余倩 宋建東 李長文 范俊馳

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科一病區(qū)，武漢 430024

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能幫助重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，但術(shù)后存在慢性疼痛和失能等問題〔1〕?？謩影Y則是指因害怕活動對機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對活動產(chǎn)生恐懼的一種心理表現(xiàn)〔2〕。臨床研究指出恐動癥是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素〔3〕，恐動癥患者由于對活動產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)行功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)囊粘連、萎縮以及下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥〔4〕。因此，尋找相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對策避免恐動癥的發(fā)生對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有重要意義。本研究通過研究影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恐動癥發(fā)生的危險因素，現(xiàn)提出預(yù)防性干預(yù)對策，旨在改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年1月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的118例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②年齡在18歲以上；③患者臨床資料完整，且均進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者；②近期有下肢手術(shù)史者；③合并精神類疾病者；④合并肢體活動障礙疾病者。

1.2 分組方法

根據(jù)恐動癥評估簡表〔5〕對患者進(jìn)行評估：量表包含17個條目，采用1～4評分，“堅決不同意”計1分，“強(qiáng)烈同意”計4分，總分17～68分，分?jǐn)?shù)越高說明患者恐動程度越明顯，分?jǐn)?shù)>37分即可評定為恐動癥。以術(shù)后是否發(fā)生恐動癥情況將其分為恐動組46例和非恐動組72例。

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集方法

1.3.1觀察指標(biāo) 對兩組患者性別、年齡、文化程度、膝關(guān)節(jié)病程、經(jīng)濟(jì)收入、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、心理狀態(tài)〔心理狀態(tài)量表(POMS)〕、家屬支持度、自護(hù)能力〔自護(hù)能力量表(ESCA)〕、合并基礎(chǔ)疾病情況等臨床資料進(jìn)行比較,選取存在顯著差異的指標(biāo)行非條件Logistic多元逐步回歸分析,分析其發(fā)生恐動癥的相關(guān)危險因素。

1.3.2資料收集方法 患者性別、年齡、文化程度、膝關(guān)節(jié)病程、經(jīng)濟(jì)收入、合并基礎(chǔ)疾病情況等可采用一般資料調(diào)查問卷進(jìn)行收集，沒有具體時間限制，通常在患者入院填寫病例時即可收集。膝關(guān)節(jié)疼痛程度、心理狀態(tài)、家屬支持度、自護(hù)能力等則需于患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療結(jié)束后1 d使用問卷調(diào)查進(jìn)行評估。膝關(guān)節(jié)疼痛程度使用視覺模擬評分表(VAS)〔6〕進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛程度越劇烈。心理狀態(tài)采用心理狀態(tài)量表(POMS)〔7〕進(jìn)行評估，包括40項情緒評估，正性情緒采用正向評分方式，負(fù)性情緒采用逆向評分方式，最高分200分，分?jǐn)?shù)越高說明患者心理狀態(tài)越好。家屬支持度使用家庭支持量表〔8〕進(jìn)行評估，包含15項評分題，采用單項評分方式，最高分15分，分?jǐn)?shù)越高家庭支持度越強(qiáng)。自護(hù)能力使用自護(hù)能力量表(ESCA)〔9〕進(jìn)行評估，量表包含43項評分題，每項均采用1～5級評分，最高分215分，分?jǐn)?shù)越高患者自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者性別、合并基礎(chǔ)疾病情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而年齡、文化程度、膝關(guān)節(jié)病程、經(jīng)濟(jì)收入、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、心理狀態(tài)POMS、家屬支持度、自護(hù)能力ESCA均是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恐動癥發(fā)生的單因素(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 單因素與恐動癥評估簡表評分的相關(guān)性

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恐動癥評估簡表評分與年齡、膝關(guān)節(jié)病程、膝關(guān)節(jié)疼痛程度呈正相關(guān)(均P<0.05)，與文化程度、心理狀態(tài)POMS、家屬支持度、自護(hù)能力ESCA呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。即全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡越大、膝關(guān)節(jié)病程越長、膝關(guān)節(jié)疼痛程度越高、文化程度越低、心理狀態(tài)POMS越差、家屬支持度越低以及自護(hù)能力ESCA越弱，其恐動程度越高。見表2。

表2 單因素與恐動癥評估簡表評分的相關(guān)性分析

2.3 危險因素分析

經(jīng)非條件Logistic多元逐步回歸分析可知，年齡、膝關(guān)節(jié)病程、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、心理狀態(tài)POMS、家屬支持度均是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥的非條件Logistic多元逐步回歸分析

3 討論

目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一，通過將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，植入關(guān)節(jié)假體，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面，達(dá)到解除疼痛、恢復(fù)功能的目的〔10〕。然而臨床研究指出恐動癥患者術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊粘連、萎縮以及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥情況〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恐動癥發(fā)生率達(dá)到了38.98%，這與徐慧萍等〔12〕研究結(jié)果相類似，這說明該癥具有較高的發(fā)生率。因此，尋找相應(yīng)干預(yù)對策，降低患者恐動程度，促使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善術(shù)后康復(fù)結(jié)局對其具有重要意義。

