劉瑜，王城，周柯均，鄧琳，鄭蕾，蒲娟

兒科醫(yī)學(xué)生在小兒外科臨床見習(xí)現(xiàn)狀與對策分析

劉瑜1,2，王城1,2，周柯均1,2，鄧琳1，鄭蕾1，蒲娟1

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637100

小兒外科疾病繁雜，解剖復(fù)雜，手術(shù)操作難度較大，導(dǎo)致學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的內(nèi)容多，學(xué)習(xí)難度較大。因此小兒外科對制定臨床教學(xué)的內(nèi)容及教學(xué)方法要求較高。本文收集兒科醫(yī)學(xué)生在小兒外科臨床見習(xí)中存在的主要問題并分析其原因，探討適合兒科醫(yī)學(xué)生在小兒外科臨床見習(xí)的教學(xué)改革。通過以學(xué)生為中心，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容及用多樣化教學(xué)法教學(xué)，因材施教；豐富入科教育的內(nèi)容，幫助學(xué)生充分了解臨床工作、正確認(rèn)識醫(yī)患矛盾；在臨床帶教上采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，提升學(xué)生臨床能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；以“立德樹人”為核心，多途徑開展人文素質(zhì)教育，提升學(xué)生人文素養(yǎng)。

小兒外科；臨床見習(xí)；醫(yī)學(xué)教育

目前我國兒科醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，甚至部分地區(qū)呈現(xiàn)出兒科“醫(yī)荒”的境地[1]。因此，為了改變這一現(xiàn)狀，2016年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》[2]，全國各醫(yī)學(xué)高校逐漸恢復(fù)兒科招生，努力培養(yǎng)促進(jìn)兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，面向基層的實(shí)用型兒科人才。小兒外科是兒科醫(yī)學(xué)生的重要必修課程，也是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科。小兒外科的專業(yè)特點(diǎn)是疾病繁雜，急癥和重癥較多，兒童手術(shù)難度大，精細(xì)操作多[3]。兒童常不能詳細(xì)地描述病史、查體不配合，并且很多家長拒絕做常規(guī)的輔助檢查。因此，合格的兒科醫(yī)生不僅需要扎實(shí)的基礎(chǔ)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力，更需要足夠的耐心、愛心和高效的溝通技巧。而醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)是臨床教學(xué)，但兒科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)安排在理論課程學(xué)習(xí)完成之后，理論實(shí)習(xí)與臨床學(xué)習(xí)脫節(jié)，甚至部分同學(xué)在實(shí)習(xí)計(jì)劃中沒有兒科相關(guān)的科室。因此，臨床見習(xí)就成為兒科醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的重要機(jī)會。本文通過分析兒科醫(yī)學(xué)生在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科臨床見習(xí)中存在的問題并進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)改革，旨在全面提升兒科醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，以期為小兒外科臨床教學(xué)提供參考。

1 兒科醫(yī)學(xué)生在小兒外科臨床見習(xí)的主要問題

1.1 畏懼臨床學(xué)習(xí)

近年來，兒科成為公認(rèn)的投訴多、醫(yī)患糾紛多、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室[4]。新聞媒體時(shí)常報(bào)道醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突，大部分兒科醫(yī)學(xué)生認(rèn)為小兒外科是兒科中的外科科室，醫(yī)患矛盾比小兒內(nèi)科更突出。這些觀點(diǎn)直接導(dǎo)致53.2%的兒科醫(yī)學(xué)生畏懼小兒外科臨床見習(xí)。學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)時(shí)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，害怕犯錯(cuò)，主動(dòng)逃避直接接觸家屬或者患兒的工作。約1.8%的兒科醫(yī)學(xué)生甚至拒絕臨床見習(xí)。

1.2 臨床學(xué)習(xí)積極性不高

小兒外科是專業(yè)性很強(qiáng)并且理論知識繁雜的學(xué)科。小兒外科包含兒童所有的外科知識，臨床疾病種類非常多，并且兒童不止是病理、生理結(jié)構(gòu)與成人有很大差異，即使同樣的疾病，其臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后也可能與成人不同。如此繁雜的知識讓學(xué)生不知道臨床學(xué)習(xí)“要學(xué)什么？要怎樣學(xué)？”。學(xué)生沒有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，必然導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性不高，逐漸喪失學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

