郭麗輝 向明凱 肖 冠 羅 輝 湖南省湘潭市第六人民醫(yī)院 411100

老齡化加深及老人健康水平下降催生出我國老年人口巨大的醫(yī)養(yǎng)保障需求。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上人口達(dá)到2.64億人,失能、半失能老人超4 000萬人[1]。我國從2016年開始,在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)之外試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn),尤其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的推行,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為“第六險(xiǎn)”的重要性逐漸顯現(xiàn)[2]。

1 長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施背景及試點(diǎn)情況

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)是為失能人員建立的一種社會(huì)保障制度。主要是為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活活動(dòng)能力以及感知覺、認(rèn)知等下降時(shí),提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)制度。長護(hù)險(xiǎn)制度的落地,有助于滿足機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的失能人員多層次、多元化的服務(wù)需求。還有助于解決失能人員引發(fā)的過度醫(yī)療問題,減少醫(yī)院“占床”現(xiàn)象,優(yōu)化醫(yī)療資源配置[3]。

長護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)方式分機(jī)構(gòu)護(hù)理(含醫(yī)療機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu))及居家上門護(hù)理。其中機(jī)構(gòu)護(hù)理具體是指失能人群居住在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu),為改善失能人員的生活質(zhì)量,延長生命周期由機(jī)構(gòu)派遣專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理員、注冊護(hù)士、康復(fù)治療師等提供護(hù)理照護(hù)的一種服務(wù)模式[4]。居家護(hù)理是指護(hù)理人員通過失能人員的監(jiān)護(hù)人進(jìn)入被護(hù)理人員家中,在服務(wù)對象熟悉的家庭居住場所中一對一提供系統(tǒng)的健康護(hù)理服務(wù),從而達(dá)到促進(jìn)健康、恢復(fù)健康的目的。

護(hù)理機(jī)構(gòu)是指老年人或失能人員居住在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu),由專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員、注冊護(hù)士、康復(fù)治療師提供生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu),而本文提及的護(hù)理機(jī)構(gòu)特指具有長期護(hù)理保險(xiǎn)承辦資質(zhì)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu),以湘潭市第六人民醫(yī)院為例。

長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇保障對象(以下簡稱待遇保障對象)系指通過專家評估、長護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)審核、公示無異議后達(dá)到可享受長護(hù)險(xiǎn)的人群。

湘潭市常住人口約為272.6萬人,60歲及以上人口為59.7萬人,占常住人口比21.93%,高于全省19.88%的水平,已進(jìn)入中度老齡化社會(huì),長期護(hù)理保障需求迫切。從2016年6月開始,長護(hù)險(xiǎn)分批次在全國各城市試點(diǎn)運(yùn)行,2020年9月經(jīng)國務(wù)院同意,國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部門印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,截至目前,長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市擴(kuò)大到49個(gè),其中2021年4月湘潭市作為湖南省唯一的試點(diǎn)城市開始落地實(shí)施。自長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)以來,湘潭已發(fā)展長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)48家,其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)25家、上門護(hù)理機(jī)構(gòu)16家;政策的出臺(tái)極大減輕了重度失能人員家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了失能人員疾病管理質(zhì)量,促進(jìn)了本土醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展,形成了鮮明的“湘潭長護(hù)模式”。 湘潭市第六人民醫(yī)院作為首批公示的定點(diǎn)服務(wù)護(hù)理機(jī)構(gòu),提供機(jī)構(gòu)護(hù)理(含醫(yī)療機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu))、居家上門護(hù)理兩種服務(wù)方式。試點(diǎn)1年時(shí)間,湘潭市約1 200人享受長護(hù)險(xiǎn)待遇,其中湘潭市第六人民醫(yī)院共服務(wù)長護(hù)險(xiǎn)待遇保障對象300余人。提供服務(wù)48項(xiàng)(其中生活照料25項(xiàng)、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)15項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練8項(xiàng))。

