前交叉韌帶重建術(shù)后感染的早期診斷與治療*

侯費(fèi)祎，張蓮，李慎松，邵宏斌，楊勤旭

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 1.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科；2.保健一部，甘肅 蘭州 730050）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是常見(jiàn)疾病。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)前交叉韌帶的認(rèn)識(shí)也更加深入[1-4]。由于前交叉韌帶的特殊存在形態(tài)和重要作用，其損傷后行重建手術(shù)，已達(dá)成共識(shí)[5-7]。由于前交叉韌帶重建手術(shù)量的增多，隨之而來(lái)的是術(shù)后感染帶來(lái)的一些不利因素，如何早期診斷和治療，是臨床上關(guān)注的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本文回顧性分析2016 年1 月－2021 年12月本科收治的40 例前交叉韌帶重建術(shù)后感染患者（包括本科術(shù)后感染患者和外院術(shù)后感染患者）的臨床資料，分析其感染早期相關(guān)指標(biāo)變化情況，并對(duì)感染患者進(jìn)行手術(shù)處理，評(píng)估二次術(shù)后（感染患者再次行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣顆粒關(guān)節(jié)腔內(nèi)植入或者置管沖洗引流術(shù)）相關(guān)指標(biāo)變化情況和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

感染組（n=40）為前交叉韌帶重建術(shù)后出現(xiàn)感染者，年齡22～46 歲。其中，左膝24 例，右膝16例，術(shù)后病理檢查均提示有感染，根據(jù)感染組患者治療方法，分為硫酸鈣組（n=20）和置管沖洗組（n=20），硫酸鈣組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣顆粒關(guān)節(jié)腔內(nèi)植入，置管沖洗組行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流術(shù)。對(duì)照組（n=40）為選取同時(shí)期本科正常前交叉韌帶重建者，年齡21～45歲。其中，左膝18 例，右膝22 例，所有患者均取同側(cè)股薄肌半腱肌肌腱單束重建前交叉韌帶，股骨段固定方式為袢鋼板固定，脛骨段為界面螺釘固定，同時(shí)用空心螺釘或外排釘進(jìn)行栓樁固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為前交叉韌帶損傷后單束重建患者，合并或者不合并半月板損傷患者；術(shù)后病理檢查明確為膝關(guān)節(jié)感染；感染患者均行二次關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他韌帶損傷；未行二次清理手術(shù)患者；合并其他免疫系統(tǒng)疾??；肝腎功能異常。感染組術(shù)后3 d內(nèi)體溫升高19例，術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重34例。感染組和對(duì)照組性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 感染組 分為硫酸鈣組和置管沖洗組，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成。使用史賽克直徑4 mm、30°的廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭。麻醉滿意后，患者取仰臥位，采用跨膝關(guān)節(jié)驅(qū)血，氣囊止血帶止血。關(guān)節(jié)鏡下依次探查，發(fā)現(xiàn)腔隙均有膿苔，滑膜充血水腫，表面黏附壞死物質(zhì)，術(shù)中取明顯病變組織，送病理檢查，對(duì)合并軟骨或半月板損傷者，行半月板及軟骨修整。清理完畢后，硫酸鈣組中，對(duì)于無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的病例，使用硫酸鈣7.5 g+1.5 g萬(wàn)古霉素混合，對(duì)于有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的病例，則加入敏感藥物，總量不超過(guò)1.5 g或1.5 mL，以免影響硫酸鈣凝固，加入2.5 mL生理鹽水，利用模板將含有抗生素的硫酸鈣，制作成顆粒狀（直徑為3 mm）（圖1）。利用髓核鉗，將硫酸鈣顆粒放置于膝關(guān)節(jié)髕上囊和內(nèi)外側(cè)溝。置管沖洗組清理完畢后，分別于髕骨上緣內(nèi)和外側(cè)，各放置1根引流管作為沖洗管，髕骨下緣內(nèi)外側(cè)放置2 根引流管作為出水管，給予硫酸慶大霉素鹽水沖洗（500 mL生理鹽水+8萬(wàn)單位慶大霉素），每天沖洗量為3 000 mL。兩組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，靜脈使用抗感染藥物（根據(jù)藥敏試驗(yàn)，使用靜脈抗感染藥物，無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果者，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥，全覆蓋抗感染治療）治療3 周，3 周后，更換為口服抗生素繼續(xù)治療3周。