1.3 臨床操作機(jī)會少

由于小兒外科專業(yè)的特殊性，小兒外科手術(shù)不止需要手術(shù)操作者具有扎實(shí)的小兒解剖功底、熟練的臨床操作技能，更需要全面了解患兒術(shù)前情況和術(shù)者之間的默契配合。通過調(diào)查川北醫(yī)學(xué)院2015屆及2016屆兒科醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)情況發(fā)現(xiàn)，72.6%的學(xué)生認(rèn)為臨床操作機(jī)會少，主要因素包括以下幾個(gè)方面：①學(xué)生本身臨床技能基礎(chǔ)差，帶教老師首先要保障醫(yī)療安全，因此不敢讓學(xué)生實(shí)戰(zhàn)操作；②當(dāng)前醫(yī)患矛盾越來越突出，醫(yī)療投訴越來越多，即使實(shí)習(xí)醫(yī)生操作非常熟練，部分帶教老師也不敢讓學(xué)生操作；③在臨床上，大部分家屬認(rèn)為實(shí)習(xí)生就是代表很差的專業(yè)水平，常要求高年資醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床操作，非常反感實(shí)習(xí)生、見習(xí)生，甚至低年資醫(yī)生操作。同時(shí)部分學(xué)生心理素質(zhì)較差，在平時(shí)練習(xí)時(shí)操作熟練，但在實(shí)戰(zhàn)操作時(shí)心慌手抖，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)生在臨床操作機(jī)會少，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性降低，臨床技能必然很難提高。

1.4 部分學(xué)生人文素養(yǎng)不高

良好的人文素養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生必備的品德，醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的臨床醫(yī)生，不僅需要臨床能力的培養(yǎng)，更需要加強(qiáng)人文素養(yǎng)的教育[5]。通過平時(shí)帶教觀察和患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生人文素質(zhì)有待加強(qiáng)，主要表現(xiàn)為：①學(xué)生對患兒主動(dòng)人文關(guān)懷不足及在面對患兒及家屬訴求時(shí)態(tài)度敷衍、冷漠；②學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識不強(qiáng)，部分同學(xué)僅完成帶教老師安排的任務(wù)，當(dāng)其他老師、同學(xué)或者患者尋求幫助時(shí)置之不理。

2 對策及建議

2.1 豐富入科教育的內(nèi)容

入科教育是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作和學(xué)習(xí)的第一課，也是了解小兒外科的“第一扇窗”。有效的入科教育能明顯提升教學(xué)質(zhì)量[6]?！吧虾玫谝徽n”不僅能讓學(xué)生有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，更能讓學(xué)生更快地適應(yīng)醫(yī)生的角色。規(guī)章制度、法律法規(guī)既是約束醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療行為的條件，也是保障醫(yī)療安全的利器[7]。因此，科室介紹、規(guī)章制度及法律法規(guī)講解是第一課的必備內(nèi)容。兒科醫(yī)學(xué)生害怕醫(yī)患矛盾、畏懼臨床學(xué)習(xí)的主要因素是片面地了解醫(yī)患矛盾。因此，在入科教育中增加“怎樣避免醫(yī)療矛盾”的內(nèi)容，教學(xué)內(nèi)容包括患者家屬、醫(yī)生及律師眼中的醫(yī)患關(guān)系，并組織學(xué)生進(jìn)行討論，科室主任再補(bǔ)充講解醫(yī)患矛盾的常見原因及應(yīng)對的措施，讓學(xué)生正確認(rèn)識醫(yī)患矛盾，明確醫(yī)務(wù)人員治病救人的責(zé)任與義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力訓(xùn)練，引導(dǎo)學(xué)生不斷提升自己的專業(yè)水平。并且在入科教育中加入臨床教學(xué)的內(nèi)容及教學(xué)計(jì)劃，讓學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)更明確，更快適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)。

