胡鋮波,閻偉,李金松,丁丑,劉浩,閆德志

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

米粒體滑囊炎是臨床罕見(jiàn)病,可見(jiàn)于肩、膝、腕、肘和踝關(guān)節(jié),以肩、膝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)[1],多繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)炎等疾病[2]。米粒體滑囊炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,但其臨床表現(xiàn)具有隱匿性和非特異性,易被誤診或漏診,導(dǎo)致治療延誤。為了提高臨床醫(yī)師對(duì)米粒體滑囊炎的認(rèn)識(shí),本文對(duì)米粒體進(jìn)行了概述,并從診斷和治療兩個(gè)方面對(duì)米粒體滑囊炎的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 米粒體的概述

1.1 米粒體的命名與特征米粒體是由Riese于1895年在1例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎患者的滑囊中首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[3]。米粒體的外形類似拋光后的白米,故得此名。米粒體多見(jiàn)于關(guān)節(jié)滑囊中,但亦有關(guān)于紅斑狼瘡患者的胸膜、腱鞘中發(fā)現(xiàn)米粒體的報(bào)道[4-5]。米粒體是大小和形狀不一的松散纖維顆粒,或漂浮在關(guān)節(jié)液中,或附著在滑膜上;大部分米粒體由纖維蛋白和少量的膠原蛋白組成,小部分米粒體僅由纖維蛋白組成,有些米粒體的表面還含有神經(jīng)氨酸酶和脂質(zhì)[6]。

1.2 米粒體形成的機(jī)制米粒體形成的機(jī)制尚未明確。Berg等[7]發(fā)現(xiàn)部分米粒體表面存在微血管,認(rèn)為米粒體曾附著在滑膜上,并提出無(wú)血管米粒體可能是由有血管米粒體退化而來(lái)。Wynne-Roberts等[8]發(fā)現(xiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者米粒體中的細(xì)胞與B型滑膜細(xì)胞相似,且含有大量的脂質(zhì)和糖原。Cheung等[9]從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)得到米粒體和滑膜組織,組成成分分析發(fā)現(xiàn),米粒體和滑膜含有等比例的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白,認(rèn)為米粒體的形成可能與滑膜微梗死相關(guān)。Popert等[10]認(rèn)為米粒體并非來(lái)源于滑膜,但其形成依賴于滑膜;B型滑膜細(xì)胞能同時(shí)合成纖維蛋白和膠原蛋白,可能與米粒體的形成有關(guān)。Kassimos等[11]報(bào)道了1例僅在胸腔積液中存在大量米粒體的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,認(rèn)為米粒體的形成可能并非只源自滑膜,滑膜和胸膜可能通過(guò)不同的機(jī)制形成米粒體。目前學(xué)者們普遍認(rèn)為米粒體為滑膜炎癥、增生和繼發(fā)性退變的非特異性反應(yīng)產(chǎn)物,而米粒體的形成與滑膜微梗死關(guān)系密切,且B型滑膜細(xì)胞在米粒體形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用[6]?；の⒐Ｋ篮蟮慕M織脫落到滑膜液中,形成了米粒體的雛形——包含炎癥細(xì)胞、B型滑膜細(xì)胞和血管組織的滑膜碎片;B型滑膜細(xì)胞分泌的纖維蛋白和滑膜液中的纖維蛋白在滑膜碎片中不斷沉積,進(jìn)而逐漸形成米粒體。該機(jī)制假說(shuō)與Kurra等[12]對(duì)米粒體的組織病理學(xué)檢查結(jié)果相印證。

1.3 米粒體形成的影響因素Fury等[13]報(bào)道了1例采用肩峰下球囊墊片手術(shù)治療的肩袖損傷患者,患者在術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)肩部疼痛,MRI檢查顯示肩關(guān)節(jié)滑囊有米粒體形成。Barad[14]也報(bào)道了1例肩袖損傷患者術(shù)后出現(xiàn)米粒體的典型病例。Ramirez等[15]報(bào)道了1例在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年出現(xiàn)米粒體的患者。這些報(bào)道均提示異物可能誘發(fā)米粒體的形成。Forse等[16]報(bào)道了1例米粒體滑囊炎患者,該患者有30年化學(xué)品接觸史,且氧化蛋白產(chǎn)物水平較高,提示環(huán)境因素也是米粒體產(chǎn)生的影響因素之一。因此,除炎癥因素外,異物、環(huán)境刺激也可能是導(dǎo)致米粒體形成的重要因素。

