早期經(jīng)穴推拿對ICU重癥肺炎機械通氣患者獲得性衰弱的影響*

王艷紅 姚勇剛 譚巨丹 鄧乾素 楊光靜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

機械通氣是重癥肺炎必不可少的治療措施，而機械通氣患者ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）是其常見的并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為輕度癱瘓、脫機困難、反射減少和肌肉萎縮。研究顯示［1］，ICU-AW 的發(fā)病率為22%～71.1%，合并機械通氣患者發(fā)病率為45%。國內(nèi)一項調(diào)查研究［2］發(fā)現(xiàn)機械通氣1 周衰弱發(fā)生率達42%，一旦發(fā)生ICU-AW 將導(dǎo)致患者脫機拔管困難，機械通氣時間延長，對患者短期治療與長期恢復(fù)帶來較大的挑戰(zhàn)［3］。經(jīng)穴推拿是以中醫(yī)氣血及臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，通過特定手法作用于相關(guān)經(jīng)絡(luò)及穴位幫助患者疏通經(jīng)絡(luò)、加快氣血運行，從而達到營養(yǎng)肌肉的作用。近年來，經(jīng)穴推拿被應(yīng)用于患者的康復(fù)治療中，可有效地改善患者的肢體功能［4-5］。本研究通過對60 例患者進行研究，旨在觀察其在改善ICUAW方面的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：按照《中國急診重癥肺炎臨床實驗專家共識》診斷為重癥肺炎［6］；年齡18～80歲，機械通氣患者；患者及其家屬均知情同意。排除標準：ICU 住院前已存在神經(jīng)肌肉病變者；合并肢體殘疾骨折、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并精神疾病、意識障礙，無法配合肌力測定者；其他疾病不能實施經(jīng)穴推拿者。

1.2 臨床資料 選取2019 年9 月至2022 年8 月于本院ICU 首次接受機械通氣的60 例重癥肺炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各30 例，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查（2020-KY-YJS-WYH），所有研究對象均自愿加入。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

1.3 研究方法 對照組予以常規(guī)治療［6］。1）給予患者原發(fā)病基礎(chǔ)治療與常規(guī)護理：包括抗生素使用、監(jiān)測生命體征、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、呼吸機集束化管理、規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、及時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)等，保持各引流管道通暢，并嚴格按醫(yī)囑對患者進行支持治療與護理。2）肢體功能鍛煉：根據(jù)病情變化，保持患者肢體功能位，并適時活動患者手足；4 h翻身叩背1次，進行床上被動運動，如四肢關(guān)節(jié)、前屈后伸以及內(nèi)收外展訓(xùn)練，清醒患者指導(dǎo)其主動關(guān)節(jié)運動，如抬腿、床上肢體屈伸運動等，每日2次以患者能耐受為宜。3）腸內(nèi)營養(yǎng)方案：所有入組患者入科24～48 h內(nèi)即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)方案為目標喂養(yǎng)量104.6～125.5 kg/（kg·d），開始喂養(yǎng)后24～48 h內(nèi)達目標喂養(yǎng)量的50%，目標蛋白量為1.2～2.0 g/（kg·d）；選擇標準整蛋白制劑，糖尿病患者選擇糖尿病專用配方制劑。治療組在對照組基礎(chǔ)上選取手陽明大腸經(jīng)的曲池、肩髃、合谷、手三里、手五里；足陽明胃經(jīng)的足三里、豐隆穴、上巨虛穴、下巨虛穴進行穴位刺激。推拿頻率為120～160次/min，穴位刺激20～30 s，治療頻率為每日1次，每次40 min，每周5次。1）患者準備：首先由醫(yī)生對患者病情進行評估，評估內(nèi)容為血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無禁忌證，四肢皮膚是否完好，然后清潔患者皮膚并暴露推拿部位。2）操作實施：由取得中醫(yī)專科護士證書的操作人員采用拇指按揉法對患者雙上肢的手陽明大腸經(jīng)進行推拿，經(jīng)過曲池、合谷、肩髃、手三里、手五里時，通過拇指按揉法進行穴位刺激。采用掌按揉法對雙下肢足陽明胃經(jīng)進行推拿，經(jīng)過足三里、豐隆、上巨虛、下巨虛穴位時通過拇指按揉法進行刺激。屬實者逆經(jīng)按揉，屬虛者順經(jīng)按揉。3）注意事項：訓(xùn)練過程中觀察患者生命體征和一般情況，不能耐受者應(yīng)立即停止并納入排出標準，進行不良事件記錄。

