牛雄 徐海濤 陳楊帆 唐楊 魯家寧 張焮然 周琰杰 李波

退行性腰椎滑脫 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS ) 為一個(gè)椎體相對(duì)于下一個(gè)椎體發(fā)生滑移，但神經(jīng)弓完好無(wú)損，常伴腰椎椎管狹窄( lumbar spinal stenosis，LSS )。其通常發(fā)生在 L4～5節(jié)段，很少超過(guò)椎體寬度的 30%。患者通常年齡超過(guò)50 歲，女性多于男性，男女比例約 1∶6[1]。研究表明，DLS 嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、行走能力和生活質(zhì)量[2]。與椎弓峽部裂導(dǎo)致的真性滑脫不同，DLS 如果沒(méi)有神經(jīng)癥狀 ( 感覺(jué)、肌力、馬尾 )，保守治療幾乎都會(huì)有滿意的結(jié)局，包括物理治療、藥物鎮(zhèn)痛和類(lèi)固醇硬膜外注射等。如果患者具有神經(jīng)癥狀，脊柱患者療效研究試驗(yàn) ( spine patient-reported outcomes related trial，SPORT ) 報(bào)道表明與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療具有更顯著的臨床療效[3]。手術(shù)治療主要包括單純減壓或減壓聯(lián)合椎間融合術(shù)。手術(shù)的主要目的是對(duì) DLS 患者進(jìn)行中央管、外側(cè)隱窩和椎間孔的減壓[4]。目前，對(duì)于 DLS 伴 LSS 患者減壓后是否需要進(jìn)行額外的內(nèi)固定融合仍存在爭(zhēng)議。2016 年，兩項(xiàng)關(guān)于 DLS 的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)表在 The New England Journal of Medicine 上。F?rsth 等[5]發(fā)現(xiàn)融合減壓效果并不比單純減壓效果好。然而，Ghogawala 等[6]發(fā)現(xiàn)融合優(yōu)于單純減壓。2021 年，Austevoll 等[7]在NEJM發(fā)表了一項(xiàng)新的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果支持了 F?rsth 等的研究，筆者認(rèn)為有必要對(duì)包括最新隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( randomized controlled trial，RCT ) 在內(nèi)的近期研究進(jìn)行 Meta 分析，希望能依據(jù)現(xiàn)有的研究資料探討 DLS中融合術(shù)的必要性，為臨床實(shí)踐提供可靠證據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

以英文檢索詞“Spondylolisthesis”“Laminoto my”“Laminectomies”“Fenestration”“Hemilami nectomy”“Decompression”“Fusion”，中文檢索詞“脊椎滑脫”“腰椎滑脫”“腰椎滑移”“減壓術(shù)”“單純減壓”“椎板切除”“椎板切開(kāi)”“開(kāi)窗”“融合”，并使用布爾運(yùn)算符“AND”和“OR”的組合，在 PubMed、Web of Science、The Cochrane library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)檢索至 2022 年12 月 1 日。此外，作者查閱相關(guān)綜述文獻(xiàn)，追溯更多相關(guān)參考文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 英文文獻(xiàn)；( 2 ) 文獻(xiàn)內(nèi)容為單純減壓與融合治療 DLS 療效的 RCT 或隊(duì)列研究( cohort study，CS )；( 3 ) 文章內(nèi)容包括臨床療效、圍術(shù)期參數(shù)、并發(fā)癥等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)；( 4 ) 病例數(shù) ＞20 例且隨訪時(shí)間不少于 1 年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究病例合并側(cè)凸、腫瘤、骨折、系統(tǒng)性疾病或其它非相關(guān)疾??；( 2 ) 綜述、病例報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、尸體研究、重復(fù)發(fā)表及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；( 3 ) 未提取足夠資料用于數(shù)據(jù)合并的文獻(xiàn)。

