精細(xì)化門急診麻醉、精神藥品處方前置審核規(guī)則的設(shè)置與實(shí)踐*

陳 茜，徐圣秋，鄭笑笑

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院 藥學(xué)部，徐州 221116

麻醉、精神藥品作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊管理藥品，在抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠以及鎮(zhèn)痛等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。超適應(yīng)證用藥或者不規(guī)范地連續(xù)使用可對患者的健康造成威脅，甚至流入非法渠道造成藥物濫用等嚴(yán)重的社會(huì)問題[1，2]。2020 年9 月15 日，國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》，通知中提出要提高麻精藥品信息化管理水平。前置審方為保障臨床麻精藥品的處方合格率，提升臨床合理用藥水平提供了有效的途徑[3，4]。

我院在2022 年8 月起引進(jìn)天際健康臨床合理用藥系統(tǒng)。本研究統(tǒng)計(jì)我院麻醉、精神藥品使用情況，分析前置審方系統(tǒng)存在的問題并提出建議，以期為科學(xué)管理和臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院2020 年11 月～2021 年7 月門急診麻精處方共1296 張，以及2021 年8 月到2022 年4月前置審核系統(tǒng)上線后門急診麻精處方共1304 張。

1.2 天際健康審方系統(tǒng)自帶規(guī)則

我院引進(jìn)的天際健康臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)內(nèi)嵌了藥品說明書所規(guī)定的特殊人群用藥、適應(yīng)證、慎用證、禁用證、重復(fù)用藥、配伍禁忌、相互作用等相關(guān)規(guī)則。

系統(tǒng)內(nèi)嵌問題分級預(yù)警設(shè)置。將處方行為標(biāo)記分為四級，根據(jù)問題的嚴(yán)重性可以分為僅醫(yī)生端提示、一般警示、嚴(yán)重警示和攔截。

1.3 一般規(guī)則啟用和修改

參照《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，我院臨床用藥特點(diǎn)、醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，以及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的成人癌痛臨床實(shí)踐指南和《江蘇省成人癌癥疼痛診療規(guī)范（2020 版）》等對麻醉、精神藥品的適應(yīng)證、用法用量以及相互作用等規(guī)則進(jìn)行啟用和修改。

1.3.1 處方限量 根據(jù)說明書、處方管理辦法的相關(guān)規(guī)定，對麻醉精神藥品的注射劑、口服制劑、外用制劑的日劑量進(jìn)行規(guī)范。根據(jù)處方限量的相關(guān)規(guī)定，完善麻醉精神藥品的療程規(guī)則，見表1。例如地西泮片的處方限量為7 日量，鹽酸哌替啶每張?zhí)幏降南蘖繛? 次常用量。

表1 麻精藥品的處方限量

原則上第二類精神藥品嚴(yán)格按照7 日限量執(zhí)行，若患者因行動(dòng)不便或者各種慢性病等特殊原因延長處方用量時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，結(jié)合患者的具體情況，根據(jù)《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的最大療程進(jìn)行把控。例如設(shè)置酒石酸唑吡坦日限量為10 mg，對于偶發(fā)性失眠（如旅行期間），療程縮短2～5 天，對暫時(shí)性失眠（如煩惱期間），治療2～3 周[5]。

1.3.2 癌痛患者處方限量 癌痛患者使用鎮(zhèn)痛藥物無“天花板”劑量。處方因日劑量超限或者療程超出限定被系統(tǒng)攔截至藥師端時(shí)，若處方診斷中含有癌癥、惡性腫瘤信息的，藥師可適當(dāng)延長處方限量，延長后的限量規(guī)則見表2。對于超出表中限量的處方，系統(tǒng)直接進(jìn)行攔截退回。

