心血管疾病患者久坐行為與健康結(jié)局的相關(guān)研究進(jìn)展

江雨露，宗明燦，李賢華

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是心臟疾病和血管疾病的統(tǒng)稱，是威脅現(xiàn)代社會人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。2019 年WHO 的報告顯示，缺血性心臟病是全球死亡的首要原因[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》[2]指出，我國CVD患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中腦卒中患者1 300 萬，冠心病1 139 萬，心力衰竭890 萬。CVD 是多種危險因素共同作用導(dǎo)致的疾病，其中吸煙、高血脂、高血糖、身體活動不足[3]以及久坐行為[4]等均是常見的危險因素。久坐行為（sedentary behavior，SB）是指清醒時保持坐著或躺著，其能量消耗≤1.5 代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）的身體行為[5]。研究顯示，久坐行為可能影響CVD 患者的心臟代謝風(fēng)險生物標(biāo)志物[6]、死亡率[7-8]、抑郁[9]以及生活質(zhì)量[10]。因此，WHO 建議慢性病患者減少久坐行為，增加身體活動[11]。目前已有研究關(guān)注了腦卒中患者的久坐行為[12-13]。本研究主要歸納和分析CVD 患者久坐行為的概念、現(xiàn)狀、測評工具、對患者健康結(jié)局的影響以及干預(yù)策略，旨在為相關(guān)研究及臨床實踐提供參考。

1 久坐行為的概念

1.1 國外研究進(jìn)展久坐行為的英文詞源于拉丁語“sedere”，外文文獻(xiàn)中相關(guān)表達(dá)包括“sitting”“TV viewing”“static behavior”“screen time”。1992 年，Owen 等[14]首次提出久坐行為，并將其定義為活動不足。2008年，Pate 等[15]將久坐行為量化，提出久坐行為的能量消耗水平為1～1.5 MET，指在休息水平上不增加能量消耗的活動，如睡覺、坐著、躺著、觀看電視等活動。2011年Thorp 等[16]將久坐行為定義為在通勤、家庭環(huán)境、工作環(huán)境、休閑娛樂時能量消耗為1～1.5 MET 的一類活動。2012 年Tremblay 等[5]建立了久坐行為研究網(wǎng)絡(luò)（sedentary behavior research network，SBRN），明確了久坐行為的概念為清醒時保持坐著、躺著，即成年人（年齡≥18 歲）坐著、靠著或躺著使用電子設(shè)備（如電視、電腦、平板電腦、電話），坐著閱讀、寫作、說話，坐在公共汽車、汽車或火車上等，其能量消耗≤1.5 MET。SBRN提出的久坐行為定義有雙重組成部分，包括能量消耗和姿勢，能量消耗通常由間接量熱法或加速度計間接測量，姿勢通過問卷調(diào)查法、直接觀察法或傾角計來識別[5]。

1.2 國內(nèi)研究進(jìn)展國內(nèi)學(xué)者多將“sedentary behavior”翻譯為“久坐行為”“靜坐”“靜態(tài)行為”等。2016年葉孫岳[17]認(rèn)為“久坐”一詞預(yù)設(shè)了時間維度之意，而“靜坐”一詞易與宗教的靜坐概念混淆，且“sedentary behavior”不僅限于坐，因此認(rèn)為“靜態(tài)行為”的翻譯更合適。但在體育領(lǐng)域，“sedentary behavior”更傾向于被譯為“久坐行為”[18]。2015年楊東玲等[19]將總久坐行為定義為平均每天坐著的時間，如坐著上課、看書、看電視、玩手機(jī)、下棋、吃飯、坐車等。李春梅等[20]將長期久坐少動人群界定為每天久坐時間>6 h，單次久坐行為持續(xù)超過1.5 h，且每周參加中等強(qiáng)度運(yùn)動不足150 min，或每日步數(shù)小于5 000 步的人群的統(tǒng)稱。2018 年張寶[21]通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，將“6 h”作為久坐行為總時間界值，“1 h”作為單次久坐時間的界值。