圖1 硫酸鈣顆粒制作過(guò)程Fig.1 Production process of calcium sulfate granule

1.2.2 對(duì)照組 隨機(jī)選取同一時(shí)間段正常前交叉韌帶重建術(shù)后患者40例作為對(duì)照組，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥指標(biāo) 1）檢測(cè)感染組和對(duì)照組術(shù)后3至4 d 和10～12 d C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥指標(biāo)變化情況；2）檢測(cè)硫酸鈣組和置管沖洗引流組二次手術(shù)后1、2和3周CRP、ESR、降鈣素原和IL-6等變化情況。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 監(jiān)測(cè)二次手術(shù)后硫酸鈣組和置管沖洗引流組1、2、3和6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、Lysholm 評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組術(shù)后情況

感染組術(shù)后所有患者局部皮溫均有所升高。其中，19例患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，其余患者體溫正常；關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，最高22 000×106/L，最低11 000×106/L；二次手術(shù)時(shí)間距離上一次手術(shù)時(shí)間最短為10 d，最長(zhǎng)為14 d；首次手術(shù)后3～5 d，12 例患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，術(shù)后10～14 d，所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯加重。

2.2 感染組與對(duì)照組炎癥指標(biāo)比較

2.2.1 CRP 檢測(cè)兩組患者術(shù)后3至4 d和10～12 d CRP變化情況，結(jié)果顯示：術(shù)后3至4 d，感染組CRP處于較高狀態(tài)，術(shù)后10～12 d持續(xù)升高，且明顯高于正常值；術(shù)后3 至4 d，對(duì)照組CRP 稍高于正常值，術(shù)后10～12 d恢復(fù)正常，且無(wú)明顯不適。兩組患者術(shù)后3 至4 d 和10～12 d CRP 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CRP比較（mg/dL，）Table 2 Comparison of CRP between the two groups（mg/dL，）

表2 兩組患者CRP比較（mg/dL，）Table 2 Comparison of CRP between the two groups（mg/dL，）

2.2.2 ESR 檢測(cè)感染組和對(duì)照組術(shù)后3 至4 d 和10～12 d ESR變化情況，結(jié)果顯示：術(shù)后3至4 d，感染組ESR處于較高狀態(tài)，術(shù)后10～12 d持續(xù)升高；術(shù)后3 至4 d，對(duì)照組ESR 輕度高于正常值，術(shù)后10～12 d 恢復(fù)正常，且患者無(wú)明顯不適。兩組患者術(shù)后3至4 d 和10～12 d ESR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ESR比較（mm/h，）Table 3 Comparison of ESR between the two groups（mm/h，）

表3 兩組患者ESR比較（mm/h，）Table 3 Comparison of ESR between the two groups（mm/h，）

2.2.3 降鈣素原 檢測(cè)感染組和對(duì)照組術(shù)后3至4 d和10～12 d降鈣素原變化情況，結(jié)果顯示：術(shù)后3至4 d，感染組降鈣素原處于較高狀態(tài)，術(shù)后10～12 d較術(shù)后3 至4 d 有所下降，但高于正常值；術(shù)后3 至4 d，對(duì)照組降鈣素原恢復(fù)正常，且患者無(wú)明顯不適。兩組患者術(shù)后3 至4 d 和10～12 d 降鈣素原比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者降鈣素原比較（ng/mL，）Table 4 Comparison of procalcitonin between the two groups（ng/mL，-x±s）

表4 兩組患者降鈣素原比較（ng/mL，）Table 4 Comparison of procalcitonin between the two groups（ng/mL，-x±s）

2.2.4 IL-6 檢測(cè)感染組和對(duì)照組患者術(shù)后3至4 d和10～12 d IL-6變化情況，結(jié)果顯示：術(shù)后3至4 d，感染組IL-6處于較高狀態(tài)，術(shù)后10～12 d持續(xù)升高；術(shù)后3 至4 d，對(duì)照組IL-6 稍高于正常值，術(shù)后10～12 d恢復(fù)正常，且患者無(wú)明顯不適。兩組患者術(shù)后3 至4 d 和10～12 d IL-6 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者IL-6比較（pg/mL，）Table 5 Comparison of IL-6 between the two groups（pg/mL，）

表5 兩組患者IL-6比較（pg/mL，）Table 5 Comparison of IL-6 between the two groups（pg/mL，）

2.3 硫酸鈣組和置管沖洗組炎癥指標(biāo)比較

2.3.1 CRP 進(jìn)一步將感染組分為硫酸鈣組和置管沖洗組，二次清理術(shù)后，分別對(duì)兩組患者術(shù)后1、2和3周CRP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩組患者均可見(jiàn)炎癥指標(biāo)逐步下降。其中，硫酸鈣組術(shù)后3周所有指標(biāo)均已恢復(fù)正常。不同時(shí)段，硫酸鈣組CRP明顯低于置管沖洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表6。

