乳腺癌腔鏡手術(shù)的研究進(jìn)展

董凌廣, 趙英竹, 莫宗銘, 潘音樺, 何留生, 黃 珍, 鄒全慶, 楊建榮

作者單位:530021 南寧,廣西醫(yī)科大學(xué)(董凌廣,趙英竹);530021 南寧,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)乳腺甲狀腺外科(董凌廣,趙英竹,莫宗銘,潘音樺,何留生,黃 珍,鄒全慶,楊建榮)

乳腺癌居女性癌種發(fā)病譜和死因譜首位[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)存在術(shù)后雙乳不對(duì)稱、瘢痕明顯等缺點(diǎn),術(shù)后常存在心理障礙、性功能障礙等功能性問題[2],降低患者生活質(zhì)量。因此,對(duì)于這類患者,需要更加關(guān)注其身心狀態(tài),使其能夠獲得更好的生活質(zhì)量[3-4]。在這背景下,腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在外科領(lǐng)域的逐漸發(fā)展成熟,乳腺外科微創(chuàng)手術(shù)也逐漸發(fā)展。Kompatscher[5]在1992年完成了全世界第一例腔鏡乳腺假體取出的手術(shù),是乳腺外科腔鏡手術(shù)的開端。隨后,陸續(xù)進(jìn)行了腔鏡下保乳手術(shù)、乳房切除術(shù)、乳房重建手術(shù)、整形與假體取出、前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)等乳腺腔鏡手術(shù),幾乎涵蓋了乳房手術(shù)的所有方面。近些年來,乳腺腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,為患者提供了更多的選擇,但其安全性、有效性需要更多的臨床研究證實(shí)。本文回顧乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程,總結(jié)乳腺癌腔鏡手術(shù)共識(shí),介紹目前主要的乳腺癌腔鏡手術(shù)方式,以及分析目前腔鏡手術(shù)存在的熱點(diǎn)問題并展望未來乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

1 乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程

由于腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科、肝膽外科、婦科、泌尿外科等學(xué)科不斷發(fā)展進(jìn)步,并逐漸作為這些學(xué)科的常規(guī)手術(shù),其安全性及有效性得到驗(yàn)證,相比傳統(tǒng)手術(shù)方式具有明顯優(yōu)勢(shì),乳腺外科也從中吸取經(jīng)驗(yàn)并逐漸發(fā)展。1993年出現(xiàn)采用吸脂法完成腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)[6];1995年Friedlander等[7]首次提出腔鏡技術(shù)可用于乳房切除以及重建;1996年Salvat等[8]的研究顯示腔鏡腋窩淋巴結(jié)活檢與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)活檢手術(shù)效果相當(dāng);1999年Tsangaris等[9]首次通過氣囊擴(kuò)張法建立操作空間并進(jìn)行淋巴結(jié)活檢手術(shù)。說明腔鏡技術(shù)輔助乳腺手術(shù)在乳腺外科的應(yīng)用具有可行性。2001年Kitamura等[10]報(bào)道了腔鏡下行乳腺良性腫瘤切除術(shù)的研究,結(jié)果顯示手術(shù)效果好,且手術(shù)切口隱蔽、美觀,為后續(xù)的乳腺癌腔鏡手術(shù)打下基礎(chǔ)。隨著腔鏡乳房手術(shù)的不斷發(fā)展,腔鏡輔助乳房手術(shù)已被證明是早期乳腺癌的一種可接受的替代技術(shù),可用于早期乳腺癌的保乳手術(shù)[11-12],以及保留皮膚或乳頭的乳房切除術(shù)[13],然后立即進(jìn)行自體或植入重建[14]。但當(dāng)時(shí)腔鏡輔助乳房手術(shù)在早期乳腺癌的治療中尚未形成主流,因?yàn)槿狈Ω呒?jí)別的臨床研究證實(shí)其安全性及有效性。后續(xù)國(guó)外陸續(xù)進(jìn)行了一些短期/中期的腔鏡乳房手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)的療效研究,提示二者之間并無明顯差異,但發(fā)展緩慢。我國(guó)乳腺腔鏡手術(shù)發(fā)展較晚,但發(fā)展迅速。借鑒國(guó)內(nèi)外腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)之后,目前乳腺腔鏡已應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)活檢和清掃、乳房全切術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)、保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)、乳房重建手術(shù)等多種手術(shù),且其安全性及有效性得到較多臨床研究的驗(yàn)證。目前國(guó)內(nèi)的乳腺腔鏡手術(shù)水平已處于國(guó)際領(lǐng)先水平,特別是在單孔腔鏡技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助乳腺手術(shù)方面已處在世界前列。

