可視化教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)鼻咽癌教學(xué)查房中的應(yīng)用

郭姍姍 唐林泉 陳秋燕

中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州 510060

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,在目前的醫(yī)學(xué)生教育過(guò)程中,專(zhuān)業(yè)型碩士并軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)研究生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、為社會(huì)培養(yǎng)高水平的醫(yī)療人才的重要手段,也是促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療改革、改善醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1-2]。但是目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下,腫瘤放射治療學(xué)專(zhuān)業(yè)型研究生的教育和培養(yǎng)模式尚未完全成熟,需要不斷改進(jìn)優(yōu)化,需要契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)培養(yǎng)模式,尤其是放射腫瘤學(xué)原有的一些教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式已不能完全適應(yīng)當(dāng)前教學(xué)的需求,放射腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生教學(xué)應(yīng)大膽變革,改變思路,不單單要突出放射治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備革新的特點(diǎn),同時(shí)也應(yīng)注重教學(xué)方法的多樣化[3]。鼻咽科屬于我院放射腫瘤學(xué)規(guī)培專(zhuān)業(yè)基地的一部分,放射腫瘤學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)已納入該專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)模式。放射腫瘤學(xué)缺乏本科教學(xué)階段課程教學(xué),具有病種多,發(fā)展快,基礎(chǔ)理論明顯不同于其他臨床學(xué)科的特點(diǎn)[4]。

鼻咽癌屬于南方尤其是廣東地區(qū)高發(fā)的腫瘤,又稱(chēng)“廣東瘤”[5],我院每年收治約5 000余例鼻咽癌患者,鼻咽癌是放射腫瘤學(xué)的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。但是鼻咽癌在我院整個(gè)放射腫瘤學(xué)規(guī)培專(zhuān)業(yè)基地輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)僅有2月,在短暫時(shí)間內(nèi)想要讓規(guī)培學(xué)員掌握鼻咽癌的診斷、治療、治療后隨訪以及篩查等知識(shí),不僅需要規(guī)培學(xué)員認(rèn)真學(xué)習(xí),還需要帶教老師有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行帶教,這就需要充分利用教學(xué)查房等規(guī)培常規(guī)教學(xué)操作來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此,如何改進(jìn)規(guī)培生對(duì)住培鼻咽癌教學(xué)查房全程的學(xué)習(xí)效率,提高對(duì)鼻咽癌的深入理解,在住培過(guò)程中提高收獲,提高教學(xué)質(zhì)量,都是目前亟須解決的重要問(wèn)題。

教學(xué)查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織,圍繞真實(shí)患者的臨床診療過(guò)程,以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診治、臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)等勝任力為目標(biāo)的綜合性實(shí)踐教學(xué)活動(dòng),是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三大教學(xué)活動(dòng)之一,在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中占重要地位,醫(yī)師在規(guī)培過(guò)程中需要積極參與[6]。傳統(tǒng)的教學(xué)查房是指教師通過(guò)語(yǔ)言系統(tǒng)地向?qū)W生傳授知識(shí),教學(xué)查房時(shí)教師按照指定的教學(xué)計(jì)劃,將內(nèi)容有步驟的傳授給學(xué)生,同時(shí)結(jié)合病例的癥狀體征特點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)演示,加深講授內(nèi)容的印象;學(xué)生則通過(guò)聽(tīng)講的形式接收、理解并記憶教師所講授的內(nèi)容,從而達(dá)到教學(xué)的目的[7]。然而,住培教學(xué)查房的步驟較多,規(guī)培生對(duì)教學(xué)查房的形式和內(nèi)容都不夠熟悉,常常導(dǎo)致教學(xué)查房的效果大打折扣。