3. 數(shù)據(jù)提?。簝擅芯繂T獨(dú)立閱讀符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，存在爭(zhēng)議時(shí)通過(guò)第 3 名研究員商議后決定。提取的數(shù)據(jù)包括：( 1 ) 作者、年份、國(guó)家、研究類(lèi)型、樣本量、年齡、隨訪時(shí)間等基本信息；( 2 ) 主要結(jié)局，包括 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、腰腿部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 或疼痛數(shù)字評(píng)分 ( numeric rating scale，NRS )、歐洲五維健康量表 ( European quality of life-5 dimensions，EQ-5D )、臨床優(yōu)良率；( 3 ) 次要結(jié)局，包括并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、圍術(shù)期指標(biāo)。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 RevMan 5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)差( mean difference，MD) 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 ( standardized mean difference，SMD) 作為連續(xù)型變量資料效應(yīng)指標(biāo)，以相對(duì)危險(xiǎn)度 ( risk ratio，RR) 作為二分類(lèi)資料的效應(yīng)指標(biāo)，所有合并結(jié)果均需計(jì)算 95% 置信區(qū)間( confidence interval，CI)，P≤ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性使用I2進(jìn)行定量分析：當(dāng)I2＜ 50%，P≥ 0.1，說(shuō)明研究間無(wú)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若I2≥ 50%，P＜ 0.1，說(shuō)明研究間有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢出文獻(xiàn) 990 篇，排除不符合要求文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道、生物力學(xué)研究、無(wú)對(duì)照研究等文獻(xiàn)，最終納入分析文獻(xiàn) 24 篇[5-28]，包括 RCT 5 篇，CS 19 篇，共 82 787 例患者 ( 其中單純減壓組9678 例，減壓融合組 73 109 例 )。檢索文獻(xiàn)流程圖見(jiàn)圖 1，各研究報(bào)道中患者的一般資料都具有齊同可比性 ( 表 1 )。

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的 5 篇 RCT[5-9]，使用 RoB2 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中 3 篇研究[5,7,9]為低風(fēng)險(xiǎn) ( low risk )，2 篇研究[6,8]為有一定風(fēng)險(xiǎn) ( some concerns ) ( 圖 2 )。余下納入的 19 篇 CS[10-28]，采用 NOS 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果均在 6 分以上，可納入分析，結(jié)果見(jiàn)表 2。

三、主要結(jié)果

1. ODI：共納入 15 篇文獻(xiàn)[5-7,10-12,14-15,18-19,21-22,24,26,28]，各研究間具有中度的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P= 0.0002，I2= 59% ) ( 圖 3 )，結(jié)果顯示：術(shù)后第 1 年，減壓融合組在減輕腰痛及提高生活質(zhì)量上效果優(yōu)于單純減壓組 (P= 0.0006，MD=2.40，95%CI：1.03～3.77 )；術(shù)后第 2 年，減壓融合組較單純減壓組無(wú)優(yōu)勢(shì) (P= 0.12，MD= 1.54，95%CI：-0.42～3.49 )。術(shù)后第 1 年各研究之間不存在異質(zhì)性 (P= 0.14，I2= 34% )；術(shù)后第 2 年，各研究之間存在明顯異質(zhì)性 (P= 0.0008，I2= 65% )，對(duì)術(shù)后第 2 年各研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn) Chan 等[15]對(duì)異質(zhì)性影響較大，去掉該文獻(xiàn)后，第 2 年各研究不存在異質(zhì)性 (P= 0.23，I2= 22% )，遂采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 ( 圖 4 )，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果未發(fā)生改變，提示該試驗(yàn)結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of search strategy

圖2 a：RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：每個(gè)研究中不同領(lǐng)域的偏移等級(jí)；b：RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)：每個(gè)研究中偏倚等級(jí)所占百分比Fig.2 a: Risk of bias assessment: review authors’ judgements for each domain; b: Risk of bias summary: review authors’ judgements about each methodological quality item presented as percentage across all studies

2. EQ-5D：共納入 7 篇文獻(xiàn)[5,7,11,15,18.22,24]，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P= 0.22，I2= 25% )，結(jié)果顯示：術(shù)后第 1 年，減壓融合組在提高生活質(zhì)量上效果優(yōu)于單純減壓組 (P= 0.01，MD= -0.05，95%CI：-0.10～-0.01 )；術(shù)后第 2 年，減壓融合組在提高生活質(zhì)量上較單純減壓組無(wú)優(yōu)勢(shì) (P= 0.59，MD= -0.01，95%CI：-0.03～0.02 ) ( 圖 5 )。

圖3 單純減壓組與減壓融合組 ODI 的 Meta 分析結(jié)果 ( B：背痛；L：腿痛 )Fig.3 Forest plot illustrating ODI of decompression alone and fusion ( B: back pain; L:leg pain )