表6 二次清理術(shù)后兩組患者CRP比較（mg/dL，）Table 6 Comparison of CRP between the two groups after secondary cleaning（mg/dL，）

表6 二次清理術(shù)后兩組患者CRP比較（mg/dL，）Table 6 Comparison of CRP between the two groups after secondary cleaning（mg/dL，）

2.3.2 ESR 二次清理術(shù)后1 周，兩組患者ESR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。二次清理術(shù)后2和3周，兩組患者ESR均逐漸下降，硫酸鈣組ESR明顯低于置管沖洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表7。

表7 二次清理術(shù)后兩組患者ESR比較（mm/h，）Table 7 Comparison of ESR between the two groups after secondary cleaning（mm/h，）

表7 二次清理術(shù)后兩組患者ESR比較（mm/h，）Table 7 Comparison of ESR between the two groups after secondary cleaning（mm/h，）

2.3.3 IL-6 二次清理術(shù)后2 和3 周，兩組患者IL-6 逐漸下降，硫酸鈣組明顯低于置管沖洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表8。

表8 二次清理術(shù)后兩組患者IL-6比較（pg/mL，）Table 8 Comparison of interleukin-6 between the two groups after secondary cleaning（pg/mL，）

表8 二次清理術(shù)后兩組患者IL-6比較（pg/mL，）Table 8 Comparison of interleukin-6 between the two groups after secondary cleaning（pg/mL，）

2.3.4 降鈣素原 二次清理術(shù)后1、2和3周，兩組患者降鈣素原逐漸下降，但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表9。

表9 二次清理術(shù)后兩組患者降鈣素原比較（ng/mL，）Table 9 Comparison of procalcitonin between the two groups after secondary cleaning（ng/mL，）

表9 二次清理術(shù)后兩組患者降鈣素原比較（ng/mL，）Table 9 Comparison of procalcitonin between the two groups after secondary cleaning（ng/mL，）

2.4 硫酸鈣組和置管沖洗組膝關(guān)節(jié)功能比較

2.4.1 膝關(guān)節(jié)ROM 兩組患者二次清理術(shù)前、術(shù)后1、2、3和6周，膝關(guān)節(jié)ROM隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，活動(dòng)度逐漸增大，硫酸鈣組術(shù)后6 周膝關(guān)節(jié)ROM 恢復(fù)至正常，硫酸鈣組二次清理術(shù)后各時(shí)段膝關(guān)節(jié)ROM明顯大于置管沖洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表10。

表10 二次清理術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM比較 [（°），]Table 10 Comparison of knee joint ROM between the two groups after secondary cleaning [（°），]

表10 二次清理術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM比較 [（°），]Table 10 Comparison of knee joint ROM between the two groups after secondary cleaning [（°），]

2.4.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分 兩組患者二次清理術(shù)前、術(shù)后1、2、3和6周，Lysholm評(píng)分逐漸升高，且硫酸鈣組術(shù)后1、2、3 和6 周明顯高于置管沖洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表11。

表11 二次清理術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較（分，）Table 11 Comparison of knee joint Lysholm score between the two groups after secondary cleaning（points，）

2.4.3 膝關(guān)節(jié)VAS 兩組患者二次清理術(shù)前、術(shù)后1、2、3 和6 周，膝關(guān)節(jié)VAS 逐漸降低，且硫酸鈣組術(shù)后1、2、3和6周明顯低于置管沖洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表12。

表12 二次清理術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS比較（分，）Table 12 Comparison of knee joint VAS between the two groups after secondary cleaning（points，）

表12 二次清理術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS比較（分，）Table 12 Comparison of knee joint VAS between the two groups after secondary cleaning（points，）

2.5 典型病例

2.5.1 X 線檢查 術(shù)后2 周X 線檢查示：硫酸鈣在體內(nèi)已基本吸收，可達(dá)到藥物的緩慢釋放和持續(xù)抗感染的效果。見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例X線片所示Fig.2 X-ray film of a typical case

2.5.2 MRI 本研究中，感染組40例患者前交叉韌帶保留完整，均無(wú)翻修，術(shù)后6 周、術(shù)后3 和6 個(gè)月MRI可見(jiàn)，前交叉韌帶信號(hào)走形良好，術(shù)后6周和術(shù)后3個(gè)月可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量滲出，術(shù)后6個(gè)月滲出明顯吸收。見(jiàn)圖3。

圖3 典型病例MRI所示Fig.3 MRI of a typical case

3 討論

3.1 前交叉韌帶重建術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)