表2 癌痛患者麻醉藥品的處方限量

1.3.3 適應(yīng)證 對麻精藥品的適應(yīng)證進(jìn)行規(guī)范。例如：鹽酸哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的毒性很強(qiáng)，代謝較為緩慢，容易在患者體內(nèi)蓄積，因此鹽酸哌替啶不推薦用于癌痛患者[6]。在哌替啶的審方規(guī)則中加入腫瘤、癌痛等字樣，提示醫(yī)生該藥不宜用于腫瘤患者，設(shè)置為嚴(yán)重警示。

1.3.4 對重復(fù)用藥規(guī)則進(jìn)行維護(hù) 癌痛診療規(guī)范不推薦兩種或以上的緩釋強(qiáng)阿片藥物聯(lián)用[7]。如芬太尼透皮貼和嗎啡緩釋片同時(shí)應(yīng)用，可能會(huì)加重阿片類藥物的不良反應(yīng)，設(shè)置為嚴(yán)重警示，提示信息：不推薦兩種或以上的緩釋強(qiáng)阿片藥物聯(lián)用。

1.4 根據(jù)處方問題規(guī)則再優(yōu)化

1.4.1 緩控釋劑型給藥頻次不規(guī)范 “鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg）20 mg po qid”處方中鹽酸羥考酮緩釋片應(yīng)每12 小時(shí)服用一次，當(dāng)脫離給藥方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)疼痛評分增加該藥的給藥劑量，而不是增加給藥頻次[7]。天際健康系統(tǒng)中無法設(shè)置給藥頻次為q12 h，請盡快優(yōu)化軟件系統(tǒng)。為了規(guī)范阿片類藥物的給藥時(shí)間，設(shè)置阿片類緩控釋制劑例如鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片每天的給藥最大次數(shù)和最小次數(shù)為2 次。設(shè)置為一般警示，提示信息：鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)按時(shí)給藥，請規(guī)范給藥頻次為q12 h。

1.4.2 劑型問題 緩控釋制劑掰開服用容易導(dǎo)致快速釋放與潛在致死量的吸收。因此設(shè)置緩釋片的給藥劑量不能低于每片的含量[8]。規(guī)則設(shè)置為嚴(yán)重警示，提示信息：緩控釋制劑給藥劑量小于最小規(guī)格。

1.4.3 藥物選擇問題 將芬太尼透皮貼的相關(guān)處方適應(yīng)證設(shè)置為空，所有關(guān)于芬太尼透皮貼的處方都會(huì)被攔截，提示信息：芬太尼透皮貼適用于無法口服以及無法耐受阿片類藥物的患者，請謹(jǐn)慎選用[7]。

1.4.4 給藥途徑問題 將普通片劑例如酒石酸唑吡坦允許的給藥途徑設(shè)置為十二指腸營養(yǎng)灌入、胃管灌入、口服。將緩控釋制劑例如鹽酸羥考酮緩釋片允許的給藥途徑設(shè)置為口服，禁用的給藥途徑設(shè)置為嚼服、胃管灌入、十二指腸營養(yǎng)灌入。將芬太尼透皮貼允許的給藥途徑設(shè)置為外用、外敷。

1.5 設(shè)置院內(nèi)一般警示信息

對于臨床藥師日常查房過程中出現(xiàn)的麻醉藥品應(yīng)用的相關(guān)問題，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)審議通過后將規(guī)則完善至系統(tǒng)中，提示信息：院內(nèi)警示。例如，加巴噴丁和普瑞巴林常作為癌痛輔助治療藥物與阿片類藥物聯(lián)用[9-13]。有患者反映在同時(shí)服用阿片類藥物和加巴噴丁/普瑞巴林的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)嗜睡等現(xiàn)象。查閱文獻(xiàn)顯示，普瑞巴林和嗎啡聯(lián)用時(shí)，患者更易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、嗜睡和頭暈[12]，而加巴噴丁與嗎啡聯(lián)用時(shí)便秘和口干的頻率比單藥治療時(shí)更高[13]。在加巴噴丁與阿片類藥物的相互作用規(guī)則中設(shè)置提示信息：阿片類藥物與加巴噴丁/普瑞巴林合用時(shí)可能會(huì)增加患者嗜睡、口干、便秘的風(fēng)險(xiǎn)，需要注意緩慢滴定用藥劑量以及不良反應(yīng)的處理。