2 長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)過程中存在的普遍問題及原因分析

湘潭市的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)過程中雖取得一定的成效,社會(huì)評價(jià)較好。試點(diǎn)過程中普遍存在以下問題:(1)護(hù)理機(jī)構(gòu)方面:護(hù)理機(jī)構(gòu)缺乏管理經(jīng)驗(yàn),未嚴(yán)格按承辦機(jī)構(gòu)的督查內(nèi)容建立系統(tǒng)化管理規(guī)范體系,配套建設(shè)滯后,影響長護(hù)險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、缺乏相關(guān)管理制度及規(guī)范、未對員工進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策解讀及培訓(xùn)等。(2)管理人員方面:缺乏管理經(jīng)驗(yàn),自身主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性不高,對長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策及管理辦法不熟悉導(dǎo)致對外宣傳溝通不暢;對承辦機(jī)構(gòu)提供的操作系統(tǒng)不熟悉等情況。(3) 服務(wù)人員方面:存在護(hù)理人員不足;護(hù)理技能操作欠規(guī)范;養(yǎng)老護(hù)理員操作打卡時(shí)長不夠;管理人員對長護(hù)險(xiǎn)操作系統(tǒng)不熟練;對長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策不熟悉;服務(wù)意識(shí)跟不上等情況。(4)待遇保障對象及家屬方面:對長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策了解不夠;不知曉服務(wù)內(nèi)容;服務(wù)需求超出服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),逐漸呈現(xiàn)多樣化趨勢(如提出家政服務(wù)方面的需求等);對申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程不了解,準(zhǔn)備資料不全,出現(xiàn)“來回跑”現(xiàn)象;部分家屬期望通過評定后定期可得到政府部門的現(xiàn)金補(bǔ)助,而不是“享受服務(wù)”的模式等情況。出現(xiàn)以上問題,導(dǎo)致長護(hù)險(xiǎn)在運(yùn)行的過程中開展不暢,需進(jìn)一步提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理水平及服務(wù)水平,加強(qiáng)服務(wù)人員培訓(xùn)才能更好地為服務(wù)對象做好服務(wù)。

3 規(guī)范化管理體系舉措

湘潭市第六人民醫(yī)院作為湖南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機(jī)構(gòu),在長護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)推行過程中,同樣存在上述問題。為加強(qiáng)和規(guī)范護(hù)理機(jī)構(gòu)長護(hù)險(xiǎn)的管理,針對結(jié)合湘潭市養(yǎng)老需求及相關(guān)政策文件要求,本文以湘潭市第六人民醫(yī)院為例,結(jié)合實(shí)際,探討長護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理體系。

3.1 機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)的宣傳工作 隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展,留守老人、空巢老人日益增加,傳統(tǒng)家庭的照顧模式正在日益淡化。失能老人家庭照護(hù)老人困難加重。尤其是“4+2+1模式”的家庭出現(xiàn)“一人失能,全家失衡”的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。加強(qiáng)宣傳可以提高社會(huì)對長護(hù)險(xiǎn)的認(rèn)知度,讓更多群眾知曉,讓更多符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的老人積極申請長護(hù)險(xiǎn),為失衡家庭緩解經(jīng)濟(jì)壓力及照護(hù)壓力[5]。(1)宣傳方式:可通過長護(hù)險(xiǎn)宣傳講座,走進(jìn)社區(qū)向老人及家屬詳細(xì)講解長護(hù)險(xiǎn)的政策、享受條件、申請流程、準(zhǔn)備資料等;也可通過電視廣播、網(wǎng)絡(luò)、微信、展板等在機(jī)構(gòu)顯著位置進(jìn)行宣傳。在宣傳的同時(shí)要認(rèn)真引導(dǎo)認(rèn)識(shí)長護(hù)險(xiǎn)是一種社會(huì)保險(xiǎn),與商業(yè)保險(xiǎn)不同。以湘潭試點(diǎn)的長護(hù)險(xiǎn)為例,享受方式為“享受服務(wù)”的形式,而非“現(xiàn)金補(bǔ)助”形式[6]。(2)價(jià)格公示:在醒目位置公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)內(nèi)容,不得隨意調(diào)高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),加重待遇保障對象經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。確需調(diào)整價(jià)格的,應(yīng)及時(shí)上報(bào)所在地醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)。

3.2 制定管理制度及服務(wù)規(guī)范 長護(hù)險(xiǎn)的開展離不開工作制度及服務(wù)規(guī)范的保駕護(hù)航。雖然護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)部有各部門的制度及規(guī)范,但在長護(hù)險(xiǎn)方面制度仍然欠完善,未形成標(biāo)準(zhǔn)。建立了長護(hù)險(xiǎn)制相關(guān)制度流程,機(jī)構(gòu)護(hù)理人員便可按章執(zhí)行,形成標(biāo)準(zhǔn)模式,更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)百姓。