圖 5 單純減壓組與減壓融合組 EQ-5D 評(píng)分的 Meta 分析結(jié)果Fig.5 Forest plot illustrating EQ-5D of decompression alone and fusion

圖6 單純減壓組與減壓融合組腰背痛評(píng)分的 Meta 分析結(jié)果Fig.6 Forest plot illustrating back pain scores of decompression alone and fusion

圖7 單純減壓組與減壓融合組腿痛評(píng)分的 Meta 分析結(jié)果Fig.7 Forest plot illustrating leg pain scores of decompression alone and fusion

圖8 敏感性分析后單純減壓組與減壓融合組腿痛評(píng)分的 Meta 分析結(jié)果Fig.8 Forest plot illustrating leg pain scores of decompression alone and fusion after sensitivity analysis

圖9 b 單純減壓組與減壓融合組臨床優(yōu)良率的 Meta 分析結(jié)果Fig.9b Forest plot illustrating clinical satisfaction of decompression alone and fusion

圖9 a 單純減壓組與減壓融合組臨床優(yōu)良率的 Meta 分析結(jié)果Fig.9a Forest plot illustrating clinical satisfaction of decompression alone and fusion

圖10 單純減壓組與減壓融合組術(shù)后并發(fā)癥的 Meta 分析結(jié)果Fig.10 Forest plot illustrating complication rate of decompression alone and fusion

圖11 單純減壓組與減壓融合組術(shù)后再手術(shù)率的 Meta 分析結(jié)果 ( Short-term：＜ 5 年，Long-term：≥ 5 年 )Fig.11 Forest plot illustrating reoperation rate of decompression alone and fusion ( Short-term: ＜ 5years, Long-term: ≥ 5 years )

圖12 亞組分析后兩組術(shù)后再手術(shù)率的 Meta 分析結(jié)果Fig.12 Forest plot illustrating reoperation rate of decompression alone and fusion after subgroup analysis

圖13 單純減壓組與減壓融合組手術(shù)時(shí)間的 Meta 分析結(jié)果Fig.13 Forest plot illustrating operative time of decompression alone and fusion

圖14 單純減壓組與減壓融合組住院時(shí)間的 Meta 分析結(jié)果Fig.14 Forest plot illustrating hospital stay of decompression alone and fusion

圖15 單純減壓組與減壓融合組術(shù)中出血量的 Meta 分析結(jié)果Fig.15 Forest plot illustrating blood loss of decompression alone and fusion

圖16 a：ODI 漏斗圖；b：背痛評(píng)分漏斗圖；c：腿痛評(píng)分漏斗圖；d：并發(fā)癥漏斗圖；e：臨床優(yōu)良率漏斗圖；f：再手術(shù)率漏斗圖Fig.16 a: Funnel plot of ODI; b: Funnel plot of Back pain; c:Funnel plot of leg pain; d: Funnel plot of complication rate; e: Funnel plot of clinical satisfaction; f: Funnel plot of reoperation rate

3. 疼痛評(píng)分：疼痛評(píng)分通過(guò) VAS 評(píng)分或 NRS 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。共有 14 篇文獻(xiàn)[5,7,10-12,14-15,18-19,21-22,24-26]提供了腰背部疼痛評(píng)分，各研究間具有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P＜ 0.000 01，I2=79% )，結(jié)果顯示：術(shù)后第 1 年，減壓融合組在減輕腰背部疼痛方面效果優(yōu)于單純減壓組 (P= 0.008，MD= 0.57，95%CI：0.15～1.00 )；術(shù)后第 2 年，減壓融合組在減輕患者腰背部疼痛上較單純減壓組無(wú)優(yōu)勢(shì) (P= 0.55，MD= 0.15，95%CI：-0.34～0.63 )。對(duì)該組研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性無(wú)明顯改變，分析高異質(zhì)性可能由于測(cè)量方法等因素導(dǎo)致 ( 圖 6 )。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Baseline characteristics of included studies

