鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

付劍鋒，王開(kāi)府

（會(huì)理市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 會(huì)理 615100）

真菌性鼻竇炎是常見(jiàn)的鼻腔疾病，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)和流行性廣等特點(diǎn)。近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。真菌性鼻竇炎主要由真菌感染引起，可導(dǎo)致鼻腔鼻竇出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療真菌性鼻竇炎的常用方法[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以徹底清除竇內(nèi)息肉、膿性分泌物和真菌團(tuán)塊，同時(shí)，可對(duì)患者鼻部異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行校正，擴(kuò)大鼻腔通氣引流通道，利于鼻內(nèi)通氣保持長(zhǎng)期流動(dòng)，促進(jìn)黏膜系統(tǒng)的恢復(fù)，通過(guò)改變適宜真菌生存的鼻內(nèi)微環(huán)境，可以治療真菌性鼻竇炎，其具有較高的治愈率和安全性[4-5]，但有術(shù)后炎癥恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)和復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題[6]。因此，分析真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以預(yù)防復(fù)發(fā)，顯得尤為重要。目前，關(guān)于真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的研究報(bào)道較少。本研究探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎的療效，分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以期為臨床提供參考。將117例接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法，以2∶1 的比例，分為訓(xùn)練集（78例）和驗(yàn)證集（39例），訓(xùn)練集用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建，驗(yàn)證集用于模型的驗(yàn)證?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月－2022年4月于本院接受治療的163例真菌性鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的設(shè)為觀察組（117 例），采用上頜竇根治術(shù)治療的設(shè)為對(duì)照組（46例）。其中，男89例，女74例，年齡23～59歲，平均（47.24±8.55）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.36±2.23）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法，將觀察組患者以2∶1 的比例，分為訓(xùn)練集（78 例）和驗(yàn)證集（39例），分別用于構(gòu)建鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型和模型的驗(yàn)證。訓(xùn)練集患者年齡（46.74±8.23）歲，BMI為（23.58±2.41）kg/m2，根據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)，分為術(shù)后復(fù)發(fā)組（27 例）和術(shù)后未復(fù)發(fā)組（51 例）。驗(yàn)證集患者年齡（47.75±8.96）歲，BMI 為（23.14±2.06）kg/m2。兩集患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 在本院接受手術(shù)者；經(jīng)術(shù)后病理檢查，確診為真菌性鼻竇炎者；鼻竇CT 檢查資料和臨床資料完整；無(wú)鼻內(nèi)鏡手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪資料不全者；術(shù)后病理報(bào)告確診為其他類型鼻竇炎；合并鼻竇腫瘤及其他疾病者；有凝血功能異常，不適宜手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。患者在全身麻醉下，采用Messerklinger入路方式，清除鼻腔內(nèi)鼻息肉、鉤突篩泡及其他病變組織；對(duì)合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常的患者，可同步施行鼻中隔校正及中鼻甲部分切除[7]。

1.3.2 對(duì)照組 行上頜竇根治術(shù)治療?；颊咴谌砺樽硐?，采用唇齦切口入路方式，行下鼻道開(kāi)窗術(shù)，對(duì)于合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常的患者，可同期行鼻腔結(jié)構(gòu)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，包括：性別、年齡、BMI、病程、發(fā)病位置、是否吸煙、飲酒、哮喘、長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)┑?；通過(guò)鼻竇CT和病理學(xué)檢查，記錄患者治療前Lund-Mackay 評(píng)分 [鼻竇（上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇和額竇）無(wú)陰影、部分陰影、全部陰影，分別計(jì)0、1、和2分；竇口鼻道復(fù)合體無(wú)陰影計(jì)0分，有陰影計(jì)2分；總分0～24分，分值越高，說(shuō)明病情越重]、鼻塞評(píng)分（無(wú)鼻塞，呼吸順暢，為0 分；輕微鼻塞，無(wú)張口呼吸，為1 分；部分堵塞，偶有張口呼吸，為2分；完全堵塞，需張口呼吸，為3分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者癥狀越明顯，對(duì)生活影響越大）、流涕評(píng)分（無(wú)流涕0 分；輕微流涕1分；流涕明顯2 分；膿涕3 分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者癥狀越明顯，對(duì)生活影響越大）、病變部位、病變程度（分為單發(fā)性鼻息肉和多發(fā)性鼻息肉）、浸潤(rùn)型鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、中鼻甲切除、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)合藥物治療、術(shù)后鼻腔粘連、術(shù)后感染和術(shù)后填塞情況。采用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀，測(cè)定患者術(shù)前嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.5 術(shù)后復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者在術(shù)后6個(gè)月再次出現(xiàn)頭痛和鼻塞流涕，伴有膿性分泌物并形成息肉，經(jīng)鼻竇CT 和病理學(xué)檢查確診后，即可判定為復(fù)發(fā)[8]。