前交叉韌帶重建術(shù)后感染患者，一般早期可表現(xiàn)為：局部皮溫升高，ESR、CRP和IL-6在術(shù)后持續(xù)升高，或維持在一個(gè)較高水平，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，也未見(jiàn)降低。本研究中，降鈣素原在術(shù)后出現(xiàn)較高狀態(tài)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸降低，但仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明：在前交叉韌帶重建術(shù)后感染早期，炎癥反應(yīng)較重，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，身體出現(xiàn)自我保護(hù)性質(zhì)反應(yīng)，對(duì)感染灶進(jìn)行包裹，會(huì)出現(xiàn)降鈣素原降低，但早期降鈣素原仍較高。因此，對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)炎癥指標(biāo)較高，隨著時(shí)間延長(zhǎng)降低不明顯，且膝關(guān)節(jié)疼痛有加重趨勢(shì)者，不管體溫是否升高，應(yīng)當(dāng)高度懷疑術(shù)后感染，可以行關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于術(shù)后感染患者，筆者利用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣顆粒關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入治療，術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM、VAS和Lysholm評(píng)分均明顯優(yōu)于置管沖洗組，術(shù)后行膝關(guān)節(jié)MRI和X線檢查，發(fā)現(xiàn)：術(shù)后2周，硫酸鈣基本吸收，達(dá)到持續(xù)抗感染的效果。說(shuō)明：關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣顆粒關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入治療前交叉韌帶重建術(shù)后感染，有著較好的臨床效果，且經(jīng)過(guò)早期診斷和治療，能夠更好地保留前交叉韌帶完整性。

3.2 前交叉韌帶重建術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)前交叉韌帶損傷的認(rèn)識(shí)加深，前交叉韌帶重建術(shù)已成為治療前交叉韌帶損傷的主流方向[8-13]。但隨著手術(shù)量的增加，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此，前交叉韌帶重建術(shù)后感染的早期診斷和有效治療，是當(dāng)下要解決的問(wèn)題。本文通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后感染患者早期體溫可不升高，但術(shù)后ESR、CRP和IL-6可保持在較高狀態(tài)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，降低不明顯，降鈣素原早期可升高[14]，后期雖稍有下降，但仍高于正常，一般術(shù)后10～12 d 炎癥指標(biāo)基本降至正常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10 000×106/L，患者同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛加重和皮溫升高，此時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑感染，一旦確定，需早期手術(shù)治療，控制感染，將膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染對(duì)前交叉韌帶重建的影響降至最低，以盡可能地保留膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的功能。也有研究[15]提出，在感染早期行保守治療，也可取得良好的效果。還有研究[16]認(rèn)為，前交叉韌帶重建術(shù)后，膝關(guān)節(jié)感染是一種發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床診斷建議及早進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺和病原學(xué)檢查，一旦確診，建議盡早行關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)，并給予抗生素治療。筆者認(rèn)為，早期治療，可最大限度地保留前交叉韌帶功能，及時(shí)消除炎癥組織及其感染灶，減少對(duì)重建韌帶的破壞。本研究中，40 例感染患者前交叉韌帶保留完整，均無(wú)翻修，術(shù)后3 和6 個(gè)月復(fù)查MRI，提示：前交叉韌帶信號(hào)良好。