表2 NOS 評(píng)分量表Tab.2 NOS score scale

共有 14 篇文獻(xiàn)[5,7,10-12,14-15,18-19,21-22,24-26]提供了腿痛評(píng)分，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P＜ 0.09，I2=32% )，結(jié)果顯示：術(shù)后第 1 年，減壓融合組在減輕腿痛方面效果優(yōu)于單純減壓組 (P= 0.0008，MD=0.53，95%CI：0.22～0.84 )；術(shù)后第 2 年，減壓融合組在減輕患者腿痛上效果較單純減壓組無(wú)優(yōu)勢(shì) (P=0.12，MD= 0.14，95%CI：-0.04～0.32 ) ( 圖 7 )。亞組分析顯示術(shù)后第 1 年各研究之間具有中度異質(zhì)性(P= 0.04，I2= 51% )，術(shù)后第 2 年，各研究之間不存在異質(zhì)性 (P= 0.62，I2= 0% )。對(duì)術(shù)后第 1 年各研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn) Hua 等[12]對(duì)異質(zhì)性影響較大，去掉該文獻(xiàn)后，術(shù)后第 1 年各研究不存在異質(zhì)性 (P= 0.45，I2= 0% )，遂采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 ( 圖 8 )，發(fā)現(xiàn)分析結(jié)果未發(fā)生改變，提示該分析結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

4. 臨床優(yōu)良率：共納入 10 篇研究[5,7-8,12,15,21,23,25-27]，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P= 0.12，I2=36% )，結(jié)果顯示：減壓融合組臨床優(yōu)良率高于單純減壓組 (P= 0.009，RR= 0.91，95%CI：0.86～0.98 ) ( 圖 9a )。亞組分析發(fā)現(xiàn)臨床優(yōu)良率在 RCT 中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.58，RR= 0.97，95%CI：0.85～1.09 )，在 CS 中減壓融合組擁有更高的臨床優(yōu)良率，可能與外科醫(yī)師傾向于給臨床癥狀較嚴(yán)重的患者行融合手術(shù)有關(guān)。按滑脫級(jí)別，節(jié)段數(shù)進(jìn)行亞組分析，提示 1 級(jí) DLS，單節(jié)段 DLS、≤ 3 節(jié)段DLS 兩組臨床優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 分別為P=0.94、P= 0.21、P= 0.22 ) ( 圖 9b )。

源流各級(jí)水行政主管部門(mén)要在當(dāng)?shù)卣拇罅χС趾蛶椭?，成立水事?wù)管理局，對(duì)當(dāng)?shù)氐乃姓聞?wù)實(shí)行一體化管理。水務(wù)一體化管理，是實(shí)現(xiàn)水資源優(yōu)化管理和可持續(xù)利用的前提，為水資源的合理開(kāi)發(fā)、高效利用和有效保護(hù)提供了體制保證。水務(wù)管理部門(mén)作為政府水行政工作的職能部門(mén)，要突破部門(mén)利益的束縛，從政府的角度而不是部門(mén)的角度實(shí)現(xiàn)對(duì)區(qū)域內(nèi)一切水事行為的集中統(tǒng)一管理。水務(wù)管理部門(mén)要實(shí)行政企分開(kāi)、政事分開(kāi)，不直接進(jìn)行水的經(jīng)營(yíng)和水企業(yè)的管理，而是通過(guò)政策法規(guī)的制定對(duì)水企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理。

四、次要結(jié)果

1. 并發(fā)癥：共納入 15 篇研究[6-12,14,16,19,21,25-28]，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量 (P= 0.34，I2=10% )，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭儨p壓組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于減壓融合組 (P＜ 0.0001，RR= 0.71，95%CI：0.59～0.84 )。以手術(shù)方式行亞組分析，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)中單純減壓組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于融合組 (P＜0.0001，RR= 0.62，95%CI：0.49～0.79 )，但在開(kāi)放手術(shù)中兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.10，RR=0.81，95%CI：0.63～1.04 ) ( 圖 10 )。

2. 再手術(shù)率：共納入 15 篇研究[5-8,10,13,15-16,18-20,23,26-28]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P= 0.04，I2=43% )，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭儨p壓組和減壓融合組術(shù)后再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.50，RR= 1.08，95%CI：0.86～1.37 ) ( 圖 11 )。按手術(shù)方式及隨訪時(shí)間亞組分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性大大降低。采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)無(wú)論隨訪時(shí)間，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 分別為P= 0.25，P= 0.07 )，提示微創(chuàng)單純減壓具有安全穩(wěn)定的治療效果，但在開(kāi)放手術(shù)中，5 年內(nèi)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.70 )，但超過(guò) 5 年隨訪期，融合組表現(xiàn)出較低的再手術(shù)率 (P=0.02，RR= 1.07，95%CI：1.01～1.14 )，提示開(kāi)放單純減壓無(wú)法保證長(zhǎng)期的治療效果 ( 圖 12 )。