2 CVD患者久坐行為現(xiàn)狀

Bakker 等[22]的研究顯示，冠心病患者的平均久坐時間為10.4 h/d，顯著高于健康人群。Prince 等[6]發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)接受心臟康復(fù)的冠心病患者56%的清醒時間處于久坐狀態(tài)，每日平均久坐時間為7.8 h。宋安妮等[23]調(diào)查了501 例社區(qū)老年冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其平均久坐時間為（6.8±2.1）h/d。Zhu 等[9]調(diào)查了4 043 例中國農(nóng)村住院急性冠脈綜合征患者，發(fā)現(xiàn)自我報告“頻繁、經(jīng)?！庇芯米袨榈幕颊哒伎?cè)藬?shù)的39.9%。Bendassolli等[24]的研究顯示，心力衰竭患者每天平均久坐時間為（7.69±2.35）h。造成上述結(jié)果不一致的原因可能是患者病情病程不同及久坐行為的測量工具有所差異。Duran等[25]調(diào)查了149例罹患急性冠脈綜合征1個月內(nèi)的患者，其在第1 周、第2 周、第3 周和第4 周的平均久坐時間分別為（10.3±2.0）、（9.8±2.1）、（9.4±2.2）和（9.3±2.2）h/d，久坐時間顯著降低。Chen 等[10]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者在出院后3 個月和6 個月時的其久坐時間較出院時顯著降低。

3 CVD患者久坐行為測量工具

CVD 患者久坐行為測量工具主要包括單項久坐行為問題和多條目久坐行為問卷。另有少數(shù)研究[6,25]使用加速度計、間接量熱法來測量CVD 患者的久坐時間。

3.1 單項久坐行為問題指僅用1個問題測評久坐行為，相關(guān)問題包括自我報告的電視觀看時間[26]，自我報告坐、斜倚或躺下姿勢的總時間[9,24,27]等。Kallings等[28]將該問題設(shè)置為“你正常1 d 坐多長時間（不包括睡眠）？”選項包括：幾乎一整天、13～15 h、10～12 h、7～9 h、4～6 h、1～3 h、從不7個類別。該問題與加速度計評估的久坐時間的相關(guān)系數(shù)為0.48。Amanda 等[29]將其應(yīng)用于心肌梗死患者中，發(fā)現(xiàn)單項問題與加速度計評估的久坐時間相關(guān)系數(shù)為0.37。

3.2 過去1 d 成人久坐時間問卷（the Past-day Adults’ Sedentary Time Questionnaire，PAST）PAST 由Clark 等設(shè)計并應(yīng)用于乳腺癌患者中，該問卷測量因工作、交通、看電視、非工作計算機(jī)使用、閱讀、愛好和其他目的而坐著/躺著的時間，其評價過去1 d的久坐時間，1 周后重測信度為0.5，效標(biāo)效度為0.57[30]。Nicole 等[31]將其應(yīng)用于心臟康復(fù)患者并驗證其信效度，結(jié)果顯示PAST與加速度計測量的久坐時間之間存在弱相關(guān)性[32]。

3.3 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）IPAQ 是目前國外久坐行為研究最常使用的自我報告測量工具[33]。該工具由Michael Pratt 等在WHO 主持下編制的問卷，包括長版本和短版本[34]。長版本包括2 種久坐行為類型（分別為乘坐機(jī)動車外出以及其他久坐行為），短版本包括1種（總久坐時間）。長短版本都要求受訪者回顧過去7 d 所從事的體力活動狀況。研究顯示，IPAQ 信度良好[35]，效度不佳[33]。目前IPAQ 已被應(yīng)用于老年人[36]、成年人[37]、腦卒中患者[38]的久坐時間測量，但尚未在CVD患者中驗證其信效度。

3.4 久坐行為問卷（Sedentary Behavior Questionnaire，SBQ）SBQ 由Rosenberg 于2010 年根據(jù)兒童久坐行為問卷改編而成，使用久坐行為問卷評估個體過去7 d 在9 種不同的環(huán)境中（看電視、玩計算機(jī)或電子游戲、坐著聽音樂、坐著講電話、做文案工作或辦公室工作、坐著閱讀、玩樂器、畫畫或做工藝以及坐車）的久坐時間；并將久坐時間分為3 個類別，即職業(yè)、交通和休閑時間。該問卷2周的重測信度為0.51～0.93，效標(biāo)效度為0.28～0.31[39]。其信效度尚未在CVD 患者中得到驗證。