2 米粒體滑囊炎的診斷與鑒別診斷

2.1 米粒體滑囊炎的診斷米粒體的形成具有隱匿性,無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。米粒體形成早期患者無(wú)明顯癥狀,觸診柔軟,可無(wú)觸痛;中后期以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要臨床表現(xiàn),會(huì)出現(xiàn)可觸及腫塊,嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。此外,米粒體的形成與疾病的發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)明顯的相關(guān)性[10]。米粒體滑囊炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯特異性,血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等指標(biāo)均可表現(xiàn)為正常[17]。因此,臨床上很難通過(guò)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷米粒體滑囊炎。米粒體通常由纖維蛋白和膠原蛋白組成,常規(guī)X線片僅能顯示患部軟組織腫脹,難以發(fā)現(xiàn)米粒體。但Bucki等[18]報(bào)道了4例非炎癥性關(guān)節(jié)炎患者,在這4例患者的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)了含有磷灰石晶體的米粒體,而這類米粒體能夠在X線片上顯影。然而,這類米粒體相對(duì)少見(jiàn)。在超聲檢查中,米粒體滑囊炎表現(xiàn)為低回聲的球形囊內(nèi)結(jié)節(jié),但與滑膜軟骨瘤病幾乎沒(méi)有區(qū)別[19]。因此,超聲診斷米粒體缺少特異性。但超聲能夠明確顯示滑囊的位置和大小,可用于引導(dǎo)活檢及術(shù)前定位[20]。目前,MRI仍是診斷米粒體滑囊炎的重要影像學(xué)方法。MRI能清晰的顯示炎性膨脹滑囊的輪廓,且米粒體在T2加權(quán)序列上與肌肉呈等強(qiáng)度信號(hào),可以與周圍的液體明確區(qū)分。因此,臨床上對(duì)于可能為米粒體滑囊炎的患者,應(yīng)優(yōu)先選擇MRI檢查。

2.2 米粒體滑囊炎的鑒別診斷米粒體滑囊炎應(yīng)與滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相鑒別?；す擒浌橇霾≡赬線片上呈現(xiàn)典型的軟組織骨化,能與米粒體滑囊炎相鑒別;但對(duì)于表現(xiàn)為軟組織腫脹、僅存在無(wú)鈣化顆粒物的滑膜骨軟骨瘤病,難以通過(guò)X線檢查與米粒體滑囊炎相鑒別[21]?；す擒浌橇霾〗Y(jié)節(jié)是由透明軟骨組成的,在T1加權(quán)序列上與肌肉呈等信號(hào)或略高信號(hào),而在T2加權(quán)序列上與肌肉呈高信號(hào)。因此,通過(guò)這2個(gè)序列上的信號(hào)特征難以將滑膜骨軟骨瘤病結(jié)節(jié)與周圍的液體區(qū)分開(kāi)。米粒體由纖維組織組成,在T2加權(quán)序列上與肌肉呈等信號(hào),可以與周圍的液體明確區(qū)分。米粒體滑囊炎和滑膜骨軟骨瘤病結(jié)節(jié)可以通過(guò)MRI信號(hào)特征相鑒別。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病變中含鐵血黃素沉積,而含鐵血黃素具有順磁性效應(yīng),導(dǎo)致其在T2加權(quán)序列和梯度回波序列上均呈低信號(hào),可由此影像特征與米粒體滑囊炎相鑒別[22-23]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹,在X線片上無(wú)明顯特征;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中期會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石,其在T1加權(quán)序列上呈等或低信號(hào)、在T2加權(quán)序列上呈混雜信號(hào)[24]。雙能CT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性較高,其能夠可視化痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理特征,且與解剖病理特征高度一致[25]。臨床上結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征,易將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和米粒體滑囊炎相鑒別。