1.4 觀察指標 MRC 評分及ICU-AW 發(fā)生率：對患者雙側(cè)6 組肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、髖屈曲）進行分級。股直肌橫截面積：采用文獻［7］測定。BI 評分：主要用于評估患者的日常生活活動能力，包括進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項內(nèi)容。滿分100 分，得分≥60 分表示輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要一定幫助；59～41 分表示有中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日?；顒?；≤40 表示有重度功能障礙，多數(shù)日?；顒硬荒芡瓿尚枰疹?。相關(guān)臨床指標：比較兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較分別采用t檢驗，計數(shù)資料以“n、%”表示，組內(nèi)采用配對t檢驗、定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后MRC 評分比較 見表2。兩組在治療第1 日及第3 日比較，MRC 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在治療第5 日及第7 日后，治療組評分高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后MRC評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MRC評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對照組n 30 30第1日50.96±3.35 51.30±3.53第3日46.96±3.80 45.86±5.15第5日44.73±4.05△41.53±2.97第7日42.90±4.75△36.73±2.28

2.2 兩組ICU-AW 發(fā)生率比較 見表3。兩組在治療第1日及第3日比較，ICU-AW 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在治療第5 日及第7 日，治療組發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組ICU-AW 發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組股直肌橫截面積比較 見表4。兩組在治療第1日及第3日比較，股直肌橫截面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在治療第5 日及第7 日，治療組橫截面積大于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組股直肌橫截面積比較（cm2，±s）

表4 兩組股直肌橫截面積比較（cm2，±s）

組 別治療組對照組n 30 30第1日3.50±0.78 3.52±0.80第3日3.03±0.85 2.43±0.50第5日2.23±0.77△1.73±0.64第7日2.87±0.82△2.17±0.59

2.4 兩組治療前后BI 評分比較 治療組與對照組治療后的BI 評分分別為（62.20±4.88）分、（42.10±7.21）分，分別低于治療前的（71.97±4.43）分、（72.00±5.22）分（P＜0.05）；兩組比較，治療組第7天顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組相關(guān)臨床指標比較 見表5。治療組患者機械通氣時間、ICU住院時間均比對照組短（P＜0.05）。

表5 兩組相關(guān)臨床指標比較（±s）

表5 兩組相關(guān)臨床指標比較（±s）

組 別治療組對照組n 30 30機械通氣時間（h）165.55±85.10△301.53±248.74 ICU住院時間（d）11.55±5.87△19.78±12.02

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為ICU-AW 是患者在治療期間排除疾病病情以外的原因，出現(xiàn)的一系列病理生理改變所致的以全身肌力降低為主要表現(xiàn)的一組神經(jīng)肌肉綜合征，其實質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙［8-9］。中醫(yī)將其歸為“痿證”的范疇，是素體五臟內(nèi)熱引起五體失養(yǎng)，精血虛耗，脾胃虛弱所致。

當(dāng)前對于ICU-AW 尚無有效的治療措施，早期康復(fù)可以有效地改善軀體功能，降低發(fā)生率［10］。目前康復(fù)措施主要有神經(jīng)肌肉電刺激［11-12］、器械拉力操［13］、抗阻力訓(xùn)練［14］、全身震動［15］等，而早期康復(fù)措施主要是多學(xué)科合作協(xié)助患者早期活動。由于國內(nèi)人力資源缺乏，認知水平有限，實施較為困難，且康復(fù)活動需在患者清醒狀態(tài)進行，機械通氣患者常常需要鎮(zhèn)靜約束，很難實施。中醫(yī)推拿治療有悠久的歷史淵源，早在《素問·調(diào)經(jīng)論》《素問·舉痛論》《素問·血氣形志》中即記載了推拿可以治療痹證、痿證等多種病癥。經(jīng)穴推拿以中醫(yī)學(xué)的氣血學(xué)說、臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)穴位為指導(dǎo)，運用特定的手法直接作用于人體的經(jīng)絡(luò)、穴位，由外達內(nèi)、疏通經(jīng)絡(luò)，推動氣血在經(jīng)脈中的運行。目前暫無經(jīng)穴推拿在ICU-AW 中的研究報道，但有研究顯示［16］循經(jīng)推拿輔助護理路徑可明顯改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀并促進疾病的恢復(fù)［4-5］。另有報道，經(jīng)穴推拿對治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩頸綜合征［17-18］、剖宮產(chǎn)后缺乳及乳腺炎均有顯著療效［19-20］。