3. 圍術(shù)期指標(biāo)：共有 12 篇研究[5-7,9-12,14-15,17-19]提供了手術(shù)時(shí)間， 采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量(P＜ 0.000 01，I2= 95% )，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭儨p壓組手術(shù)時(shí)間明顯少于減壓融合組 (P＜ 0.000 01，MD=-91.64，95%CI：-108.32～-74.97 ) ( 圖 13 )。分析各研究高異質(zhì)性可能由于測(cè)量方法不同及手術(shù)操作者熟練程度不同等導(dǎo)致。

共有 13 篇研究[5-7,9-12,14-19]提供了住院時(shí)間，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P＜ 0.000 01，I2= 97% )，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭儨p壓組住院時(shí)間明顯短于減壓融合組(P＜ 0.000 01，SMD= -1.93，95%CI：-2.52～-1.35 )( 圖 14 )。分析各研究高異質(zhì)性可能由于不同國(guó)家患者住院習(xí)慣及疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

共有 11 篇研究[5-7,10-12,15,17-19]提供了術(shù)中出血量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 (P＜ 0.000 01，I2=95% )，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭儨p壓組術(shù)中出血量明顯少于減壓融合組 (P＜ 0.000 01，MD= -224.52，95%CI：-282.02～-167.02 ) ( 圖 15 )。分析各研究高異質(zhì)性可能由于手術(shù)方式手術(shù)操作者熟練程度及疾病嚴(yán)重程度等不同有關(guān)。分別對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性及分析結(jié)果無(wú)明顯改變，提示本次分析結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。

五、發(fā)表偏倚

對(duì)研究數(shù)量 ≥ 10 個(gè)的觀察指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，故對(duì)除 EQ-5D 的研究指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏移檢測(cè)，結(jié)果如圖 16 所示，提示存在發(fā)表偏倚可能性較小。

討 論

本研究旨在探討單純減壓與減壓融合治療 DLS患者的療效，探討減壓及融合的適應(yīng)證。研究表明：減壓融合較單純減壓治療退行性腰椎滑脫術(shù)后1 年隨訪有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后 2 年兩者臨床療效相當(dāng)，且單純減壓組與更少的術(shù)后并發(fā)癥，更短的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，更少的出血量相關(guān)。敏感性分析表明，薈萃分析的綜合結(jié)果和結(jié)論是一致和可靠的。

DLS 因小關(guān)節(jié)退變及韌帶松弛等因素常表現(xiàn)為機(jī)械性腰背痛，其在進(jìn)展過(guò)程中常合并椎管狹窄( 包括中央椎管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄 )，表現(xiàn)為神經(jīng)源性跛行、根性疼痛等癥狀。DLS 治療上首選保守治療，當(dāng)疼痛持續(xù)進(jìn)展保守治療無(wú)效和 ( 或 ) 神經(jīng)功能障礙持續(xù)加重時(shí)采用手術(shù)治療[3]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，當(dāng) DLS 導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和下腰痛時(shí)，應(yīng)行腰椎管減壓或增加融合治療[29-30]。減壓在 DLS 中的作用是緩解神經(jīng)源性跛行及根性疼痛，而增加融合的作用是緩解腰背部痛，降低因減壓引起的醫(yī)源性不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)[22]。但是，關(guān)于腰椎融合術(shù)的適應(yīng)證還有很多爭(zhēng)議[31]。