3.5 加速度計加速度計是一種小型輕便設(shè)備，常佩戴在臀部或大腿上，通過傳感器測量所附著身體部位移動的速度和加速度，通過壓電元件的彎曲變形輸出電壓信號，再經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后得出身體活動強(qiáng)度的值[40]。與自我報告的久坐行為測量工具相比，加速度計準(zhǔn)確度高、無回憶偏倚，但資源成本相對較高，且無法描述久坐行為類型及發(fā)生領(lǐng)域[41]。因此，未來研究可將加速度計與久坐行為問卷相結(jié)合，以更準(zhǔn)確地測量久坐行為。

3.6 間接量熱法能量代謝艙（metabolic chamber）是測量人體耗能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究者使用氧氣分析儀和二氧化碳分析儀測試人體在代謝艙內(nèi)日常身體活動下氣體的變化，并利用軟件分析計算得到能耗的數(shù)值，得出MET 與各時段內(nèi)身體活動總能耗的換算關(guān)系：1 METs = 1 kCal?kg-1?h-（11 kCal=4.186 kJ）[42]。

4 久坐行為對CVD患者健康結(jié)局的影響

4.1 對生理健康的影響胡婧等[43]對400 例60 歲及以上住院老年冠心病患者的調(diào)查顯示，每天久坐時間≥6 h 且單次久坐時間≥1.5 h 的患者冠狀動脈病變程度更重，3 支動脈梗阻情況更多（P<0.05）；且久坐行為時間與冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度呈正相關(guān)。Prince等[6]對英國263 例心臟康復(fù)后患者的年齡、性別、身體活動量等混雜因素進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，久坐行為時間與最大攝氧量呈負(fù)相關(guān)，與BMI 呈正相關(guān)。宋安妮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，久坐時間>6 h/d 患者的血脂異常風(fēng)險顯著高于久坐時間≤6 h/d 的患者。此外，久坐行為是老年人衰弱的影響因素之一，即久坐時間越長，發(fā)生衰弱的風(fēng)險越高。陳影等[27]對821 例社區(qū)老年冠心病患者的調(diào)查顯示，衰弱的發(fā)生風(fēng)險與每天總久坐時間、每天最長連續(xù)久坐時間、每天久坐時間>10 min的次數(shù)和每小時久坐持續(xù)時間均呈正相關(guān)。有研究顯示[44]，久坐時，人體腿部、背部和軀干的大骨骼肌收縮活動降低，能量消耗減少，長時間久坐可能導(dǎo)致肥胖，且長時間久坐行為會抑制骨骼肌脂蛋白脂肪酶活性，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝不良，使骨骼肌對血漿甘油三酯的清除率顯著降低。此外，另有研究顯示[45]，3 h 不間斷的久坐行為可能會降低股骨淺動脈內(nèi)皮功能?？梢姡米袨閷VD 患者生理健康的影響是多方面的，且總久坐時間和連續(xù)久坐時間均需得到關(guān)注。

4.2 對死亡率的影響久坐行為對CVD 患者的全因死亡率有一定影響。Wu 等[46]對989 例新發(fā)心肌梗死患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每日久坐時間4～8 h 的CVD患者其全因死亡率顯著高于久坐時間<4 h 的患者。Rogerson 等[26]對澳大利亞609 例CVD 患者進(jìn)行了為期13 年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示看電視≥4 h/d 較<2 h/d 的CVD 患者死亡率增加了52%。Ricci 等[7]對美國2 473例CVD患者進(jìn)行了5～6年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)久坐時間超過6 h/d時，其全因死亡率顯著增加。Haedtke 等[8]對美國902例心力衰竭患者進(jìn)行了3年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)久坐時間>4 h/d 較<2 h/d 患者的全因死亡率顯著增加了65%。

