譚燕琳 張蕙蕓 俞東容

膜性腎?。∕N）是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為病理特征的一組疾病，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥。MN 約占腎活檢標(biāo)本的24.96%，近年來患病率在我國有顯著的上升趨勢，高發(fā)人群為40 歲以上中老年人，以男性多見[1]。據(jù)統(tǒng)計只有不足1/4 的患者能找到繼發(fā)性因素，超過3/4 的患者最終被診斷為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）[2]。IMN 患者預(yù)后差異大，平均1/3 的患者可自發(fā)緩解，約15～20 個月能達(dá)到部分緩解，25～40 個月能達(dá)到完全緩解，但仍有約1/3 的患者進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）[3]。免疫抑制療法降低了ESRD 的發(fā)生率，但存在毒副作用多、治療抵抗、疾病復(fù)發(fā)等不理想的情況[4]。對于中高危IMN 患者，支持治療及應(yīng)用免疫抑制劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥治療，可以進(jìn)一步提高緩解率、改善腎功能；對于低危IMN 患者，單用中藥，可獲得較好的總體緩解率和完全緩解率[5]。俞東容教授從醫(yī)三十余載，擅長中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合診治慢性腎臟疾病，對IMN的中醫(yī)治療頗有心得。本人跟師學(xué)習(xí)過程中受益匪淺，現(xiàn)將俞老師診治IMN 的臨證經(jīng)驗及心得體會整理如下。

1 IMN 病因病機(jī)

俞老師認(rèn)為，IMN 的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)、濕、虛、痰、瘀有關(guān)，其中風(fēng)、濕、虛是根本，是疾病發(fā)生的主要因素。痰瘀可以看作病理產(chǎn)物，也是疾病發(fā)展的因素之一。

1.1 風(fēng) 風(fēng)邪為六淫邪氣，可以內(nèi)生，也可外感。除通常意義的外風(fēng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PM2.5、農(nóng)藥、重金屬等環(huán)境污染物會通過呼吸道、皮膚等多種方式進(jìn)入人體，這些物質(zhì)沉積于腎臟或經(jīng)腎臟排泄，引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷及免疫復(fù)合物形成[6-7]。俞老師認(rèn)為，此為風(fēng)邪夾濕夾濁，內(nèi)擾于腎。風(fēng)邪內(nèi)生者，多因三焦氣澀，脈道郁閉，或脾腎虧虛，或肝陰（血）不足所致[8]。外風(fēng)直中腎臟，或與內(nèi)風(fēng)相引傷腎，腎失封藏，精微外泄，臨床表現(xiàn)為蛋白尿。

1.2 濕 濕邪亦有外濕、內(nèi)濕之分。現(xiàn)代人喜食膏粱厚味，內(nèi)傷脾胃，且多靜少動，易致機(jī)體濕濁內(nèi)生；脾腎氣虛日久，無力運化水液，水液積聚，因虛生濕。外濕與風(fēng)邪相合為患，內(nèi)擾于腎，腎失封藏，精微不固，水液代謝失衡，臨床見尿中泡沫不消，下肢浮腫。IMN緩解病程漫長，多數(shù)呈現(xiàn)緩慢變化過程，少見病情突發(fā)突止，故此認(rèn)為IMN 的致病因素中濕重于風(fēng)。俞老師認(rèn)為，IMN 患者濕邪多以熱化，少以寒化，疾病初發(fā)、疾病纏綿難愈時，可見脾腎陽虛、寒濕內(nèi)蘊(yùn)，但多數(shù)IMN 患者，因為體質(zhì)、激素免疫抑制劑的使用、合病等關(guān)系表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。正如徐靈胎曰：“有濕必有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱。”