本次研究結(jié)果中兩組患者性別、合并基礎(chǔ)疾病情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，這符合葉景芳等〔13〕研究結(jié)論，這說明恐動癥發(fā)生與性別、基礎(chǔ)疾病情況無關(guān)，恐動癥在慢性疾病及外科術(shù)后普遍存在。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、膝關(guān)節(jié)病程、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、心理狀態(tài)POMS、家屬支持度均是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恐動癥的獨(dú)立因素，與龐昀琦、張秀杰〔14〕研究結(jié)論相類似，這可能是因為對于年齡較大、膝關(guān)節(jié)病程較長的患者，患者長期經(jīng)受病痛折磨，易對手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑態(tài)度，同時對術(shù)后早期運(yùn)動產(chǎn)生恐懼心理，害怕關(guān)節(jié)再次受損，不敢進(jìn)行早期功能鍛煉，從而表現(xiàn)為恐動癥。而對于膝關(guān)節(jié)疼痛程度較嚴(yán)重的患者，主觀疼痛會加重對功能康復(fù)鍛煉的懷疑，使其不愿配合進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)表現(xiàn)為恐動癥。對于心理狀態(tài)較差、家屬支持度較弱的患者，則可能是因缺乏心理、生理關(guān)懷，更易產(chǎn)生負(fù)面心理及疼痛恐懼和對運(yùn)動的恐懼，進(jìn)而加重恐動表現(xiàn)。

孫海燕等〔15〕研究指出恐動癥與經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、自我效能等因素具有一定相關(guān)性。對于經(jīng)濟(jì)收入較差的患者，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療過程中，所承受的經(jīng)濟(jì)壓力較大，易產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，恐懼術(shù)后疼痛，擔(dān)心術(shù)后活動引起膝關(guān)節(jié)功能失常，使其無法正?；貧w社會，從而導(dǎo)致恐動癥的發(fā)生。對于文化程度較低的患者，自身接受能力較弱，對自身情況了解程度較少，只愿憑借主觀意識進(jìn)行自我分析，一旦發(fā)生術(shù)后疼痛，就容易責(zé)怪醫(yī)生或護(hù)士，不愿進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，從而出現(xiàn)恐動表現(xiàn)。而對于自護(hù)能力較弱的患者，無法有效進(jìn)行自我管理，即使愿意參與早期康復(fù)功能鍛煉，也無法堅持進(jìn)行，無法滿足鍛煉計劃，客觀出現(xiàn)恐動表現(xiàn)。然而本次探究中文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、自護(hù)能力等因素與恐動癥發(fā)生無明顯相關(guān)性。分析其結(jié)果可能與樣本量過少有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量再次研究。

針對上述情況分析，根據(jù)該院專業(yè)醫(yī)師以及護(hù)士長指導(dǎo)，現(xiàn)制定恐動癥預(yù)防性干預(yù)對策：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前，應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等知識，告知其早期康復(fù)功能鍛煉的重要性；特別針對年齡較大、膝關(guān)節(jié)病程較長的患者，需了解患者恐動原因，指明術(shù)后恐動癥的危害，對患者認(rèn)知錯誤和相應(yīng)問題作出解答，糾正患者對早期功能鍛煉的錯誤認(rèn)知，消除患者對活動和康復(fù)功能鍛煉的恐懼；同時要求其家屬多與患者進(jìn)行交流，滿足患者需求，從生理、心理上支持患者，提高家屬支持度，增強(qiáng)患者康復(fù)信心；且在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛情況時，護(hù)理人員應(yīng)及時使用鎮(zhèn)痛藥物，降低患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度，并說明術(shù)后疼痛情況發(fā)生原因，鼓勵患者勇敢面對并積極適應(yīng)疼痛，克服恐動心理；并在術(shù)后多與患者進(jìn)行交流，為其提供人文關(guān)懷，傾聽患者述說，了解其心理狀態(tài)，提供針對性心理護(hù)理，針對心理狀態(tài)較差的患者還應(yīng)給予更多的心理支持，改善患者心理狀態(tài)，讓患者能夠積極面對疾病，使其能配合早期康復(fù)功能鍛煉，以預(yù)防恐動癥的發(fā)生。

綜上所述，年齡、膝關(guān)節(jié)病程、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、心理狀態(tài)POMS、家屬支持度均是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥發(fā)生的危險因素，臨床上需提供相應(yīng)預(yù)防性干預(yù)對策，為患者早期進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，降低患者疼痛程度和心理壓力，以減少恐動癥的發(fā)生。然而本研究存在一定不足之處，現(xiàn)提出的針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恐動癥發(fā)生的預(yù)防性干預(yù)對策未能檢測其實際效果，需制定護(hù)理干預(yù)計劃進(jìn)行深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突