2 乳腺癌腔鏡手術(shù)的共識(shí)

隨著乳腺腔鏡手術(shù)不斷開展,對(duì)于乳腺腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化成為重點(diǎn)之一,這將有利于乳腺腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步推廣,因此,一些推薦指南及共識(shí)順勢(shì)而生。

2.1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 保證腫瘤患者的安全是乳腺癌腔鏡手術(shù)的首要原則。而嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和規(guī)范合理的操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。《中國(guó)乳房外科學(xué)會(huì)(Chinese Society of Breast Surgery,CSBrS)2021年實(shí)踐指南》[15]依據(jù)高級(jí)別研究證據(jù)并以評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)建議的分級(jí)(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation,GRADE)為基礎(chǔ),提出乳腺癌腔鏡手術(shù)適應(yīng)證包括:通過影像學(xué)檢查排除腫瘤未侵犯乳頭、乳暈及皮下組織,腫瘤邊界距乳暈邊緣≥2 cm;早期乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)≤cN1期;必要的內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或清掃。禁忌證包括嚴(yán)重的乳房下垂、乳腺容積>500 ml、腋窩手術(shù)史、炎性乳腺癌。在手術(shù)路徑選擇上,筆者認(rèn)為經(jīng)腋窩單孔路徑的保乳手術(shù)/保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)是最佳選擇,同時(shí)根據(jù)患者需求可選擇一期假體植入重建。因?yàn)樵撔g(shù)式經(jīng)腋窩切口,切口位置隱蔽,皮膚較松弛,美容效果好,且避免了選擇乳頭乳暈旁切口出現(xiàn)的乳頭乳暈復(fù)合體缺血等合并癥,是cN0期早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢的最佳選擇。

2.2操作空間的建立 《治療乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南(2008)》[16]指出乳腺癌腔鏡手術(shù)主要的建腔方式是溶脂法,因其操作簡(jiǎn)單,容易掌握,學(xué)習(xí)成本低且學(xué)習(xí)曲線短的特點(diǎn)而廣受歡迎。而且在腔鏡下溶脂肪后的各解剖層次清晰顯示,大大降低了重要的血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),特別是胸背、胸長(zhǎng)神經(jīng)以及腋動(dòng)靜脈的損傷。但是,通過溶脂法建立手術(shù)所需空間在腫瘤的安全性問題上存在爭(zhēng)議,如注射溶脂液后的負(fù)壓吸引可能會(huì)造成腋窩淋巴結(jié)損失,影響腋窩淋巴結(jié)分期以及治療,腫瘤細(xì)胞在溶脂后可能存在種植和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等。由此,通過非溶脂法建立腔鏡手術(shù)空間技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,并逐漸得到更多認(rèn)同?！度橄侔┣荤R治療專家共識(shí)與操作指導(dǎo)意見(2019版)》[17]明確提出建立乳腺癌腔鏡手術(shù)的手術(shù)空間可選擇溶脂法或非溶脂法。盡管目前已有少部分研究證明非溶脂法是可以選擇的[18],但仍需要大樣本、多中心研究及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間證實(shí)該技術(shù)的可行性及安全性,以期進(jìn)一步規(guī)范并提高該術(shù)式的同質(zhì)化水平。筆者相信,隨著非溶脂法的進(jìn)一步完善以及獲得更多研究證實(shí)其安全性,其將會(huì)成為腔鏡手術(shù)空間建立的主流選擇。

3 目前主要的乳腺癌腔鏡手術(shù)方式

3.1腔鏡乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌改良根治術(shù)是我國(guó)乳腺癌患者選擇最多的手術(shù)方式。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)切口大,術(shù)后并發(fā)癥多,容易形成較大瘢痕,影響乳房美觀。而腔鏡乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)切口明顯縮小,且腔鏡放大作用能夠進(jìn)行更為精細(xì)的手術(shù)操作,更為明顯地觀察到腋窩淋巴結(jié),有利于完成腋窩淋巴結(jié)清掃,同時(shí)保護(hù)重要的血管、神經(jīng)。還能夠通過特殊的腔鏡設(shè)備進(jìn)行乳房切除和止血,減少術(shù)中出血量。在完成乳腺癌改良根治術(shù)后,可進(jìn)行一期假體乳房重建手術(shù),腔鏡下行改良根治術(shù)+假體植入術(shù)因術(shù)中保護(hù)了肌肉組織,假體能夠放置于胸大肌后間隙,乳房形態(tài)更好,同時(shí)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥[19],有利于術(shù)后患者的康復(fù),在術(shù)后日常生活功能、身體活動(dòng)功能、生理心理評(píng)估上具有優(yōu)勢(shì)[20]。腔鏡乳腺癌根治手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)手術(shù)類似[21],適應(yīng)人群廣泛,具有很大的發(fā)展前景。腔鏡實(shí)現(xiàn)了乳房手術(shù)的瘢痕更小、更隱蔽、更美觀的重建手術(shù)目標(biāo),對(duì)患者乳房切除術(shù)后心理-生理-社會(huì)功能的恢復(fù)具有重要意義。