3 米粒體滑囊炎的治療

臨床上治療米粒體滑囊炎多依據(jù)病因、部位、嚴(yán)重程度等情況選擇相應(yīng)的治療方法。目前,臨床上常用的治療方法有類固醇激素注射、灌洗抽吸及手術(shù)等。然而,由于米粒體滑囊炎屬于罕見(jiàn)病,相關(guān)療法多為個(gè)案報(bào)道。因此,不同療法的有效性和安全性尚缺乏有力證據(jù)。

3.1 類固醇激素局部注射Vyas等[26]報(bào)道了1例采用局部注射類固醇激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肩峰下三角肌米粒體滑囊炎患者,患者分2次在肩部注射醋酸甲潑尼龍,每次注射80 mg,2次間隔1個(gè)月,結(jié)果顯示,注射后6個(gè)月肩部腫脹完全消失,米粒體的數(shù)量明顯減少。類固醇激素局部注射治療米粒體滑囊炎,具有不影響皮膚外觀的優(yōu)點(diǎn),能為臨床上米粒體滑膜炎的治療提供一定的借鑒。但采用該方法治愈米粒體滑膜炎的報(bào)道較少,因此其有效性和安全性尚需更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 灌洗抽吸Dumonde等[27]的研究表明,自體纖維蛋白的長(zhǎng)期存在能夠引起持續(xù)的炎癥反應(yīng)。Glynn[28]也表示,纖維蛋白沉積可能會(huì)刺激機(jī)體持續(xù)產(chǎn)生炎性物質(zhì),而米粒體由纖維蛋白和膠原蛋白組成,其存在能夠影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的滑膜慢性炎癥。灌洗抽吸能夠去除已形成的米粒體及炎癥組織,進(jìn)而改善臨床癥狀。Popert等[10]采用灌洗抽吸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者36例及血清陰性關(guān)節(jié)炎12例,治療后患者臨床癥狀顯著改善。因此,對(duì)于米粒體滑囊炎患者,采用灌洗抽吸治療對(duì)于緩解炎癥反應(yīng)、改善預(yù)后具有重要意義。

3.3 手 術(shù)

3.3.1關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠較為徹底地清除病變組織,且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。桑鵬等[29]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療8例肩峰下米粒體滑囊炎患者,術(shù)后患者癥狀明顯減輕,且隨訪期間均未復(fù)發(fā)。Guo等[2]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療2例肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者,療效顯著;該作者強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中徹底清除炎性組織及已形成的米粒體對(duì)患者預(yù)后非常重要。鄭維蓬等[30]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎1例,術(shù)后療效良好。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)多用于肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等較大關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的治療,但也有采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)治療腕關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的報(bào)道[31]。

3.3.2開(kāi)放手術(shù) 開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大,不利于術(shù)后康復(fù)。但對(duì)于神經(jīng)血管復(fù)雜或病變嚴(yán)重的部位,不適宜采用關(guān)節(jié)鏡操作,開(kāi)放手術(shù)則更為合適。手指、掌部、腕部的米粒體滑囊炎以及形成巨大囊腫的米粒體滑囊炎,則以開(kāi)放手術(shù)治療為主。李靈晶等[32]報(bào)道了1例采用開(kāi)放手術(shù)治療的腕關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者,趙嵌嵌等[33-34]報(bào)道了采用開(kāi)放手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的案例,丁偉等[35]采用開(kāi)放手術(shù)治療了 1例中指屈肌肌腱周圍米粒體滑囊炎患者,均取得良好療效。

4 小 結(jié)

米粒體的形成可能與滑膜微梗死關(guān)系密切,且B型滑膜細(xì)胞在米粒體形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用。除炎癥因素外,異物、環(huán)境刺激也可能是導(dǎo)致米粒體形成的重要因素。由于米粒體的形成具有隱匿性,無(wú)特異性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),臨床上很難通過(guò)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷米粒體滑囊炎。目前,臨床上多通過(guò)MRI檢查診斷米粒體滑囊炎,并可通過(guò)該檢查方法與滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。臨床上常用的治療方法有類固醇激素注射、灌洗抽吸及手術(shù)等,相關(guān)個(gè)案報(bào)道顯示這些方法治療米粒體滑囊炎療效顯著,但其有效性和安全性均缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此,對(duì)于米粒體的形成機(jī)制及米粒體滑囊炎的診治方法仍需進(jìn)一步深入研究。