定期對不良反應(yīng)上報(bào)系統(tǒng)中的麻精藥品相關(guān)信息進(jìn)行整理，分析不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，對相應(yīng)規(guī)則進(jìn)行完善，提示信息：院內(nèi)警示。例如使用氟康唑氯化鈉抗真菌的患者同時(shí)使用阿普唑侖改善睡眠，用藥后出現(xiàn)了嗜睡的現(xiàn)象。鑒于氟康唑?yàn)榧?xì)胞色素450 2C9（cytochrome 450 2C9，CYP2C9）的強(qiáng)效抑制劑、CYP3A4 的中效抑制劑[14，15]，而抑制CYP3A4 可能會(huì)導(dǎo)致阿普唑侖、地西泮、佐匹克隆以及唑吡坦藥物血藥濃度升高，從而產(chǎn)生不良反應(yīng)[16-18]。在阿普唑侖的相互作用規(guī)則中設(shè)置提示信息：院內(nèi)警示，氟康唑與阿普唑侖聯(lián)用可能會(huì)增加阿普唑侖的血藥濃度，引起嗜睡等不良反應(yīng)。

1.6 麻精處方閉環(huán)管理

臨床藥師工作小組、審方藥師工作小組、審方規(guī)則質(zhì)量管理小組對規(guī)則不斷完善，各小組與醫(yī)務(wù)處緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)麻精藥品處方閉環(huán)管理。見圖1。

圖1 麻精藥品處方閉環(huán)管理示意圖

1.7 實(shí)施效果與評價(jià)

對納入研究的所有處方進(jìn)行點(diǎn)評。通過各類問題處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)2021 年8 月～2022 年4 月軟件系統(tǒng)中數(shù)據(jù)，系統(tǒng)點(diǎn)評不合理的處方由藥師進(jìn)行逐條復(fù)核，排除審方藥師不在線時(shí)系統(tǒng)審方可能帶來的假陽性問題。分析系統(tǒng)上線后麻醉精神類藥品處方合格率、藥師干預(yù)成功率以及問題處方占比等指標(biāo)，通過對比預(yù)審問題和提交問題以及藥師干預(yù)成功率，評價(jià)處方前置審核模式對醫(yī)生處方行為的影響，分析運(yùn)行效果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)按α=0.05 判定。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前置審方精細(xì)化規(guī)則對門急診麻醉精神藥品處方合格率的影響

前置審方精細(xì)化規(guī)則實(shí)施后，麻精藥品的處方合格率從92.5%上升至97.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.756，P ＜0.01）。見表3。

2.2 處方前置審核對門急診處方的干預(yù)情況

門急診處方前置審核由系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)審，不合理處方的審核結(jié)果會(huì)返回醫(yī)生站和藥師站。若醫(yī)生沒有撤回修改處方，則藥師進(jìn)行第二次的審核與攔截，具體流程見圖2。

大部分醫(yī)生在系統(tǒng)提示處方為不合理處方后，對處方進(jìn)行撤回修改，二類精神藥品處方預(yù)審修改情況見表4。二類精神藥品藥師干預(yù)成功的占比范圍在91.74%～100%，平均值為94.04%，見表5。醫(yī)生在經(jīng)過系統(tǒng)的預(yù)審提醒后能夠主動(dòng)修改處方問題，既實(shí)現(xiàn)了對處方的全面審核，又進(jìn)一步減少了藥師的工作量，在提高了審方效率的同時(shí)，系統(tǒng)和藥師的兩次審核和兩次攔截也保障了審核結(jié)果的準(zhǔn)確性。對于系統(tǒng)藥師審方后仍有問題的處方，發(fā)藥藥師和調(diào)劑藥師在患者取藥時(shí)與患者溝通后進(jìn)行拒絕或者發(fā)藥。