3.2腔鏡乳腺保乳手術(shù) TMN分期為Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者,若腫瘤不大,且病灶距離乳頭>3 cm,經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估,可選擇行乳腺癌保乳手術(shù),在術(shù)后輔助放化療可達(dá)到與乳腺癌改良根治術(shù)后相當(dāng)?shù)念A(yù)后,同時(shí)手術(shù)切口小,保留大部分乳房組織,維持乳房形態(tài),具有明顯優(yōu)勢(shì),是年輕早期乳腺癌患者的優(yōu)先選擇。其要求在完整切除乳腺腫瘤的同時(shí)保留患者乳房組織,且癌灶切緣術(shù)中冰凍需為陰性,對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高,若切除過多乳房組織則不可避免行自體組織或假體重建。因此,如何在保證切緣陰性的同時(shí)更少地切除乳腺組織一直以來是保乳手術(shù)難以解決的問題。腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)在腔鏡顯微作用下,能夠更容易分辨肉眼難以辨認(rèn)的乳腺癌灶與正常組織界限,在完整切除乳腺癌灶的同時(shí)又盡可能保留乳房組織。此外,腔鏡保乳手術(shù)切口更小,術(shù)后形成手術(shù)瘢痕更小,術(shù)中可辨認(rèn)重要血管、神經(jīng)等組織,出血量及手術(shù)并發(fā)癥較開放保乳手術(shù)更少。若因術(shù)中切除更多的乳房組織無法避免,還可在腔鏡輔助下行大網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù),即在腔鏡下完成保乳手術(shù)的同時(shí),通過腹腔鏡分離裁剪大網(wǎng)膜,通過皮下隧道牽引殘腔內(nèi)進(jìn)行填補(bǔ),重建乳房形態(tài)[22]。但有導(dǎo)致腹腔粘連因素的患者不宜行該術(shù)式,以及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>35 kg/m2通常被認(rèn)為是網(wǎng)膜皮瓣重建手術(shù)的禁忌證[23]。因此,在保證腫瘤安全性的同時(shí)更少地切除乳腺組織仍是腔鏡保乳手術(shù)的關(guān)鍵。盡管如此,腔鏡乳腺保乳手術(shù)+大網(wǎng)膜移植乳房重建仍有很大的發(fā)展前景,可能成為未來腫物較小的乳腺癌患者選擇的熱門手術(shù)方式。

3.3腔鏡背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù) 當(dāng)存在乳腺癌灶過大、多灶性乳腺癌、多中心性乳腺癌等情況時(shí),乳房全切+自體組織移植和(或)乳房假體植入是最常用的乳房重建手術(shù)方式。其中自體組織移植最常用的為背闊肌移植,但由于傳統(tǒng)背闊肌移植需要在胸背部開口取出背闊肌,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)口不易愈合,容易形成巨大瘢痕,術(shù)后并發(fā)癥多[24],在乳腺微創(chuàng)手術(shù)日益發(fā)展的當(dāng)下已經(jīng)不能夠滿足患者的需求。腔鏡背闊肌轉(zhuǎn)移+假體植入乳房重建手術(shù)利用腔鏡技術(shù)特點(diǎn)在完成乳房全切術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)后,在原腔鏡開口處牽引背闊肌并剝離切取足夠的背闊肌,放置于乳房皮下空間并調(diào)整固定,完成乳房重建。其中保護(hù)背闊肌肌瓣的血管及活性至關(guān)重要,避免后續(xù)背闊肌肌瓣壞死,有利于術(shù)后患者恢復(fù)。而從原有腔鏡開口取背闊肌組織避免了傳統(tǒng)手術(shù)造成手術(shù)切口過大、術(shù)后形成瘢痕及并發(fā)癥多的問題,且因腔鏡下能夠更好地辨認(rèn)重要的血管、神經(jīng),能夠避免損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋動(dòng)靜脈等,從而達(dá)到更好的手術(shù)效果。能夠在腔鏡下完成乳腺癌改良根治術(shù)+背闊肌乳房重建整形成型術(shù),標(biāo)志著乳腺腔鏡技術(shù)的成熟,是腔鏡技術(shù)與乳腺外科和整形外科的完美結(jié)合[25],是巨大乳腺癌灶、多中心多病灶乳腺癌患者很好的選擇。

