文/張文生 倪珍珍

對醫(yī)生執(zhí)業(yè)邊界的清晰認識，對于醫(yī)師職業(yè)發(fā)展、服務(wù)模式創(chuàng)新、醫(yī)療機構(gòu)用人自主權(quán)具有重要意義。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)邊界一直未有一個明確的劃分。當下醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)成為熱門探討話題，但在法律角度卻少有文獻對此問題進行探究。多點執(zhí)業(yè)制度推進，醫(yī)生集團興起，醫(yī)生“飛刀”執(zhí)業(yè)飽受爭議；從法律角度為醫(yī)生執(zhí)業(yè)劃定邊界，使得醫(yī)生在安全范圍內(nèi)充分發(fā)揮自己的專業(yè)能力，服務(wù)更多需要的患者，取得相應(yīng)的社會價值，這些是值得醫(yī)院管理者們思索的問題。

2019年9月，一份“醫(yī)生在手術(shù)室收受紅包”的視頻在社交網(wǎng)絡(luò)爆出，引發(fā)社會輿論譴責和輿論熱議。事件背景為：山西某縣醫(yī)院因能力有限，在征得患者家屬同意后，請來了北京專家做手術(shù)，雙方協(xié)商好支付專家1萬元勞務(wù)費，視頻中醫(yī)生收取的紅包正是這1萬元的勞務(wù)費。

縣醫(yī)院為了更好地貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者聯(lián)系外請專家，這一行為看似為患者考慮周到，然而在我國法律法規(guī)體系內(nèi)卻有待商榷。

分級診療制度中明確規(guī)定：“縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?！币簿褪钦f，如果縣醫(yī)院限于醫(yī)療技術(shù)不能治療的疾病應(yīng)該向上級轉(zhuǎn)診或向上級醫(yī)療機構(gòu)尋求幫助，筆者認為這才是該縣醫(yī)院應(yīng)該采取的正確處理方式。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)意愿強

視頻中的醫(yī)生外出診療是否絕對違法呢？答案也是否定的。依據(jù)我國的“多點執(zhí)業(yè)”“醫(yī)聯(lián)體”等規(guī)定，醫(yī)生在其注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)外進行診療活動，在省內(nèi)，通常不存在法律障礙。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》出臺前，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》是指導(dǎo)醫(yī)生到執(zhí)業(yè)地點之外的醫(yī)療機構(gòu)進行診療行為的法律依據(jù)。通過會診的形式實現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點的變更，但由于是在工作時間內(nèi)受單位邀請和委派，所以沒有任何額外報酬，因此，需要患者自掏腰包支付交通費及一定數(shù)額的勞務(wù)費；與此同時，部分醫(yī)生開始了“走穴”“飛行手術(shù)”等行醫(yī)行為，但這部分行醫(yī)行為多是沒有在兩個單位之間走手續(xù)，診療費用也是私下談好由患者在醫(yī)療費之外另行支付，一旦診療效果不滿意，或產(chǎn)生醫(yī)療意外，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，加大了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險。且外出行醫(yī)收入達一定數(shù)額而沒有進行個稅繳納，也存在逃稅的風險與嫌疑。

但是，社會有需求，基層醫(yī)療水平有限，就需要實現(xiàn)醫(yī)生資源在上下級醫(yī)療機構(gòu)之間進行流轉(zhuǎn)，“多點執(zhí)業(yè)”政策及配套措施一定程度上解決了體制上的問題和操作上的便利。從“院際會診”到“多點執(zhí)業(yè)”呈現(xiàn)出幾個顯著的變化：第一，縮小了活動范圍，原來是可以全國各地“滿天飛”，現(xiàn)在“省內(nèi)飛”情況居多；第二，收費合法化，患者不再“自掏腰包”，醫(yī)生收入更有保障；第三，手續(xù)得到簡化；第四，這喚醒了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的夢想。經(jīng)成都市衛(wèi)生局某科研項目、由成都中醫(yī)藥大學在2015年開展的一項調(diào)查研究顯示，73%的被調(diào)查者愿意多點執(zhí)業(yè)。

鑒于大多數(shù)醫(yī)生贊成多點執(zhí)業(yè)，有多點執(zhí)業(yè)的意愿，學習和領(lǐng)會相關(guān)法律法規(guī)精神和條款，在法律框架內(nèi)依法行醫(yī)、依法用醫(yī)、規(guī)避風險至關(guān)重要。筆者從法律角度講講多點執(zhí)業(yè)涉及的幾大要點。