1.3 虛 以脾腎兩臟為主，脾腎虛損日久，母子相及，則影響肺、肝。腎虛則水失所主，脾虛則水無所制，脾主升清，若脾氣虧虛，升清無力，則精微下陷；腎氣虧虛，封藏失職，則精微物質(zhì)下泄膀胱，隨溲而出，故臨床可見不同程度的蛋白尿。精微隨溲流失，血中精微減少，進(jìn)一步加重脾腎虛損。以氣虛為主，疾病進(jìn)展，加之使用激素、免疫抑制劑等，進(jìn)一步致氣陰/血不足，患者出現(xiàn)倦怠乏力、面色少華、納呆、大便溏薄、腰酸、反復(fù)感冒等癥；病情遷延，陽氣虛衰，患者易出現(xiàn)畏寒、肢冷等癥。

1.4 痰、瘀 風(fēng)濕侵襲機(jī)體，或因肝失疏泄，三焦氣化不利，氣水津液代謝障礙，積水成飲，飲凝成痰，濕聚亦可成痰。痰水阻抑脈道，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停；脾腎氣虛日久運血無力，也可因虛致實，留而為瘀。故患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài)甚則血栓形成，如腎靜脈血栓或下肢靜脈血栓形成和肺栓塞等?！堆C論》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！别鲅獌?nèi)停，久必生痰；痰濕內(nèi)阻，久必致瘀。痰瘀交結(jié)，互為因果，相互轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)腎小球基底膜增厚、釘突、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等痰瘀之微觀征象。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又因久居體內(nèi)導(dǎo)致病情遷延難愈，成為IMN 的致病因素。

2 辨治特色

2.1 祛風(fēng)除濕治病因 俞老師闡述的風(fēng)濕理論雖然多以IgA 腎病的研究為多，但I(xiàn)MN 同樣推崇風(fēng)濕的致病作用，在IMN 的診治過程中，俞老師善用、常用祛風(fēng)濕藥。IMN 病情初期，患者多表現(xiàn)為尿中泡沫增多，浮腫，乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，小便不利等，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。俞老師辨為脾腎氣虛，風(fēng)濕內(nèi)擾證，治以健脾益腎，祛風(fēng)除濕，臨證常用加減防己黃芪湯（漢防己10 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，茯苓、溫山藥、仙靈脾各15 g 等），其中漢防己為主藥，俞老師認(rèn)為，其內(nèi)外風(fēng)兼治，還可以抗纖維化[9]，臨床也常用其提取物——漢防己甲素片。除防己外，可酌情加入其他祛風(fēng)濕中藥：豨薟草、徐長卿以及青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等藤類藥物。雷公藤內(nèi)脂醇是雷公藤制劑中的主要活性成分，其機(jī)制可能是通過提高CD2-相關(guān)蛋白（CD2AP）、突觸極蛋白（Synaptopodin）、含鈀蛋白Palladin、黏著斑蛋白（Vinculin） 表達(dá)以及降低血管生成素樣蛋白3（Angptl3）表達(dá)，來緩解足細(xì)胞損傷[10]。在以下幾種情況下，俞老師常會聯(lián)合使用雷公藤制劑：（1）IMN 低危組患者單純中藥治療；（2）使用激素免疫抑制劑治療未緩解的患者；（3）激素免疫抑制劑減量困難、容易反復(fù)者，用法：10～20 mg，每天3 次，3～6 個月后減量，或者10～20 mg，每天3 次，服用2 周停2 周脈沖治療。

