shù)技術(shù)決定。

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折通常為大骨塊合并多個(gè)小骨片，臨床觀察大多骨折為粉碎性[13]，本組病例研究發(fā)現(xiàn)，老年性 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折以 Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ 型多見(jiàn)。目前常用的固定材料包括空心釘，可吸收釘，鋼絲，錨釘?shù)萚14-15]。老年患者因骨質(zhì)疏松、骨折粉碎等因素限制了手術(shù)及固定方式的選擇?？招穆葆斠话阒睆捷^大，很難固定粉碎性骨折塊。傅仰攀等[16]觀察發(fā)現(xiàn)空心螺釘易造成骨折碎裂、骨質(zhì)丟失。鋼絲固定需建立骨隧道，一般需要關(guān)節(jié)鏡下輔助完成，需具有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與，且增加了手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間，容易出現(xiàn)骨折復(fù)位不理想。采用螺釘或鋼絲固定老年性PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí)，因上述因素易出現(xiàn)內(nèi)固定失效或無(wú)法有效固定粉碎性撕脫骨折。近年來(lái)，因錨釘使用方便、抗拉伸力強(qiáng)，采用錨釘縫合固定 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折受到了很多臨床醫(yī)師的肯定[15]。Tingart 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，生物錨釘隨時(shí)間推移，固定作用力會(huì)明顯降低，在骨質(zhì)疏松患者中，金屬錨釘在抗拔出方面更有優(yōu)越性。李紅川等[18]采用雙排錨釘橋式縫合固定 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折取得了較好的臨床效果。本組病例采用雙排錨釘縫合固定老年患者 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折取得較好的臨床效果，平均隨訪 11.3 個(gè)月，末次隨訪時(shí)患者骨折均良好愈合，膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能均良好。

考慮老年患者骨折特殊性，本組病例均采用小切口下雙排錨釘縫合固定老年 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，具有很多優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 第一枚錨釘于骨床前緣5 mm 處與脛骨關(guān)節(jié)面呈 45°，向脛骨前外側(cè)方向擰入，選擇骨床前緣，不經(jīng)骨塊中穿出擰入骨折面，可避開(kāi)骨床處松質(zhì)骨面，增強(qiáng)抗拔出能力，也避免了經(jīng)骨塊中擰入錨釘時(shí)鉆碎骨折塊的風(fēng)險(xiǎn)；( 2 ) 帶線錨釘僅縫線經(jīng)腱骨處穿出編織縫合，以織網(wǎng)方式覆蓋骨面，避免了經(jīng)骨穿出時(shí)縫線對(duì)骨塊的切割；( 3 ) 錨釘縫線橋式編織縫合固定后并以外排錨釘加強(qiáng)固定，通過(guò)雙排錨釘固定可較好地恢復(fù)足印區(qū)的接觸，有利于骨塊表面均勻受力，避免應(yīng)力集中后因韌帶牽拉致骨塊翹起移位而影響骨折愈合。既往關(guān)于錨釘在老年骨質(zhì)疏松癥患者中的應(yīng)用已證實(shí)，與單錨釘相比，雙排錨釘可明顯降低固定點(diǎn)的負(fù)荷，降低錨釘脫出風(fēng)險(xiǎn)[19-20]；( 4 ) 外排錨釘選擇與脛骨垂直方向植入，可避免傾斜角度植入時(shí)損失更多皮質(zhì)骨的弊端，錨釘垂直植入時(shí)能獲得最佳把持力。近幾年通過(guò)力學(xué)研究及臨床試驗(yàn)也證實(shí)了錨釘90° 方向植入骨面能獲得最佳力學(xué)效果[21-22]；( 5 ) 直視下復(fù)位固定，無(wú)須術(shù)中透視或在脛骨上另開(kāi)隧道，此法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，易于臨床掌握和推廣。

綜上所述，雙排帶線錨釘縫合固定老年 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折效果顯著，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠，術(shù)后患者可早期功能鍛煉。但本研究仍存在一定的不足，本研究為回顧性分析研究，僅針對(duì)老年患者，未與年輕患者對(duì)照，且納入病例較少，患者隨訪時(shí)間短，未與保守治療及其它固定方式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，還需大樣本長(zhǎng)期隨訪研究。