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與第一注冊醫(yī)院的關(guān)系

首先需要明確醫(yī)生與第一注冊醫(yī)院這二者之間是勞動關(guān)系，參照《勞動法》《勞動合同法》等管理，要簽勞動合同，要上社保。既然要簽《勞動合同》，那就會有崗位和工作時間的要求，應(yīng)當遵守用人單位的管理規(guī)定。雖然注冊多點執(zhí)業(yè)時不必經(jīng)過第一注冊醫(yī)院同意，但按照勞動法規(guī)定兼職需要原單位的同意，否則原單位有權(quán)采取辭退的嚴厲措施。

其次，單位的法人、負責人、有行政職務(wù)的人、參照公務(wù)員管理的人是不允許兼職的。由此可見，兼職還是有一定困難的。

就此筆者給出兩點建議，第一，醫(yī)生在簽第一家醫(yī)療機構(gòu)的勞動合同時，可以圍繞兼職事項與醫(yī)院進行特殊約定；第二，根據(jù)《勞動合同法》第91條規(guī)定，用人單位招用與其他用人單位尚未解除或者終止勞動合同的勞動者，給其他用人單位造成損失的，應(yīng)當承擔連帶賠償責任。

與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系

醫(yī)生與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間毋庸置疑也是勞務(wù)關(guān)系，依據(jù)《合同法》自主簽訂合同，約定雙方權(quán)利義務(wù)。《勞務(wù)合同》是保障醫(yī)生在該醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的重要依據(jù)，如果沒有簽訂勞務(wù)合同而在其醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)，其行為很可能被認定為個人行為，不受單位的保護。而對于醫(yī)院而言，勞務(wù)合同也是明確該醫(yī)生的診療行為是否在院內(nèi)發(fā)生，是否需要由醫(yī)院承擔相應(yīng)法律責任的依據(jù)。

但需要注意的是，如果雙方已經(jīng)終止合作，但沒有及時解除勞務(wù)關(guān)系，那在合同存續(xù)期內(nèi)該醫(yī)生的診療行為，甲方也就是醫(yī)療機構(gòu)仍然應(yīng)當承擔責任。

醫(yī)生與患者的法律關(guān)系

由于多點執(zhí)業(yè)的靈活性，使得醫(yī)生與患者之間的關(guān)系更加緊密了，特別是慢性病、老病號等患者，其就診方式從“在一家醫(yī)院找不同的醫(yī)生看病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诓煌t(yī)院找同一個醫(yī)生看病”。在方便的同時也增加了就診流程的復(fù)雜性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就會涉及多家醫(yī)療機構(gòu)成為被告，醫(yī)療機構(gòu)訴訟風險加大，患者維權(quán)也變得復(fù)雜和艱難。

多點執(zhí)業(yè)這項新的政策及措施，是在現(xiàn)有法律體系之內(nèi)進行的，必然受現(xiàn)有法律的制約和保護，其現(xiàn)實運行中暴露出的種種問題，重點與難點，相信會在法制改革的過程中給法律的修改和新法的制定提供方向和指引。

醫(yī)生集團如何落地實現(xiàn)

隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的進一步放寬，醫(yī)生集團成為炙手可熱的新名詞與新業(yè)態(tài)。作為醫(yī)改衍生品之一，在醫(yī)療體制改革的大潮中十分搶眼。筆者從以下幾個方面講講醫(yī)生集團及其實現(xiàn)渠道。

總結(jié)而言，醫(yī)生集團主要有三種可能的落地形式，即工商局、民政局、政府編制辦公室登記注冊這三類。

首先來看工商注冊這種實現(xiàn)渠道，在工商局注冊的機構(gòu)公司和個體工商戶，這類機構(gòu)需要在相應(yīng)衛(wèi)生行政主管部門申請取得醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營許可證后才能開展診療活動,因此，這類醫(yī)生集團從性質(zhì)來看屬于民營醫(yī)療機構(gòu)。