2.2 補(bǔ)氣養(yǎng)血固腎氣 脾腎虧虛、氣血不足為IMN的基本病機(jī)，故俞老師擬定益腎健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血為治療大法。IMN 病逾數(shù)月甚則數(shù)年，尿中泡沫日久不消，浮腫，面色少華，倦怠乏力，腰酸膝軟，小便不利，或口干咽燥，手足心熱，舌暗紅，舌邊有瘀斑瘀點，舌下筋系瘀紫，苔薄白或膩，脈沉細(xì)澀。俞老師辨為氣血/氣陰兩虛，風(fēng)濕痰瘀證，治以益氣血，祛風(fēng)濕，化痰瘀，臨證常用黃芪四物湯或參芪地黃湯合復(fù)方積雪草方Ⅱ方加減（黃芪30～60 g，當(dāng)歸、太子參各10 g，生地黃15～30 g，川芎、茯苓各15 g，積雪草30 g，桃仁10 g，大黃3～6 g 等，聯(lián)合雷公藤10～20 mg，每天3次）。復(fù)方積雪草方Ⅱ方由國醫(yī)大師王永鈞創(chuàng)立，復(fù)方積雪草方聯(lián)合雷公藤為組方，方中有黃芪、當(dāng)歸的“補(bǔ)”，也有積雪草、桃仁、大黃的“消”，聯(lián)合雷公藤，消補(bǔ)兼施，痰瘀風(fēng)濕同治，可益氣血、寧腎絡(luò)、祛風(fēng)濕、行瘀痹、消癥積。臨床具體用藥中，俞老師常重用生黃芪30～60 g，與當(dāng)歸約3～5∶1 配伍，取黃芪大補(bǔ)元氣之功，以無形之氣化生有形之血，使氣旺血生。偏氣虛者，俞老師常加用炒黨參、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)等健脾益氣。偏血虛者，俞老師常取四物湯之意，配伍生地黃、炒白芍、當(dāng)歸、川芎，以補(bǔ)血養(yǎng)血、化瘀生新。偏陰虛者，俞老師常合用女貞子、旱蓮草以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎。又因瘀血不去，新血不生，故常聯(lián)合活血化瘀，臨床多配伍丹參、紅花、莪術(shù)等活血藥物，暢通循經(jīng)之血。氣滯則血瘀，氣行則血行，故臨床用藥多在補(bǔ)氣前提下伍以行氣藥，如柴胡、陳皮、廣木香等。

2.3 攻堅破積治痰瘀 IMN 病逾經(jīng)年，經(jīng)過多種免疫抑制劑治療，泡沫尿歷久不消，癥見尿少，周身水腫，怯寒神疲，四肢厥冷，面色晄白，腰酸冷痛，肢體困重，胸悶腹脹，納差便溏，夜尿頻多等，甚則出現(xiàn)心悸胸悶、動則喘促，腹大脹滿。舌暗體胖，舌邊有瘀斑瘀點，舌下筋系瘀紫，苔白滑或白膩，脈細(xì)澀或沉遲無力。俞老師辨為脾腎陽虛，濕停瘀阻證，即西醫(yī)學(xué)的難治性IMN，治以溫陽化水行瘀，臨證常用真武湯合腎氣丸合桃紅四物湯加減（黃芪30～60 g，桂枝10 g，附子6～10 g，山茱萸、生地黃、炒白術(shù)各15 g，茯苓15～30 g，桃仁10 g，紅花6 g，積雪草30 g 等）。難治性IMN 患者病情遷延，更易出現(xiàn)深靜脈或腎靜脈血栓和肺栓塞，故俞老師常加用蟲類藥攻堅破積、活血祛瘀，以期搜剔腎絡(luò)痰瘀、行氣和血。僵蠶氣薄，輕浮而升，可祛風(fēng)開痹、通經(jīng)活絡(luò)。水蛭、地龍咸養(yǎng)腎且走血，鉆透剔邪、破瘀通絡(luò)之力強(qiáng)勁。水蛭的主要活性成分為蛋白多肽類，遇熱其活性易被破壞，張錫純認(rèn)為水蛭“純系水之精華生成，故最宜生用，甚忌火炙。炙之，則傷水之精氣，故用之無效”。故俞老師常用水蛭粉3 g，裝入膠囊6 粒，每次1～2 粒，每日3次，療程為2 個月。研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶具有抗凝、抗血栓、降脂、降糖等作用[11]；水蛭及制劑通過調(diào)節(jié)毛細(xì)血管血液流變和細(xì)胞因子的表達(dá)等方式，減輕炎癥反應(yīng)，改善腎臟病理；地龍通過減弱血小板活性，抗凝溶栓，修復(fù)毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，改善腎臟缺血缺氧狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展[12]。