3.4單孔腔鏡乳腺手術(shù) 隨著乳腺腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的需求越來越高,單孔腔鏡乳腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。單孔腔鏡乳腺手術(shù)的出現(xiàn)是乳腺腔鏡水平的進(jìn)一步發(fā)展,也體現(xiàn)了我國(guó)腔鏡器械及設(shè)備的重要進(jìn)步。單孔腔鏡能夠通過單孔入路完成復(fù)雜的乳腺手術(shù)操作,省去了很多輔助牽拉的操作,受到廣大乳腺外科及整形外科醫(yī)師的關(guān)注及探索,目前已經(jīng)形成一套較為完整且規(guī)范的操作流程。我國(guó)的單孔腔鏡乳腺手術(shù)是由屈翔團(tuán)隊(duì)率先開展,目前已能夠完成單孔腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及清掃術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)等[26-27]。在這之后,其他乳腺中心也陸續(xù)開展單孔腔鏡手術(shù)并進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性[18,26,28]。實(shí)踐表明,單孔腔鏡技術(shù)能夠進(jìn)一步縮小手術(shù)切口,使其更隱蔽、更美觀。隨著乳腺癌患者對(duì)術(shù)后美容效果的要求越來越高,單孔腔鏡乳腺手術(shù)成為更多早期乳腺癌患者及乳腺外科醫(yī)師的選擇,具有廣闊的發(fā)展前景。

3.5機(jī)器人乳腺手術(shù) 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是集眾多現(xiàn)代化高科技于一體的設(shè)備,主要應(yīng)用于心胸血管外科、泌尿外科等手術(shù)中。其主要由控制臺(tái)和操作臂組成,通過特有的三維立體系統(tǒng),能夠放大手術(shù)視野,且通過遠(yuǎn)距離操作靈活的機(jī)械臂,可消除主刀者雙手的顫抖等[29],明顯提高手術(shù)的精度和平穩(wěn)性。目前機(jī)器人開展的乳腺手術(shù)有保留乳頭乳暈的乳房全切術(shù)+乳房假體重建、背闊肌乳房重建術(shù)/大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)、淋巴靜脈吻合術(shù)等[30-31]。已有研究證明,機(jī)器人手術(shù)可以保留更多乳腺組織、保護(hù)乳頭乳暈區(qū)血供[32-33]。因此,大部分專家認(rèn)為機(jī)器人輔助保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)是其最佳適應(yīng)證,并行一期重建[34]。目前最常用的重建皮瓣為背闊肌皮瓣,因?yàn)槠淦ぐ暄┖?、術(shù)后并發(fā)癥少[30]。其余的自體重建移植物有腹直肌皮瓣、大網(wǎng)膜等可選擇,可根據(jù)不同的患者自身特點(diǎn)及需求制定個(gè)體化的重建方案。此外,機(jī)器人還可用于治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。Koshima等[35]利用超顯微外科技術(shù)治療淋巴水腫,提示了微創(chuàng)手術(shù)在治療淋巴水腫上具有一定作用。這種精細(xì)化操作已經(jīng)超越人體操作的極限,而機(jī)器人同樣具有超顯微視角,還有防震顫系統(tǒng),用來治療術(shù)后淋巴水腫同樣適合。van Mulken等[36]在2020年首次使用機(jī)器人輔助超顯微外科手術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。結(jié)果顯示,機(jī)器人輔助治療淋巴水腫效果讓人滿意,進(jìn)一步顯示了機(jī)器人系統(tǒng)在超顯微外科技術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。目前,機(jī)器人輔助乳腺手術(shù)仍在摸索和發(fā)展中,由于其價(jià)格昂貴,學(xué)習(xí)成本及學(xué)習(xí)曲線增加,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),開展的機(jī)構(gòu)以及手術(shù)量均不足,臨床價(jià)值和遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。但是這些探索有助于乳腺微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,可以更為了解乳腺的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu),對(duì)乳腺有更多的認(rèn)識(shí),從而針對(duì)不同的患者設(shè)計(jì)出更為合適的手術(shù)方式。

4 熱點(diǎn)問題及未來趨勢(shì)