1.6 療效評(píng)價(jià)

完全治愈：臨床癥狀完全消失，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，鼻內(nèi)通道開(kāi)放良好，鼻黏膜恢復(fù)良好，無(wú)膿性分泌物；部分緩解：臨床癥狀明顯改善，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，鼻黏膜部分水腫，可見(jiàn)少量膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化，出現(xiàn)竇口狹窄和息肉，鼻黏膜水腫明顯，并伴有大量膿性分泌物[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸模型分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。采用R軟件構(gòu)建貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型，并繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組治療有效率為70.94%，明顯高于對(duì)照組的52.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.16，P=0.023）；觀察組復(fù)發(fā)率為29.91%，明顯低于對(duì)照組的47.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.66，P=0.031）。見(jiàn)表1。

2.2 影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

訓(xùn)練集78例患者中，27例（34.62%）術(shù)后復(fù)發(fā)，單因素分析結(jié)果顯示：術(shù)后復(fù)發(fā)組與術(shù)后未復(fù)發(fā)組Lund-Mackay評(píng)分、吸煙、哮喘、病變程度、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和術(shù)后感染比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析Table 2 Univariate analysis of recurrence after endoscopic sinus surgery in patients with fungal sinusitis

2.3 影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）的因素作為自變量，以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后是否復(fù)發(fā)為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：Lund-Mackay 評(píng)分 ＞ 15 分=6.788，95%CI：2.370～19.445）、吸煙=4.082，95%CI：1.464～11.383）、哮喘=11.364，95%CI：1.253～103.052）、多發(fā)性鼻息肉=8.078，95%CI：2.252～28.975）、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高=5.478，95%CI：1.251～9.668）和術(shù)后感染=9.143，95%CI：3.022～27.659），是影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3和4。

表3 多因素Logistic回歸分析賦值表Table 3 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis

表4 影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of recurrence after endoscopic sinus surgery in patients with fungal sinusitis

2.4 基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及評(píng)價(jià)

2.4.1 模型構(gòu)建 采用R軟件，構(gòu)建真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)模型，模型包含7個(gè)節(jié)點(diǎn)和7條有向邊，利用最大似然法，獲得各節(jié)點(diǎn)條件概率。結(jié)果顯示：Lund-Mackay 評(píng)分 ＞ 15 分、吸煙、多發(fā)性鼻息肉、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高和術(shù)后感染，與患者術(shù)后復(fù)發(fā)存在直接聯(lián)系，哮喘間接影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1。

圖1 真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)分析圖Fig.1 Bayesian network structure analysis of recurrence after endoscopic sinus surgery in patients with fungal sinusitis

2.4.2 預(yù)測(cè)推理 利用Netica 軟件進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。當(dāng)患者Lund-Mackay評(píng)分 ＞ 15分，吸煙，且發(fā)生術(shù)后感染時(shí)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為44.2%，術(shù)后復(fù)發(fā)率提高。見(jiàn)圖2。

圖2 真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)推理圖Fig.2 Bayesian network inference diagram of recurrence after endoscopic sinus surgery in patients with fungal sinusitis

2.4.3 模型評(píng)價(jià) 采用ROC curve 對(duì)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.767（95%CI：0.699～0.835，P=0.000）和0.741（95%CI：0.668～0.813，P=0.000）。ROC curve的特異度分別為90.42%和90.23%，靈敏度分別為90.18%和90.06%。見(jiàn)圖3。

圖3 貝葉斯網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖預(yù)測(cè)模型的ROC curve驗(yàn)證圖Fig.3 ROC curve verification diagram of Bayesian network structure diagram prediction model