3 討論

通過對麻醉精神藥品的處方進(jìn)行前置審核并 對審核規(guī)則進(jìn)行進(jìn)一步精細(xì)化：①提高了醫(yī)生對麻精藥品規(guī)范化使用的重視，促進(jìn)了癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程[3]。②通過設(shè)置院內(nèi)警示，使醫(yī)生更加重視麻精藥品的相互作用和不良反應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)院麻精藥品安全、規(guī)范使用。③通過臨床藥師小組、審方藥師小組、審方規(guī)則質(zhì)量管理小組與醫(yī)務(wù)處的配合，實(shí)現(xiàn)了對麻精藥品處方規(guī)范性的閉環(huán)管理（見圖1），使麻精藥品前置審方進(jìn)入了更加規(guī)范的良性循環(huán)。

同時(shí)，目前我院的前置審方系統(tǒng)仍存在許多不足：①系統(tǒng)調(diào)取的數(shù)據(jù)中二類精神藥品超適應(yīng)證用藥占比較大。例如苯巴比妥可以用于診斷吉爾伯特綜合征[19]，但適應(yīng)證中沒有相關(guān)診斷，下一步可以建議臨床進(jìn)行超說明書用藥申請等措施來解決這類問題。②處方點(diǎn)評結(jié)果中發(fā)現(xiàn)存在的主要問題為用法不適宜，存在的問題主要是給藥頻次不規(guī)范，例如“芬太尼透皮貼4.2 mg 2 次/周外用”，給藥頻次應(yīng)為q72 h?？梢耘c信息科溝通添加相應(yīng)給藥頻次至門診HIS 系統(tǒng)。③審方系統(tǒng)與醫(yī)生站的信息對接有待完善。疼痛評分以及患者的相關(guān)檢查結(jié)果無法在審方系統(tǒng)中查看，對于一些需要按體表面積給藥的兒童以及肝腎功能異常的患者，無法根據(jù)患者的實(shí)際情況對藥物的用量進(jìn)行調(diào)整。

對于復(fù)雜的臨床環(huán)境，系統(tǒng)審核雖然提高了審方的效率，但無法完全取代人工審核，需要及時(shí)優(yōu)化軟件體系：①系統(tǒng)審核的單一限量規(guī)則無法滿足臨床需求。對于同一個(gè)藥品來說，不同的適應(yīng)證所對應(yīng)藥品的用法用量不一樣。目前我院通過將藥品的日限量設(shè)置為各適應(yīng)證下的最小劑量，處方被攔截后，藥師對處方的用量情況進(jìn)行進(jìn)一步審核。建議同一藥品的不同適應(yīng)證可以設(shè)置不同的單次劑量最大值和給藥頻次最大值。②系統(tǒng)審核的用法用量不夠精確。麻精藥品應(yīng)該按時(shí)給藥，但審方系統(tǒng)中無法設(shè)置q12 h、q72 h 等給藥頻次。建議增加q12 h、q72 h 等給藥頻次，而不是單一地規(guī)定給藥頻次最大值。③系統(tǒng)無法對同一患者的不同處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)判斷。對于此種類型的假陰性處方需要在患者取藥時(shí)由調(diào)劑藥師和發(fā)藥藥師進(jìn)行攔截退回。建議對同一患者的不同處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)判斷，對一定時(shí)間內(nèi)同一患者同一麻精藥品的處方天數(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)累計(jì)，以便提示患者的既往用藥情況。

本文通過針對麻精藥品處方前置審核中出現(xiàn)的問題對審方規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，通過設(shè)置院內(nèi)警示等規(guī)則形成了具有本院特色的審方規(guī)則，與此同時(shí)總結(jié)前置審方系統(tǒng)運(yùn)行過程中存在的不足，提出目前的解決方法，并提出優(yōu)化建議。精細(xì)化規(guī)則工作的開展是一個(gè)長期的過程，藥學(xué)在麻精藥品規(guī)范化使用的過程中承擔(dān)著不可忽視的作用。