3.3 前交叉韌帶重建術(shù)后感染的治療方法

目前，前交叉韌帶重建術(shù)后感染主要治療方法為：關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管沖洗引流。有研究[17-18]表明，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后感染的病原菌以表皮葡萄球菌為主，首先表現(xiàn)為發(fā)熱與患膝突發(fā)疼痛，靜脈應(yīng)用抗生素聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理和置管沖洗引流術(shù)，可獲得滿意的臨床療效。但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理和置管沖洗引流術(shù)也存在諸多弊端和不利因素：1）沖洗管路易堵塞，在長(zhǎng)時(shí)間沖洗后，局部管路堵塞，沖洗管路不通暢，局部粘連，沖洗液進(jìn)入組織間隙，引發(fā)患肢腫脹，增加患者痛苦；2）沖洗管路周圍沖洗液滲出，使得傷口周圍長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，影響傷口愈合，嚴(yán)重者可造成局部皮膚感染，不得不再次行清創(chuàng)手術(shù)；3）由于沖洗引流管放置于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，患者膝關(guān)節(jié)稍有活動(dòng)，引流管就會(huì)刺激關(guān)節(jié)腔，患者常有不適感，嚴(yán)重者甚至徹夜難眠；4）沖洗過(guò)程一般需持續(xù)2 周左右，在此過(guò)程中，患肢僅限于有限的直腿抬高活動(dòng)，后期可造成膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，感染完全控制后，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能困難，需要再次行手術(shù)松解；5）由于缺乏活動(dòng)，下肢血栓形成的概率大大增加，可能危及患者生命；6）引流管的長(zhǎng)期放置，易造成引流管口的組織壞死，炎性滲出，嚴(yán)重者可能形成竇道，甚至不愈合。以上不利因素對(duì)于前交叉韌帶重建手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，影響是巨大的。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6周，置管沖洗組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，仍未達(dá)到正常角度，隨著局部粘連的加重，后期鍛煉更加困難。本研究還發(fā)現(xiàn)，硫酸鈣組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于置管沖洗組?？紤]原因?yàn)椋?）硫酸鈣組患者術(shù)后就可以行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少了后期局部粘連的可能，功能恢復(fù)相對(duì)較快；2）硫酸鈣組患者炎癥指標(biāo)下降明顯快于置管沖洗組，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，炎性滲出減少，局部疼痛和粘連等減輕，也是術(shù)后功能恢復(fù)較好的重要原因。

3.4 載抗生素硫酸鈣的抗菌作用

近年來(lái)，諸多研究將硫酸鈣作為抗生素載體，并與聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）展開(kāi)了比較。MCCONOUGHEY等[19]的一項(xiàng)體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，載抗生素硫酸鈣的局部抗菌能力與PMMA 相比較，效果更優(yōu)。MCKEE 等[20]將PMMA 和硫酸鈣作為局部抗生素載體，治療慢性骨髓炎和感染性骨不連，研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鈣在清除感染方面的療效與PMMA相似，但因其可降解，所需的手術(shù)次數(shù)少于PMMA。此外，BEENKEN 等[21]的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，殼聚糖包裹載抗生素硫酸鈣，能提高緩釋藥物緩釋功能，治療骨髓炎的療效較好，且降解性良好。因此，筆者使用載抗生素硫酸鈣顆粒聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，由于其具有緩慢降解性，可使抗生素緩慢釋放，達(dá)到持續(xù)抗感染的作用，且術(shù)后3周內(nèi)硫酸鈣完全吸收降解。本文通過(guò)對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后感染患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果提示：關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣顆粒關(guān)節(jié)腔內(nèi)植入，治療前交叉韌帶重建術(shù)后感染，效果良好，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和感染控制不佳者。

3.5 載抗生素硫酸鈣的優(yōu)點(diǎn)

1）不放置引流管，術(shù)后早期可行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免了術(shù)后強(qiáng)直和膝關(guān)節(jié)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；2）硫酸鈣具有緩慢降解特性，可持續(xù)釋放抗生素，抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，達(dá)到長(zhǎng)期局部給藥控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的作用；3）患者術(shù)后不需要長(zhǎng)期臥床，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)異物刺激感，治療過(guò)程中，患者可保持較好的狀態(tài)，極大地減輕了患者痛苦；4）治療過(guò)程中，患者炎癥指標(biāo)下降較傳統(tǒng)方法更快，且感染控制效率更高。對(duì)于硫酸鈣添加哪種抗生素，一般通過(guò)關(guān)節(jié)液的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)決定，但絕大部分關(guān)節(jié)液穿刺液培養(yǎng)提示陰性。有研究[22-23]表明，前交叉韌帶重建術(shù)后感染率為0.37%，但經(jīng)微生物學(xué)檢測(cè)證實(shí)，有細(xì)菌生長(zhǎng)的僅2 例。此時(shí)，醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，一般手術(shù)感染多為革蘭氏陽(yáng)性球菌感染[16，24-25]。對(duì)于無(wú)藥敏試驗(yàn)患者，筆者使用萬(wàn)古霉素混合硫酸鈣行關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充，術(shù)后1 至2 d，患者自覺(jué)膝關(guān)節(jié)有疼痛或異物感，3 d后無(wú)任何不適。

綜上所述，對(duì)于前交叉韌帶重建術(shù)后感染患者，早期診斷和有效治療是治療的重點(diǎn)，早期診斷應(yīng)根據(jù)多方面考慮，包括：患者自身疼痛感覺(jué)和炎癥指標(biāo)，一旦確診，早期行手術(shù)治療，將感染引起的不利因素降至最低，在感染控制上，行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合載萬(wàn)古霉素硫酸鈣抗菌顆粒關(guān)節(jié)腔內(nèi)植入，治療前交叉韌帶重建術(shù)后感染，有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。