3 討論

3.1 真菌性鼻竇炎的發(fā)生與發(fā)展

真菌性鼻竇炎的發(fā)生與發(fā)展，與患者鼻腔結(jié)構(gòu)異常、真菌感染和外界環(huán)境等因素密切相關(guān)[10]。臨床表現(xiàn)主要為呼吸不暢、頭痛和流涕等，并經(jīng)常伴有鼻息肉和鼻中隔偏曲的出現(xiàn)，并可能引發(fā)嗅覺(jué)障礙，給患者的生活帶來(lái)不便，并造成一定的精神壓力[11]。因鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有視野清晰、鼻黏膜損傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已逐步成為臨床上治療真菌性鼻竇炎的首選方案[12]。但由于患者病情嚴(yán)重程度和個(gè)人身體素質(zhì)不同，術(shù)后恢復(fù)差異較大，且常出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。因此，分析影響真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)提高手術(shù)療效，至關(guān)重要。但研究熱點(diǎn)集中于慢性鼻竇炎，關(guān)于真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，旨在為臨床提供理論基礎(chǔ)。

3.2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎的臨床效果

本研究結(jié)果顯示，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎，術(shù)后6個(gè)月隨訪，治療效果明顯高于上頜竇根治術(shù)。結(jié)果表明：鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎，安全、有效，可作為臨床上治療真菌性鼻竇炎的首選方案。

3.3 影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

本研究中，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：Lund-Mackay評(píng)分 ＞ 15分、吸煙、哮喘、多發(fā)性鼻息肉、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高和術(shù)后感染，是影響真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lund-Mackay 評(píng)分是對(duì)患者病情程度的綜合評(píng)價(jià)，病情越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高，病情復(fù)雜是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高的原因之一[13-14]。有吸煙習(xí)慣的患者，鼻黏膜長(zhǎng)期受到煙草中有害物質(zhì)的刺激，導(dǎo)致鼻黏膜正常生理功能受損，加重患者炎癥反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，可引起術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。哮喘患者鼻竇黏膜一般都存在病變，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)聚集，加重患者病變部位的炎癥反應(yīng)，提高治療難度，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[16-17]。多發(fā)性鼻息肉患者，病灶數(shù)量多，病變范圍大，在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)，容易出現(xiàn)病灶清除不徹底的情況，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)[18]。術(shù)后感染的發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后鼻黏膜的恢復(fù)情況，以及鼻黏膜正常生理功能的發(fā)揮，并且會(huì)加重炎癥損傷，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[19-20]。多種因素綜合作用，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的出現(xiàn)。因此，分析影響患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，對(duì)降低復(fù)發(fā)率和改善預(yù)后，具有重大意義。

3.4 貝葉斯網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用效果

本研究在單因素和多因素分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，建立貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型，與傳統(tǒng)模型相比，貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型在影響因素分析方面，更具有合理性。首先，從獨(dú)立性而言，影響真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的各因素間存在著關(guān)聯(lián)性，貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型能夠充分挖掘數(shù)據(jù)的潛在信息，揭示出多因素間多層次的相互關(guān)系；其次，從變量間的關(guān)系而言，貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型可以通過(guò)圖形的方法，進(jìn)一步描述各變量間是如何相互關(guān)聯(lián)，以及如何整體影響疾病的發(fā)生，能夠更加直觀地描述疾病與因素間復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制；最后，當(dāng)各因素間存在交互作用時(shí)，貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型能直接識(shí)別所有因素間的交互作用，便于全面深入發(fā)掘各因素間的內(nèi)部調(diào)控關(guān)系。本研究中，ROC curve 驗(yàn)證結(jié)果顯示：貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型效能良好，可為臨床預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)提供幫助。本研究中，通過(guò)訓(xùn)練集建立貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型，再通過(guò)驗(yàn)證集對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，得到的結(jié)果更加真實(shí)可信。

3.5 本研究的不足

本研究有一些不足之處。影響真菌性鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，而本研究納入的影響因素尚不全面，得到的結(jié)果也可能因?yàn)闃颖玖坎蛔愣a(chǎn)生偏倚，今后仍需擴(kuò)大樣本量，增加可能的影響因素，再進(jìn)行更加全面的分析。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎，安全、有效，值得臨床推廣。Lund-Mackay 評(píng)分 ＞ 15分、吸煙、哮喘、多發(fā)性鼻息肉、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高和術(shù)后感染，是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。