隨著腔鏡設(shè)備的不斷更新迭代及乳腺微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,目前我國(guó)在腔鏡乳腺手術(shù)技術(shù)的探索上已經(jīng)走在世界前沿,其中以單孔腔鏡及機(jī)器人輔助乳腺手術(shù)為代表,已經(jīng)能夠通過其完成乳腺外科的絕大部分手術(shù)方式并且取得良好的手術(shù)效果,同時(shí)能夠形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程。全國(guó)多數(shù)三甲醫(yī)院均能夠完成大部分腔鏡乳腺手術(shù),說明我國(guó)從原先的學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)的時(shí)期進(jìn)入到了擴(kuò)大、推廣和普及階段的高位平臺(tái)期。在單孔腔鏡技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)上,近期發(fā)布的達(dá)芬奇SP系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)真正的單端口平臺(tái),并且已有報(bào)道通過達(dá)芬奇SP系統(tǒng)行保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)+一期重建手術(shù)治療,手術(shù)效果令人滿意,可能是未來機(jī)器人發(fā)展的新方向。但對(duì)于腫瘤的遠(yuǎn)期安全性研究仍缺乏,不同的醫(yī)院腔鏡技術(shù)的水平不一,學(xué)習(xí)成本較高等仍是熱點(diǎn)問題。就Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者來說,建立手術(shù)空間無論采用溶脂法還是非溶脂法似乎都是安全可行的[18]。但筆者認(rèn)為,非溶脂法建立手術(shù)所需的空間則不需承擔(dān)溶脂法造成的潛在風(fēng)險(xiǎn),更值得推薦。同時(shí),術(shù)前通過B超、鉬靶、MRI等影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式,采用術(shù)中冰凍評(píng)估切緣以及前哨淋巴結(jié)情況是保證腫瘤安全性的關(guān)鍵。一項(xiàng)納入2 412例患者的研究顯示,早期乳腺癌患者接受腔鏡輔助乳房手術(shù)(endoscopic-assisted breast surgery,EABS)治療的長(zhǎng)期預(yù)后與接受傳統(tǒng)乳房手術(shù)治療者無顯著差異[37]。一項(xiàng)納入3 426例患者的研究也提示EABS是一種安全的手術(shù),其邊緣受累率低,局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率均未增加[38]。

盡管目前僅有單中心的遠(yuǎn)期腫瘤安全性研究,但這也提示微創(chuàng)乳房手術(shù)在早期乳腺癌患者中可能是一種安全可行的替代方案。在這些研究的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)了早期乳腺癌腔鏡輔助對(duì)比開放手術(shù)實(shí)施保留乳頭乳暈皮下腺體切除術(shù)+同期假體重建多中心前瞻性隊(duì)列研究(CSBrS-018),希望能夠通過前瞻性、多中心研究探討早期腔鏡乳腺癌對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)的近期療效,并建立隨訪機(jī)制進(jìn)行遠(yuǎn)期療效分析。在手術(shù)同質(zhì)化水平上,盡管目前各個(gè)醫(yī)院乳腺腔鏡技術(shù)水平仍參差不齊,但隨著乳腺腔鏡設(shè)備不斷發(fā)展和完善,越來越多的年輕醫(yī)師不斷成長(zhǎng)為腔鏡外科的中堅(jiān)力量,各種會(huì)議的開展以及腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享,各種推薦指南及共識(shí)更促進(jìn)了微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)同質(zhì)化的發(fā)展,降低了腔鏡乳腺手術(shù)的學(xué)習(xí)成本。因此,筆者認(rèn)為在未來發(fā)展上,大樣本、多中心的腫瘤遠(yuǎn)期安全性需進(jìn)一步研究,期待CSBrS-018研究結(jié)果能夠?yàn)樵缙谌橄侔┣荤R手術(shù)的臨床研究提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。乳腺的腔鏡設(shè)備仍需進(jìn)一步完善和發(fā)展。各種會(huì)議以及經(jīng)驗(yàn)分享仍要繼續(xù)開展,甚至舉辦大型的腔鏡乳腺手術(shù)比賽促進(jìn)技術(shù)交流,從而形成一套更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的手術(shù)流程,縮短手術(shù)所需時(shí)長(zhǎng)及學(xué)習(xí)成本。應(yīng)創(chuàng)新理念,通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),證實(shí)新技術(shù)的安全性,同時(shí)進(jìn)一步明確手術(shù)指征,明確哪些患者能夠從中獲得更多的益處。不應(yīng)滿足于現(xiàn)取得的成果,應(yīng)不斷保持學(xué)習(xí)和探索,使腔鏡技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化和完善。