4.3 對心理健康的影響Zhu 等[9]調(diào)查了4 043 例農(nóng)村急性冠脈綜合征患者，調(diào)整年齡、性別、教育水平等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)自評久坐行為頻繁的患者抑郁風(fēng)險更高。Chen 等[10]的研究顯示，每周久坐時間<136.5 h的心力衰竭患者，其焦慮、抑郁水平較住院期間顯著降低。既往研究顯示，久坐行為與抑郁風(fēng)險增加有關(guān)[47]，久坐時間的減少有助于抑郁癥狀改善[48]。長時間的久坐行為可能導(dǎo)致社會參與度下降、社會互動減少，從而導(dǎo)致心情低落，易產(chǎn)生抑郁情緒。因此，應(yīng)鼓勵CVD患者減少久坐行為，降低患者抑郁、焦慮的發(fā)生風(fēng)險。

5 CVD患者久坐行為干預(yù)策略

5.1 干預(yù)時機(jī)CVD 患者久坐行為的干預(yù)主要集中于心臟康復(fù)期。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）分為3 個階段，即Ⅰ期（院內(nèi)心臟康復(fù)）、Ⅱ期（院外早期/門診心臟康復(fù)）和Ⅲ期（院外長期心臟康復(fù)）[49]。CR是一種綜合防治體系[50]，包含健康評價、康復(fù)鍛煉、健康咨詢與教育、危險因素控制等部分。CVD 患者久坐行為的干預(yù)研究多在心臟康復(fù)的Ⅱ期和Ⅲ期開展，少數(shù)研究在心臟康復(fù)Ⅰ期進(jìn)行。

5.2 干預(yù)措施

5.2.1 利用智能設(shè)備減少久坐時間Freene 等[51]利用智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)?0 例參與心臟康復(fù)的成年冠心病患者進(jìn)行了為期6 周的干預(yù)，通過推送不同類型的身體活動信息幫助患者實現(xiàn)自我監(jiān)控，提高了其身體活動的自我效能，并使久坐時間顯著降低。Prince等[52]對40 例從未參加心臟康復(fù)的冠心病患者進(jìn)行了為期8 周心臟康復(fù)干預(yù)，對照組由物理治療師給予持續(xù)的1 h的有氧與力量訓(xùn)練指導(dǎo)，2次/周，并提供營養(yǎng)、戒煙、糖尿病與壓力管理、心理社會支持等咨詢，同時佩戴加速度計測量身體活動與久坐行為時間；干預(yù)組患者則在對照組基礎(chǔ)上佩戴1～7 周的檢測器，檢測器在患者連續(xù)靜坐30 min 時發(fā)出報警，且需站立或移動2 min后才能重置。結(jié)果顯示，干預(yù)組總膽固醇與高密度脂蛋白的比值顯著低于對照組，但久坐時間無顯著差異。

5.2.2 增加身體活動Ter Hoeve 等[53]調(diào)查了135例急性冠脈綜合征患者參與10～13 周心臟康復(fù)后的久坐行為變化，通過提供2 次/周、75 min/次的有氧與力量訓(xùn)練、營養(yǎng)、戒煙、糖尿病與壓力管理以及心理社會支持等干預(yù)，患者久坐時間顯著降低。Ailar 等[54]對44 例冠心病患者進(jìn)行了為期12 周的心臟康復(fù)，措施包括每周1～2 次30～70 min 的有氧訓(xùn)練（如跑步機(jī)、自行車測力計或橢圓機(jī)），參與鍛煉與積極生活方式的課程，同時鼓勵每周再補(bǔ)充1～4 次鍛煉，結(jié)果顯示，患者久坐時間顯著降低。

6 目前研究的不足及展望

國內(nèi)外CVD 患者久坐時間普遍較長，直接或間接影響患者的身心健康。目前，國內(nèi)CVD 患者久坐行為的研究尚處于起步階段。一方面，CVD 患者久坐時間測量工具的準(zhǔn)確度有待提高。研究者可選擇多條目、回憶期短的自我報告問卷，或者與加速度計聯(lián)合使用測量久坐行為。另一方面，目前針對久坐時間對CVD患者的健康結(jié)局的影響，尚缺乏定量數(shù)據(jù)來構(gòu)建指南。未來可深入研究以構(gòu)建適合CVD 患者的避免久坐行為指南。同時，CVD 患者久坐行為干預(yù)策略較為單一，研究者可增加行為改變策略，如增加提供久坐行為后果的信息、目標(biāo)設(shè)定、行動計劃、探索社會支持等策略，應(yīng)以更有效地減少CVD 患者久坐行為、促進(jìn)其身心健康。