其次是民政局注冊。在民政局可以注冊協(xié)會、基金會和民辦非企業(yè)，“醫(yī)生集團”注冊成為協(xié)會和基金會顯然不合適，因為協(xié)會是會員服務(wù)，基金會是捐贈的財產(chǎn)從事公益事業(yè)。可見兩個機構(gòu)均無法開展診療行為。唯一可以開展診療行為的是民辦非企業(yè)，而以此種形式成立的民營醫(yī)院早前也是存在的。

最后，編辦設(shè)置的機構(gòu)通常是政府部門和事業(yè)單位，諸如醫(yī)學會、紅會申請成立的醫(yī)院是編辦批準成立的，但后來有些改制成民營醫(yī)院了。所以現(xiàn)在還能看到個別民營醫(yī)院的批準機構(gòu)是編辦。但在當前管理體制下，“醫(yī)生集團”直接通過編辦注冊是行不通的。

綜上所述，醫(yī)生集團的主體形式、成立組織是非公立醫(yī)療機構(gòu)即民營醫(yī)院。而目前“醫(yī)生工作室”“醫(yī)生中心”等醫(yī)生個人或醫(yī)生團隊不具有合法的主體資格，屬于稱謂性的組織。因此，醫(yī)生集團的合法主體只有兩種形式，即非公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生個人。

醫(yī)生集團何以更好經(jīng)營

醫(yī)生在自己注冊的“非公立醫(yī)療機構(gòu)”內(nèi)進行診療活動是依法執(zhí)業(yè)，受法律保護；同時醫(yī)生以個人身份通過多點執(zhí)業(yè)途徑在其他醫(yī)療機構(gòu)進行診療活動也是依法執(zhí)業(yè)，同樣受法律保護。非公立醫(yī)療機構(gòu)自主經(jīng)營、自負盈虧、在許可范圍內(nèi)開展診療活動、收取合法費用。但醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也是一種“經(jīng)營行為”，是勞務(wù)輸出，是以醫(yī)生個人身份與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間建立勞務(wù)關(guān)系，通過提供勞務(wù)來賺取利益。

以非公立醫(yī)療機構(gòu)形式存在的“醫(yī)生集團”與其他醫(yī)療機構(gòu)也是平等的主體關(guān)系，相互之間可以開展相關(guān)合作；而沒有合法主體身份的“醫(yī)生集團”只能以多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生身份與其他醫(yī)療機構(gòu)建立勞務(wù)關(guān)系，勞務(wù)協(xié)議是保護雙方權(quán)利義務(wù)的文件，需要重視該協(xié)議的簽署。需要注意的是，醫(yī)生與注冊醫(yī)療機構(gòu)之間的勞動合同在此顯得非常重要。雖然行政部門對多點執(zhí)業(yè)的限制放開，但不久的將來，勞動合同仍將是限制醫(yī)生活動范圍和時間的重要手段。

醫(yī)生的流動性給患者帶來了福音，作為回報，醫(yī)生也能夠得到更多的合法收入，這都給平靜的醫(yī)務(wù)工作者的心里扔了一塊小石頭，激起了層層的波瀾，很多人蠢蠢欲動卻又捉摸不定。一段時間大家看到了醫(yī)生集團的潮起以及潮落，那么究竟哪些醫(yī)生適合去醫(yī)生集團呢？在此需要明確一個重要的準則，那就是核心醫(yī)療技術(shù)對患者構(gòu)成的吸引力，正如從公立醫(yī)院“出走”的張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強在接受媒體采訪時所言：“精湛的醫(yī)療技術(shù)才是最強的市場號召力。”

醫(yī)生集團的發(fā)展前景幾何呢？構(gòu)建基本醫(yī)療保障是國家責任，政府辦醫(yī)實現(xiàn)醫(yī)療的可及性與公平性，這是篤定的大方向。通過多年的發(fā)展，公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模已經(jīng)達到一定程度，目前的矛盾主要體現(xiàn)為地區(qū)間、不同級別機構(gòu)間的醫(yī)療資源配置不平衡的結(jié)構(gòu)問題。因此，對于非公立機構(gòu)而言，高端、高質(zhì)、超前的服務(wù)才是發(fā)展的空間，但這些更需要大量的積累才能夠形成。

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)邊界不僅便于醫(yī)務(wù)人員在多點執(zhí)業(yè)過程中的實踐，而且對醫(yī)療資源的流動、醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新都具有推動作用。因此，我們致力于對醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的探討，希望由此對醫(yī)生集團的有效落實有所助力。