目前尚無(wú)理想的臨床參數(shù)或者問(wèn)卷來(lái)評(píng)估患者退行性腰椎滑脫術(shù)后的臨床效果，現(xiàn)在常用患者報(bào)告結(jié)局 ( patient-reported outcomes，PROs ) 來(lái)評(píng)估患者治療效果。本次研究使用的 PROs 包括 ODI、NRS 或者 VAS、EQ-5D 及臨床優(yōu)良率。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第 1 年，減壓融合組在 ODI、腰痛 NRS、腿痛 NRS、EQ-5D 評(píng)分均優(yōu)于單純減壓組。術(shù)后第2 年，融合組優(yōu)勢(shì)下降，較單純減壓無(wú)優(yōu)勢(shì)，兩者臨床療效相當(dāng)，這與之前發(fā)表的 RCT[5,7,9]結(jié)果一致，其中，Austevoll 等[7]隨訪 2 年，F(xiàn)?rsth 等[5]及 Inose 等[9]進(jìn)行了 5 年隨訪，均提示術(shù)后 2 年及術(shù)后 5 年兩者 PROs 未見(jiàn)明顯差異。臨床優(yōu)良率方面，發(fā)現(xiàn) RCT 的合并結(jié)果與 CS 的結(jié)果不一致。筆者認(rèn)為，當(dāng) PROs 不一致時(shí)，應(yīng)根據(jù) RCT 得出結(jié)果。因此，與單純減壓相比，減壓融合傾向于并未獲得更好的臨床結(jié)果 ( 來(lái)自 RCT )。此外，亞組分析提示 1 級(jí) DLS，單節(jié)段 DLS 及 ≤ 3 節(jié)段的 DLS 的治療中，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純減壓在1 級(jí)滑脫，無(wú)論節(jié)段數(shù)的 DLS 治療中具有不劣于減壓融合的臨床療效。本次納入的研究大多為低級(jí)別( Meyerding 1 級(jí)或 1～2 級(jí) ) DLS 患者，遂在滑移等級(jí)方面可能表現(xiàn)出了異質(zhì)性。1 級(jí)和 2 級(jí) DLS 患者的 PROs 可能不同，融合手術(shù)是否對(duì) 2 級(jí) DLS 患者有益還是未知數(shù)。為此，Tozawa 等[11]研究了伴有中央管狹窄但無(wú)椎間孔狹窄神經(jīng)根病的 2 級(jí) DLS 患者單純減壓和融合治療 DLS 的療效，該研究納入 42 例患者，經(jīng)過(guò) 2 年隨訪，得出術(shù)后 2 年單純減壓與融合的 PROs 無(wú)顯著差異，且單純減壓創(chuàng)傷更小，術(shù)中失血量較低，手術(shù)時(shí)間更短，但專門(mén)針對(duì) 2 級(jí)DLS 治療的對(duì)照研究較少，因此治療 2 級(jí) DLS 融合的必要性還有待進(jìn)一步研究。

并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)估手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。本研究顯示融合組的并發(fā)癥發(fā)生率更高。亞組分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)中單純減壓術(shù)后并發(fā)癥明顯低于融合組，但在開(kāi)放手術(shù)中兩者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示相較于開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。再手術(shù)率方面，單獨(dú)減壓和減壓融合差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步按手術(shù)方式及隨訪時(shí)間行亞組分析，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)無(wú)論隨訪時(shí)間，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示微創(chuàng)單純減壓具有安全穩(wěn)定的治療效果，并不會(huì)增加再手術(shù)率。但在開(kāi)放手術(shù)中，5 年內(nèi)，兩組再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超過(guò) 5 年隨訪期，融合組表現(xiàn)出更低的再手術(shù)率，提示開(kāi)放單純減壓無(wú)法保證遠(yuǎn)期療效，說(shuō)明微創(chuàng)減壓較開(kāi)放減壓手術(shù)可降低再手術(shù)率。單純減壓組再次手術(shù)的常見(jiàn)原因是同一節(jié)段疾病 ( 包括椎間盤(pán)突出和復(fù)發(fā)性狹窄 )，而融合組再次手術(shù)主要原因是植入物相關(guān)問(wèn)題以及鄰近節(jié)段狹窄和不穩(wěn)定[6,30]。因本次納入的研究，多數(shù)隨訪期為短期隨訪( ＜ 5 年，多數(shù)為 2 年 )，所以不能排除單純減壓后續(xù)需要融合的可能性。然而，接受減壓融合治療的患者還可能需要進(jìn)一步的二次手術(shù)，例如內(nèi)固定取出或在鄰近節(jié)段水平進(jìn)行手術(shù)[32]?；颊吆屯饪漆t(yī)師可能會(huì)在再次手術(shù)的潛在高風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)替代方案的復(fù)雜性和成本之間進(jìn)行權(quán)衡[33]。