目前ICU-AW 無診斷金標準，MRC 評分≤48 分是其診斷簡便、有效且應(yīng)用最為廣泛的方法。本研究顯示兩組患者MRC 評分及股直肌橫截面積均呈現(xiàn)下降趨勢，但經(jīng)過經(jīng)穴推拿治療后，第5 天MRC 評分及股直肌橫截面積均高于對照組，說明經(jīng)穴推拿可明顯改善ICU-AW 的癥狀，其主要有3 方面原因：1）經(jīng)穴推拿可以促進四肢血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)障礙，促進肌肉營養(yǎng)代謝［9］；2）機械通氣患者痿證的發(fā)生與脾、胃、肺相關(guān)［21-22］，而胃與脾相表里，肺與大腸相表里，經(jīng)穴推拿足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)可以使脾胃功能改善，滋生氣血、營養(yǎng)肌肉宗筋，頹廢的肌肉功能得以恢復(fù)；3）在穴位選取上，曲池、肩髃、合谷手三里、手五里均為手陽明大腸經(jīng)上穴位，其中合谷為原穴，可聚三焦，其性能升能散，與氣化功能密切相關(guān)。肩髃穴為手陽明和陽蹺脈之會，有總領(lǐng)上肢氣血之力，曲池、手三里及手五里有疏風(fēng)活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，主治上肢不遂之效。此5 穴共用可活血行氣濡養(yǎng)經(jīng)脈之功效。而足三里、豐隆穴、上巨虛與下巨虛為足陽明胃經(jīng)穴位，其中足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑，有作用六腑、調(diào)節(jié)全身的功能；而豐隆穴、上巨虛穴、下巨虛穴具有調(diào)和胃氣、通經(jīng)活絡(luò)、補益氣血之功效，主治下肢痿痹，經(jīng)穴刺激以上穴位共奏通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和脾胃、滋養(yǎng)肌肉之功。

本研究中ICU-AW 發(fā)生率在第5 天及第7 天明顯上升，與陳紅等［11］研究結(jié)果一致。而本研究的ICUAW 發(fā)生率高于其他研究，可能是因為本次納入的研究對象年齡偏大且病情較重（APACHIⅡ評分＞20 分），基礎(chǔ)疾病較多所致。從生活質(zhì)量獲益方面考慮，經(jīng)穴推拿可顯著提高患者機械通氣后的BI評分，說明可有效改善患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量。同時與對照組相比，經(jīng)穴推拿可減少重癥肺炎患者平均機械通氣時間及縮短ICU平均住院時間，進而對ICU患者的預(yù)后起到積極作用，其原因可能在于經(jīng)穴推拿足陽明胃經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)時，因肺與大腸相表里，刺激穴位達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和脾胃的同時也能補益肺氣。

綜上所述，經(jīng)穴推拿可以有效地改善重癥肺炎機械通氣患者四肢肌力，減少ICU-AW 的發(fā)生，降低患者呼吸機使用時間及ICU 住院時間，改善生活自理能力。此方法在患者血流動力學(xué)指標穩(wěn)定的狀態(tài)下即可開始進行，并且安全、經(jīng)濟、無創(chuàng)，由1 人即可操作完成，有利于開展。本研究只進行了1 周的干預(yù)時間，在以后的研究中可以延長干預(yù)時間，以進一步驗證經(jīng)穴推拿的療效。