3.2.1 協(xié)議簽訂。(1)提供長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)時(shí),應(yīng)與待遇保障對象或監(jiān)護(hù)人簽訂長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方責(zé)權(quán)利。協(xié)議主要內(nèi)容包括服務(wù)對象及服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)、服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用支付、違約責(zé)任、爭議處理、服務(wù)年限及終止情況等。并根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策和管理需要及時(shí)補(bǔ)充完善協(xié)議內(nèi)容。(2)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的部門在執(zhí)行長護(hù)險(xiǎn)政策時(shí)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議,執(zhí)行行業(yè)主管部門的政策、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價(jià)格,并設(shè)專人負(fù)責(zé)政策宣傳、檔案管理、投訴處理等,并接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理。

3.2.2 監(jiān)督管理。分管部門定期督查執(zhí)行長護(hù)險(xiǎn)政策時(shí)是否嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議;是否嚴(yán)格按機(jī)構(gòu)內(nèi)部的制度規(guī)范履行職責(zé);服務(wù)場所是否達(dá)標(biāo);是否建立“一人一檔”;是否符合政策、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價(jià)格;接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理等。

3.2.3 動(dòng)態(tài)評估。失能評估是老年人是否能享受長護(hù)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。機(jī)構(gòu)內(nèi)部將對待遇保障對象進(jìn)行每季度1次的動(dòng)態(tài)評估。(1)成立評估小組,確定評估對象,確定評估員標(biāo)準(zhǔn)(評估員一般由具有評估資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任),機(jī)構(gòu)內(nèi)分管長護(hù)險(xiǎn)部門定期對評估員進(jìn)行培訓(xùn)。(2)評估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》分別從日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。發(fā)現(xiàn)待遇保障對象失能情況與評估結(jié)果不符或好轉(zhuǎn)的,應(yīng)及時(shí)報(bào)告承辦機(jī)構(gòu)。(3)評估人員根據(jù)評分結(jié)果確定老人的失能等級,并在評估結(jié)果報(bào)告單上簽名(由兩位評估師簽字)。家屬簽字確認(rèn),并告知家屬長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)須知。并根據(jù)需求,結(jié)合老人的身體能力評估結(jié)果提供相適合的服務(wù)。

3.2.4 服務(wù)規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)的前提基礎(chǔ),而真正服務(wù)達(dá)標(biāo)的準(zhǔn)則在于隨時(shí)營造一種溫馨舒適的護(hù)理氛圍和環(huán)境。服務(wù)的目的是讓待遇對象滿意,發(fā)掘引導(dǎo)對象的潛在需求,全面提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì),高質(zhì)量提升養(yǎng)老服務(wù)水平[7]。服務(wù)規(guī)范內(nèi)容從護(hù)理人員的儀表儀容、考勤打卡、隱私保護(hù)、服務(wù)語言、服務(wù)確認(rèn)及評價(jià)等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范。

3.2.5 檔案管理。為準(zhǔn)確反映長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)全過程,實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全,應(yīng)對照護(hù)檔案的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)建立相關(guān)管理制度。檔案內(nèi)容包含長護(hù)險(xiǎn)失能評定結(jié)論書、護(hù)理機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)評估結(jié)果確認(rèn)書、服務(wù)協(xié)議、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理服務(wù)執(zhí)行記錄、長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理明細(xì)單、結(jié)算票據(jù)、相關(guān)疾病檢查資料等。

3.3 服務(wù)開展

3.3.1 服務(wù)計(jì)劃。應(yīng)對待遇保障對象進(jìn)行失能等級評估,并根據(jù)服務(wù)對象的基本病情和實(shí)際評估需求,制定護(hù)理計(jì)劃(內(nèi)容含計(jì)劃時(shí)間、頻次、服務(wù)內(nèi)容、護(hù)理目標(biāo)等),并嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃提供必要的、適宜的護(hù)理服務(wù)。確需提供長護(hù)險(xiǎn)支付范圍外的服務(wù),應(yīng)事先征得待遇保障對象或監(jiān)護(hù)人簽字同意。

3.3.2 服務(wù)記錄。嚴(yán)格按照服務(wù)計(jì)劃對待遇保障對象開展服務(wù),并實(shí)時(shí)準(zhǔn)確記錄服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象基本狀況等。

3.3.3 服務(wù)確認(rèn)。服務(wù)結(jié)束后,待遇保障對象或家屬應(yīng)對服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)金額、服務(wù)時(shí)長、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行簽字確認(rèn)。