2.2 以學(xué)生為中心因材施教

學(xué)生是教學(xué)的主體，適合當(dāng)屆學(xué)生的教授內(nèi)容及教學(xué)方法才是最好的教學(xué)[8]。第一，在學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前進(jìn)行理論、技能操作考試，教學(xué)團(tuán)隊(duì)分析每位同學(xué)的試卷及臨床操作過程。第二，用問卷星的方式調(diào)查學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，并根據(jù)學(xué)生在校理論學(xué)習(xí)情況及學(xué)習(xí)興趣制定教學(xué)內(nèi)容。學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中充分了解學(xué)習(xí)的內(nèi)容，并建立明確的目標(biāo)能讓學(xué)習(xí)效果事半功倍[7]。第三，在教學(xué)方法上采用多樣化的教學(xué)方式，以彌補(bǔ)單一教學(xué)方法的不足[9]。教學(xué)方法主要包括：①標(biāo)準(zhǔn)化的患者進(jìn)行教學(xué)，教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化的患者，并在教學(xué)內(nèi)容中加入手術(shù)圖片、視頻及最新的研究進(jìn)展，實(shí)施“基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐結(jié)合”的教學(xué)課程，將基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用融會貫通，不僅要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的理解，同時(shí)還要提高學(xué)生基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用的能力，增強(qiáng)課程的應(yīng)用性和趣味性；②系統(tǒng)化的教學(xué)法：從生理、生化、解剖、病理等方面歸納總結(jié)、避免了知識碎片化，知識混淆，打破死記硬背及“填鴨式”教育理念；③學(xué)生收集臨床病例，提出具體問題，由學(xué)生查閱資料，自主課前學(xué)習(xí)、分組討論并形成報(bào)告或PTT，學(xué)生走上講臺，邊講邊學(xué)，促進(jìn)學(xué)生相互協(xié)作，相互競爭，提高語言表達(dá)能力。④教師收集臨床疑難病、罕見病病例并制作教學(xué)案例，進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合討論，不僅能夠幫助學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，更能夠傳遞以患者為中心、尊重生命及迎難而上的醫(yī)者精神。疑難病、罕見病就是醫(yī)務(wù)人員不斷努力攻克的一座座大山，教師在講授內(nèi)容中加入適宜的思政及時(shí)事政治內(nèi)容，將基礎(chǔ)知識、思政、臨床技能及研究進(jìn)展全覆蓋，將教書與育人統(tǒng)一。

2.3 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制是指在學(xué)生培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師對學(xué)生學(xué)習(xí)、生活及思想等方面的引導(dǎo)，注重學(xué)生的全面培養(yǎng)[10-11]。各亞專業(yè)導(dǎo)師組成員由1～2名教授和多名高年資住院醫(yī)師組成，學(xué)生與帶教住院醫(yī)師雙向選擇，每個(gè)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)1～2名學(xué)生的帶教工作。86.7%的兒科醫(yī)學(xué)生非常喜歡這種帶教的方式。原因如下：第一，導(dǎo)師互補(bǔ)，各取所長，臨床帶教更高效。教授有扎實(shí)的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧，是導(dǎo)師組的核心位置，負(fù)責(zé)全面、綜合的指導(dǎo)，但教授還有行政工作、科研任務(wù)及其他教學(xué)任務(wù)，臨床帶教時(shí)間少。住院醫(yī)師是臨床工作的“一線”，直接接觸臨床的具體事務(wù)，比如收治患者、病程記錄及基本的臨床操作，有更多的時(shí)間、精力，更適合兒科醫(yī)學(xué)生的臨床具體帶教工作。第二，在師生溝通交流方面，年輕導(dǎo)師與學(xué)生年齡差距小，師生溝通交流順暢，能適時(shí)了解學(xué)生在生活、工作中的問題。年長的導(dǎo)師工作經(jīng)驗(yàn)和人生閱歷更豐富，更能為學(xué)生提供適合的解決方案。第三，在臨床專業(yè)技能培養(yǎng)上更能因材施教。導(dǎo)師對學(xué)生進(jìn)行一對一帶教，導(dǎo)師明確每個(gè)帶教學(xué)生的臨床專業(yè)水平，并讓學(xué)生參與臨床操作中能勝任的部分，并能適時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)改正。既能讓學(xué)生臨床技能水平提高更快，也使學(xué)生有參與感，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，也能夠更有效地保障醫(yī)療安全。在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，兒科醫(yī)學(xué)生參與臨床工作的全過程，實(shí)時(shí)教學(xué)，提高學(xué)生臨床能力、醫(yī)患溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為學(xué)生未來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。導(dǎo)師關(guān)心學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活和工作，讓學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中找到歸屬感，以便能夠全身心地投入學(xué)習(xí)。

2.4 以“立德樹人”為核心

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)“人無德不立，育人的根本在于立德，這才是人才培養(yǎng)的辯證法”[12]。醫(yī)學(xué)生未來將肩負(fù)救死扶傷的重任，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)更需要以“立德樹人”為核心，加強(qiáng)人文素養(yǎng)教育[13]。在小兒外科課程教學(xué)中滲透黨史內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生“學(xué)黨史、跟黨走”，樹立“以人為本”的思想，培養(yǎng)積極向上、艱苦奮斗、不畏犧牲及無私奉獻(xiàn)的精神。志愿服務(wù)活動(dòng)是“立德樹人”的重要實(shí)踐途徑之一，也是培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)的主要舉措[14-16]。組織學(xué)生參加科室組織的“鄉(xiāng)村中小學(xué)義診活動(dòng)”“關(guān)愛福利院兒童活動(dòng)”志愿服務(wù)活動(dòng)，將人文素質(zhì)教育落到實(shí)處，使學(xué)生主動(dòng)關(guān)心和幫助弱勢群體，培養(yǎng)學(xué)生社會責(zé)任感及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神。在筆者團(tuán)隊(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，96.5%的學(xué)生從志愿活動(dòng)中感受到醫(yī)生職業(yè)的崇高和奉獻(xiàn)的快樂，并且75.1%的學(xué)生認(rèn)為在未來的工作中應(yīng)該更耐心、細(xì)心，更有責(zé)任心。在教學(xué)的多方面滲透人文素養(yǎng)教育的內(nèi)容，將教書育人統(tǒng)一，加強(qiáng)愛國主義教育，培養(yǎng)具有崇高職業(yè)道德的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