在過(guò)去幾十年中，減壓技術(shù)已經(jīng)從廣泛椎板切除術(shù)向雙側(cè)或單側(cè)椎板切除術(shù)發(fā)展。微創(chuàng)減壓通過(guò)更小的創(chuàng)傷保留中線結(jié)構(gòu)以避免和減少滑脫進(jìn)展和醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，且可達(dá)到和廣泛椎板減壓相似的功能結(jié)果[20]。一項(xiàng)薈萃分析表明，與傳統(tǒng)的開(kāi)放式椎板切除術(shù)相比，接受微創(chuàng)椎板切除術(shù)的 LSS 合并 DLS 患者未報(bào)道術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的滑移進(jìn)展，臨床結(jié)果有所改善，二次融合率更低[29]。Hua 等[12]報(bào)道減壓組采用內(nèi)鏡下腰椎單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)( lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression，LE-ULBD ) 對(duì) 1 級(jí) DLS 進(jìn)行減壓，由于保留了后部支撐結(jié)構(gòu)，減壓后均未出現(xiàn)明顯的進(jìn)一步滑移。Tozawa 等[11]專門(mén)研究了單純減壓與微創(chuàng)融合術(shù)治療 2 級(jí) DLS 的療效，通過(guò)兩年隨訪，亦提示單純減壓的患者術(shù)后滑脫未出現(xiàn)惡化。本次納入的多項(xiàng)研究[7,10,12,14,16,26]均明確采用微創(chuàng)方式治療，提示微創(chuàng)減壓技術(shù)的應(yīng)用，可為經(jīng)過(guò)選擇的低級(jí)別 DLS 患者帶來(lái)不劣于融合術(shù)的臨床療效，且微創(chuàng)單純減壓擁有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是 Chan 等[15]的研究提示對(duì)于有癥狀的單節(jié)段退行性腰椎滑脫，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion using minimally invasive spine surgery，MIS-TLIF ) 與更低的再手術(shù)率以及更好的殘疾、背痛和患者優(yōu)良率相關(guān)，分析此文獻(xiàn)的納入人員特征，發(fā)現(xiàn)行融合術(shù)的患者較行單純減壓的患者普遍年輕，且術(shù)前合并癥更少，術(shù)前活動(dòng)能力更強(qiáng)，因此兩組患者基線資料的差異可能是影響結(jié)果的主要因素。

在臨床實(shí)踐中，對(duì)于退行性脊柱側(cè)凸、廣泛椎間孔狹窄者、既往腰椎滑脫水平上進(jìn)行過(guò)手術(shù)及多節(jié)段狹窄的患者，融合術(shù)仍然是比較公認(rèn)的做法[7,9]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單節(jié)段，合并中央椎管或側(cè)隱窩狹窄的低級(jí)別 DLS 患者，微創(chuàng)單純減壓具有明確良好的臨床效果，且較融合術(shù)有更少的并發(fā)癥，在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)包括：( 1 ) 納入了相當(dāng)數(shù)量的患者，有助于提高結(jié)果的有效性和可靠性；( 2 ) 本文嚴(yán)格遵守 PRISMA 指南，全面文獻(xiàn)檢索，并使用最新的 Cochrane 偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具 2 ( RoB2 ) 及 NOS量表分別進(jìn)行 RCT 及 CS 的質(zhì)量評(píng)價(jià)；( 3 ) 根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)、隨訪時(shí)間、滑脫級(jí)別、節(jié)段、手術(shù)方式等進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步探討單純減壓和減壓融合的療效和安全性；( 4 ) 本研究對(duì)單純減壓及融合的適應(yīng)證進(jìn)行了分析討論。然而，本研究仍存在一些局限性：納入的研究中 RCT 較少，因外科手術(shù)治療很難做到雙盲，CS 中外科醫(yī)師的信念可能會(huì)影響患者對(duì)結(jié)果的預(yù)期和解釋，本研究亦未進(jìn)行全面的滑脫程度和術(shù)前病變癥狀程度的對(duì)比分組，此外，外科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)技能、手術(shù)方法和納入 / 排除標(biāo)準(zhǔn)可能是異質(zhì)性的潛在來(lái)源。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性 RCT，包括更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪期，尤其是關(guān)于微創(chuàng)減壓及融合術(shù)的研究，以確定 DLS 患者的最佳手術(shù)治療方法。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的 DLS 患者，單純減壓尤其是微創(chuàng)減壓較減壓融合臨床結(jié)果無(wú)明顯差異，且因單純減壓更少的并發(fā)癥及更短的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，更少的出血量及住院花費(fèi)而具有優(yōu)勢(shì)。