3.4 培訓(xùn)學(xué)習(xí) (1)理論與技能培訓(xùn):護(hù)理人員的服務(wù)水平很大程度上影響著護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。常態(tài)化培訓(xùn)護(hù)理實(shí)操技術(shù),建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核機(jī)制并接受督查機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。培訓(xùn)內(nèi)容包括:長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策、管理制度、服務(wù)規(guī)范、操作標(biāo)準(zhǔn)等。通過培訓(xùn),才可提高養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)技能和服務(wù)水平。(2)職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn):隨著家庭結(jié)構(gòu)的改變及代際關(guān)系的變遷,空巢、獨(dú)居的老人心理問題更加凸顯,養(yǎng)老護(hù)理員來自生理、心理的雙重壓力,可在護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)心理咨詢室,對養(yǎng)老護(hù)理員定期開放,隨時(shí)進(jìn)行情感交流與溝通;另外對老年人進(jìn)行心理干預(yù)及情感疏導(dǎo)也格外重要。只有加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧才能更好為待遇保障對象提供服務(wù)[8]。

3.5 服務(wù)評價(jià)

3.5.1 滿意度調(diào)查。每月對待遇保障對象進(jìn)行滿意度調(diào)查,并根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行原因分析,提出持續(xù)整改措施。滿意度可從對長護(hù)險(xiǎn)制度總體滿意度、申請條件、評估程序、服務(wù)項(xiàng)目、宣傳與咨詢服務(wù)、機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的及時(shí)性和主動(dòng)性、工作人員態(tài)度、結(jié)算過程、對機(jī)構(gòu)服務(wù)工作的總體評價(jià)等方面進(jìn)行調(diào)查,并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié),滿意率要求達(dá)到90%以上。

3.5.2 投訴處理。在服務(wù)場所醒目位置設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳欄、公布咨詢投訴電話或設(shè)立投訴信箱。設(shè)專人負(fù)責(zé)收集整理意見或建議。專員整理好建議或意見后將對投訴事件進(jìn)行分析整理并逐層上報(bào)處理。

3.5.3 建立動(dòng)態(tài)績效評價(jià)體系?？冃гu價(jià)的目的是改善護(hù)理服務(wù)問題,最終是提升護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與護(hù)理成效,保證長護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。隨著長護(hù)險(xiǎn)的繼續(xù)試點(diǎn)推行,實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)不同的問題,需要績效評價(jià)根據(jù)工作內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[9]。通過對長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)試點(diǎn)過程中存在的問題、失能人員的需求內(nèi)容、護(hù)理質(zhì)量、動(dòng)態(tài)評估等不同的環(huán)節(jié)。制定適合機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效評價(jià)指標(biāo)。分別從護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量(為績效評價(jià)的主要部分,通過制度、流程等規(guī)范護(hù)理行為)、護(hù)理服務(wù)滿意度(滿意度能反映出不同人群對長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施的期待與護(hù)理成效能,包含服務(wù)對象、服務(wù)人員、監(jiān)管單位及承辦單位)對服務(wù)人員進(jìn)行考核?？冃гu價(jià)結(jié)果直接關(guān)系到待遇保障對象及家屬對護(hù)理機(jī)構(gòu)的滿意度,對長護(hù)險(xiǎn)制度的認(rèn)可度。

4 結(jié)論

湘潭市第六人民醫(yī)院作為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),經(jīng)過以上護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理體系的實(shí)施運(yùn)行,實(shí)踐證明該體系在各方面都取得了較為顯著的效果。我們對200名入住的老人及家屬進(jìn)行了回訪調(diào)查,其反饋結(jié)果如圖1所示。在制度總體、申請條件、評估程序、服務(wù)項(xiàng)目、咨詢服務(wù)、服務(wù)及時(shí)、工作態(tài)度、上門服務(wù)、待遇結(jié)算、總體評價(jià)10個(gè)方面,都表現(xiàn)出了較高的滿意度,其中評估程序、服務(wù)項(xiàng)目、咨詢服務(wù)、服務(wù)及時(shí)、待遇結(jié)算5個(gè)方面,滿意度達(dá)100%,總體滿意度達(dá)99.5%。

圖1 護(hù)理回訪反饋結(jié)果

通過建立護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理體系,進(jìn)一步規(guī)范了機(jī)構(gòu)內(nèi)部對長護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行管理,擴(kuò)大了長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的知曉度,提高了服務(wù)人員的工作積極性及服務(wù)對象滿意度,從而保證長護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展,促進(jìn)了養(yǎng)老護(hù)理水平的高質(zhì)量發(fā)展,為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)提供有力保障。