李 敏,陶玲玲

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.護(hù)理教研室; b.血液凈化室,南昌 330006)

臨床上針對(duì)各種病因引起的終末期腎臟疾病的主要治療方法為血液透析以及腎移植,鑒于腎移植手術(shù)難度大、供體稀少等原因,使該術(shù)式大量開展較為困難,故首選治療方法為血液透析。具備有效、長(zhǎng)期保持通暢、有穩(wěn)定血運(yùn)功能的血管通路是血液透析治療的必備條件[1]。現(xiàn)臨床應(yīng)用較多的血管通路方法為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,其具有經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[2]。但對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化、血管病變等無法滿足建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺條件或者建立內(nèi)瘺困難的患者,帶滌綸套雙腔導(dǎo)管(TCC)因其對(duì)自身血管條件要求低等特征,已經(jīng)逐漸成為上述患者血管通路的替代方法[3]。但在臨床實(shí)際治療過程中此方法易引起各類并發(fā)癥,以導(dǎo)管血栓為主,據(jù)報(bào)道[4]管內(nèi)血栓發(fā)生率可達(dá)25%。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓、纖維蛋白鞘形成后,將會(huì)很大程度上降低透析的充分性,嚴(yán)重影響治療效果,甚至部分導(dǎo)管完全堵塞,導(dǎo)致治療中斷。臨床上針對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成可采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療,在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)通過不同給藥途徑,得到的治療效果存在差異。鑒于此,本研究采用對(duì)比研究方法探討微量泵泵入尿激酶治療血液透析TCC急性血栓形成的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的終末期腎臟病的患者44例,男20例、女24例,年齡38～86歲、平均(64.30±13.23)歲,均采用TCC建立血管通路并出現(xiàn)急性血栓形成,排除有活動(dòng)性出血或有出血傾向患者,每周行3次透析治療,每次4 h。管內(nèi)血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn):1)治療前嚴(yán)格無菌規(guī)程下使用注射器抽吸導(dǎo)管封管液,出現(xiàn)抽吸困難或血凝塊出現(xiàn);2)影像學(xué)顯示患者導(dǎo)管位置正常,導(dǎo)管無擠壓及折疊情況;3)變換導(dǎo)管方向或患者更換體位,均不見改善;4)血流量不能滿足進(jìn)行治療的流量標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)管功能不良;5)反復(fù)使用注射器抽吸均不見回血判定為導(dǎo)管內(nèi)完全阻塞;6)超聲檢查示血流中斷或狹窄,診斷為血栓形成。將44例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,每組22例,2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。進(jìn)行溶栓治療前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

試驗(yàn)組給予尿激酶微量泵泵入法進(jìn)行溶栓治療:將30萬U尿激酶溶入20 mL生理鹽水中,通過導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端微量泵泵入,時(shí)間為1 h。對(duì)照組給予外周靜脈滴注法進(jìn)行溶栓治療:將30萬U尿激酶溶入100 mL生理鹽水中分別通過導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端各以50 mL·h-1緩慢靜脈滴注,1 h滴注完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組首次溶栓成功率、二次溶栓成功率及總?cè)芩ǔ晒β?觀察2組治療期間鼻出血、牙齦出血、局部腫脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。溶栓成功標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)治療后,使用注射器回抽及推注無阻礙感;2)血流量≥200 mL·min-1,且至少可以成功實(shí)現(xiàn)一次透析治療;3)超聲檢查示血流通暢,血栓消失。溶栓失敗標(biāo)準(zhǔn):透析血流量≤150 mL·min-1,注射器依然不能抽吸回血液或抽吸困難者,且不能順利完成血液透析者。首次溶栓失敗者,于24 h后行第二次溶栓治療,再次失敗者判定為溶栓治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組溶栓結(jié)果比較

試驗(yàn)組首次溶栓成功率及總?cè)芩ǔ晒β曙@著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組二次溶栓成功率高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),究其原因,可能與去除第一次溶栓成功患者后,剩余未成功溶栓樣本量過少有關(guān)。見表1。

表1 2組溶栓結(jié)果比較 n(%)

2.2 2組不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組治療期間牙齦出血0例,局部腫脹以及鼻出血均1例;對(duì)照組治療期間牙齦出血1例,局部腫脹6例,鼻出血7例。試驗(yàn)組鼻出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),2組局部腫脹及牙齦出血發(fā)生率比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)比較 n(%)