綜上所述，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)學(xué)生在小兒外科臨床學(xué)習(xí)的主要問題表現(xiàn)為學(xué)習(xí)目的不明確、畏懼醫(yī)患矛盾、臨床技能操作機(jī)會少及人文素養(yǎng)有待加強(qiáng)等。小兒外科教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過分析上訴問題存在的原因，并制定教學(xué)改革方案，各項(xiàng)教學(xué)改革措施相輔相成、共同促進(jìn)，如以學(xué)生為中心，重新制定教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法，因材施教。豐富入科教育的內(nèi)容幫助學(xué)生正確認(rèn)識醫(yī)患矛盾，不斷提升自身專業(yè)技術(shù)水平、加強(qiáng)語言藝術(shù)修養(yǎng)；在臨床帶教方式上采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)師生溝通交流，提高學(xué)生臨床綜合能力；以“立德樹人”為核心，加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，幫助學(xué)生樹立全心全意為人民服務(wù)的思想。

[1] 路永坤, 董延華, 靳玉華. 醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革與醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)探索[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(11): 1942–1944.

[2] 國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2016, 32(14): 11.

[3] 崔華雷, 劉薇, 閆蓓蕾. 淺談小兒外科疾病的特點(diǎn)[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2020, 48(2): 127–129, 124.

[4] 2018全國醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)報(bào)告公布, 婦產(chǎn)科、骨科、兒科偏高[J]. 中國護(hù)理管理, 2019, 19(3): 318.

[5] 鮑夢婕, 楊芳, 鐘琴, 等. 新醫(yī)科背景下護(hù)理倫理學(xué)課程思政融合人文教育的實(shí)踐[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2022, 38(7): 542–547.

[6] 林穎, 尉秀清. 消化專科醫(yī)師內(nèi)鏡培訓(xùn)入科教育的實(shí)踐探討[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2021, 13(36): 78–81.

[7] 沈穎潔, 徐蕾. 醫(yī)學(xué)生法制教育培養(yǎng)現(xiàn)狀[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2018, 25(6): 584–586.

[8] 劉雅寧, 孫曼麗. 諾丁漢大學(xué)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)改革研究[J]. 中國成人教育, 2020(13): 70–74.

[9] 吉俊盈, 陳青宇, 趙越, 等. 多樣化教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2021, 13(14): 20–24.

[10] 薄海美, 劉牧, 李建民, 等. 加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展, 構(gòu)建基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的本科生導(dǎo)師制[J]. 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2022, 43(4): 312–313.

[11] 任芳, 張進(jìn), 王一子, 等. 學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2020, 12(16): 29–31.

[12] 田心銘. 以徹底的思想理論說服學(xué)生——學(xué)習(xí)習(xí)近平《思政課是落實(shí)立德樹人根本任務(wù)的關(guān)鍵課程》[J]. 馬克思主義研究, 2021, 1: 1–10, 155.

[13] 田野, 王寧, 黃蓉, 等. 以醫(yī)學(xué)人文為引領(lǐng)的口腔醫(yī)學(xué)教育改革策略探討[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2022, 19(28): 71–75.

[14] 陸士楨. 開展志愿服務(wù)踐行立德樹人[J]. 北京教育(普教版), 2019, 11: 72.

[15] 楊京楠, 張雪霞, 李家孟, 等. 四川省高職院校醫(yī)學(xué)生參與養(yǎng)老志愿服務(wù)和人文關(guān)懷能力現(xiàn)狀及相關(guān)性研究[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 39(3): 274–278.

[16] 劉溫文, 李婷, 劉東明. 服務(wù)學(xué)習(xí)理論下的醫(yī)學(xué)生志愿服務(wù)與綜合素質(zhì)培養(yǎng)實(shí)踐[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2020, 40(1): 8–10.

（2023–02–01）

（2023–09–13）

R72

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.027

川北醫(yī)學(xué)院校級教育教學(xué)研究與改革項(xiàng)目（22-10-21）

王城，電子信箱：wangchengemail@126.com