3 醫(yī)案舉隅

郭某，男，67 歲。2018 年3 月19 日初診?；颊甙肽昵鞍l(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫伴尿檢異常，尿蛋白+++，尿蛋白定量4.29 g，血白蛋白28.8 g/L，血肌酐69 μmol/L，2017 年11 月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎穿刺提示ZMN，予纈沙坦+百令膠囊治療，病情無緩解，持續(xù)尿蛋白+++，尿蛋白定量4～6 g，血白蛋白28～25 g/L。初診時，患者尿中泡沫多，乏力腰酸，口中黏膩，肢腫肢冷，腹脹納呆，面色少華，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊呔芙^使用激素及他克莫司膠囊，要求中藥治療。既往有高血壓病史，目前服用纈沙坦膠囊，血壓穩(wěn)定在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；有慢性萎縮性胃炎、膽囊多發(fā)結(jié)石伴慢性膽囊炎病史多年，未治療。證屬“氣血兩虛，風(fēng)濕痰瘀”，治以“益脾腎，養(yǎng)氣血，祛風(fēng)濕，化痰瘀”，擬方：黃芪30 g，黨參、麩炒白術(shù)各10 g，防己15 g，干地黃、當(dāng)歸各10 g，川芎15 g，茯苓、薏苡仁各30 g，陳皮6 g，溫山藥、仙靈脾各15 g，菟絲子、金櫻子各10 g。共14 劑，日1 劑，分2 次溫服。余予降壓、降脂等對癥治療。2018 年4 月2 日二診：自覺精神有改善，但易感冒，有痰色白，上藥加防風(fēng)10 g、蟬衣6 g、姜半夏10 g 以祛風(fēng)化痰。共14 劑，日1 劑，分2 次溫服。2018 年4 月14 日三診：患者下肢浮腫改善，復(fù)查尿蛋白++，尿蛋白定量1.87 g，血白蛋白32.3 g/L，血肌酐68 μmol/L，上藥去蟬衣，加僵蠶6 g、積雪草30 g、丹參10 g，共14 劑，日1 劑，分2 次溫服。此后以上方加減治療，患者尿中泡沫逐漸減少，血白蛋白逐漸升高，雙下肢不腫。半年后查尿蛋白-，血白蛋白39.9 g/L，血肌酐65 μmol/L。隨訪半年，病情持續(xù)緩解。

按語：該患者病理明確ZMN 半年之久，持續(xù)尿蛋白定量＞4 g，為ZMN 中?；颊?，建議加用免疫抑制劑治療，患者及家屬堅拒。初診時呈脾腎不足、氣血兩虛、風(fēng)濕內(nèi)擾、痰瘀互結(jié)之證，俞老師遵循“扶正祛邪，標(biāo)本兼治”的治療原則，治以“補(bǔ)氣血，祛風(fēng)濕，化痰瘀”。方中黃芪、黨參、白術(shù)、干地黃、當(dāng)歸、川芎、茯苓，含當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯加減，取益氣補(bǔ)血，健脾補(bǔ)腎，固腎扶正之意；祛風(fēng)除濕，常取防己黃芪湯之意，防己、黃芪、白術(shù)，益氣祛風(fēng)又行水；治療中先后予蟬衣、姜半夏、僵蠶等祛風(fēng)化痰；ZMN 多“瘀”，故常配伍川芎、當(dāng)歸、丹參等活血藥物，暢通循經(jīng)之血。共奏補(bǔ)虛、祛風(fēng)濕、化痰瘀之效，歷時半年，病情緩解。

4 結(jié) 語

俞老師認(rèn)為，IMN 的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)、濕、虛、痰、瘀有關(guān)，提倡中醫(yī)中藥治療，臨證注重分型辨治，善用祛風(fēng)濕藥、蟲類藥，配合補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶助正氣，共奏扶正祛邪之效，臨床療效顯著，可供參鑒。