3 討論

血液透析治療是終末期腎臟病患者最常見的治療方法,患者通過透析治療在臨床上能夠取得較為滿意的治療效果。臨床上將建立穩(wěn)定通暢的血管通路比作為患者的“生命線”,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其是通過外科手術(shù)干預(yù)人為吻合建立的血管通路,其生物結(jié)構(gòu)不利于血液的流動(dòng),并且多數(shù)患者因反復(fù)血管穿刺、血管受壓、血管內(nèi)膜破裂等原因?qū)е伦陨淼难合到y(tǒng)長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài),易引起血栓形成,而造成內(nèi)瘺失敗,影響透析治療的進(jìn)行。TCC因其使用壽命長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員操作容易、創(chuàng)傷較小且血液透析治療中血流量大等特點(diǎn),已成為此類患者的最佳備選方案[5]。

目前國(guó)外TCC的使用率已占透析患者總數(shù)的23.6%[6],國(guó)內(nèi)TCC使用率也達(dá)到了18.93%[7]。據(jù)報(bào)道[8],TCC因長(zhǎng)期留置血管內(nèi),其所帶來的不良并發(fā)癥也隨著留置時(shí)間的增加而不斷升高,因?qū)Ч転楫愇镩L(zhǎng)期留置易發(fā)生感染等,導(dǎo)致管內(nèi)血栓、周圍血管栓塞、纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥,引起導(dǎo)管功能不良。HUNG等[9]研究發(fā)現(xiàn),在1122例使用中心靜脈導(dǎo)管的患者中,血栓的發(fā)生率為10%左右。當(dāng)血栓形成后會(huì)嚴(yán)重影響患者的透析治療效果,部分患者因?qū)Ч芄δ懿涣级鴮?dǎo)致透析失敗甚至部分患者因血栓脫落導(dǎo)致肺、腦栓塞死亡。血栓形成已經(jīng)成為嚴(yán)重影響透析患者生命安全的主要因素。故臨床發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)、外周血管血栓形成后,應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療。

目前臨床上針對(duì)急性血栓形成,常用的治療藥物為尿激酶,其對(duì)微小血栓具有較高溶解力,溶栓特異性強(qiáng),不良反應(yīng)少,引起的全身纖溶作用較小,局部出血率低,且價(jià)格低廉而廣泛應(yīng)用于臨床[10]。尿激酶屬絲氨酸蛋白酶,由腎小球上皮細(xì)胞產(chǎn)生,從人的尿液中提取而來,是治療血栓疾病的主要藥物之一,尿激酶是一種高效的血栓溶解劑。尿激酶非特異性作用于血栓的纖溶系統(tǒng)[11],因血栓的主要成分纖維蛋白酶在尿激酶的作用下可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶,形成了可溶性的纖維蛋白降解物,從而使血液循環(huán)中的凝血因子快速降解,使血栓發(fā)生溶解,最終起到內(nèi)溶的效果。尿激酶在TCC的血栓發(fā)生中也有較為廣泛的應(yīng)用,其功能已得到臨床認(rèn)可,相關(guān)研究[12]報(bào)道尿激酶在TCC溶栓中的成功率為70%～90%,導(dǎo)管再通率約為97%,且可以重復(fù)多次使用。

有研究[13]發(fā)現(xiàn),藥物通過微量泵泵入的途徑較靜脈滴注的途徑更接近人體生理代謝狀態(tài),也更加符合血栓再通的藥物濃度要求,溶栓效果更加顯著。本研究的結(jié)果顯示,試驗(yàn)組使用微量泵泵入尿激酶的溶栓治療方法,第一次溶栓成功率以及總?cè)芩ǔ晒β示黠@高于對(duì)照組。微量泵給藥可以保持穩(wěn)定、有效的藥物濃度,且微量泵給藥更加安全,具有更小的局部出血概率[14]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的鼻出血、牙齦出血及局部腫脹等不良并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組。微量泵與外周靜脈給藥途徑相比,不僅可以緩解血液的高凝狀態(tài),且其劑量在血透患者臟器的承受能力范圍之內(nèi),臨床醫(yī)師容易通過把握給藥的劑量,有效降低患者的出血率。

綜上所述,尿激酶通過微量泵給藥途徑對(duì)于血液透析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的治療具有較好的療效及較低的臨床并發(fā)癥發(fā)生率。