同時(shí),教學(xué)查房也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié),而以往的教學(xué)查房往往只注重病床邊的即時(shí)講解,高度依賴(lài)于病房現(xiàn)有的住院患者,每次教學(xué)查房具有一定局限性,缺乏滿意度反饋,亟須系統(tǒng)化合理安排教學(xué)查房病例資源,對(duì)教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)查房之前的講解過(guò)程進(jìn)行可視化處理,以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)查房之后的病例討論環(huán)節(jié)進(jìn)行多媒體化展示,以擺脫教學(xué)查房空洞、受限于現(xiàn)場(chǎng)的局限性。目前對(duì)于鼻咽癌的教學(xué)查房,經(jīng)過(guò)檢索,只有一篇文獻(xiàn)是介紹鼻咽癌護(hù)理教學(xué)查房[8],是針對(duì)鼻咽癌患者的護(hù)理應(yīng)用方面的,但是對(duì)于規(guī)培學(xué)員的側(cè)重于臨床醫(yī)學(xué)的住培鼻咽癌教學(xué)查房方法的研究仍然欠缺。因此,我們應(yīng)當(dāng)嘗試整合教學(xué)資源,對(duì)鼻咽癌教學(xué)查房流程加以改進(jìn),并結(jié)合相關(guān)教學(xué)視頻,提高教學(xué)可視化程度,應(yīng)用在在鼻咽癌住培教學(xué)查房中,為改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量而努力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為便利抽樣調(diào)查,研究對(duì)象為擬參加住培課程中鼻咽癌教學(xué)查房可視化教學(xué)的研究生,包括中山大學(xué)腫瘤防治中心2020、2021、2022級(jí)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士生共20人。所有學(xué)生均已完成腫瘤學(xué)教學(xué)中的鼻咽癌課程的理論課學(xué)習(xí)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 可視化教學(xué)查房

教學(xué)以組的方式(每組2～3人)進(jìn)行。包含兩方面:①在住培教學(xué)查房之前,提前1天觀看教學(xué)視頻,教學(xué)視頻包括住培鼻咽癌教學(xué)查房的全部流程,是模擬真實(shí)教學(xué)查房環(huán)境實(shí)地拍攝,采用局部晚期鼻咽癌典型病例。②在住培教學(xué)查房的全部過(guò)程都是可視化參與。帶教老師為具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師或3年以上主治醫(yī)師,已獲得住培教學(xué)資質(zhì),采用相同的教案進(jìn)行備課,保證教學(xué)質(zhì)量。

根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)指南(2021版)[9]以及廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房實(shí)施指引[10],住培教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程分為三個(gè)階段,分別在“示教室-床旁-示教室”完成,即“教學(xué)查房三部曲”,原則上時(shí)間控制在 60～90 min。應(yīng)用在住培鼻咽癌教學(xué)查房具體如下:①查房準(zhǔn)備階段(示教室),5～10 min。在此階段,介紹查房目的和注意事項(xiàng),包括教師介紹患者基本信息、床位、姓名、疾病,分別介紹查房人員:主講人、規(guī)陪學(xué)生、主管護(hù)理,查房目的和掌握內(nèi)容、時(shí)間安排、分配任務(wù)、注意事項(xiàng);②臨床信息采集階段(床旁),15～20 min,主要包括病情信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流,具體為向患者自我介紹、脫稿匯報(bào)病例、教師查看病案、其他規(guī)培學(xué)員或護(hù)理補(bǔ)充、教師點(diǎn)評(píng)-反饋、分配規(guī)培學(xué)員體檢、教師點(diǎn)評(píng)-指正、示范、小結(jié);③病例討論階段(示教室),40～60 min,主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。指導(dǎo)病案修改、規(guī)培學(xué)員匯報(bào)檢查結(jié)果、輔助檢查解讀、總結(jié)病例特點(diǎn)、老師完善和總結(jié)、提出可能診斷-診斷依據(jù)、鑒別診斷、下一步檢查、治療計(jì)劃、治療注意事項(xiàng)、護(hù)理要求、判斷預(yù)后、開(kāi)具醫(yī)囑、病例總結(jié)、病例相關(guān)的診療新進(jìn)展、教學(xué)評(píng)價(jià)與反饋、留下思考問(wèn)題和參考書(shū)目。在上述教學(xué)過(guò)程中,醫(yī)學(xué)生有疑問(wèn)均可隨時(shí)提問(wèn),帶教老師現(xiàn)場(chǎng)予以及時(shí)解答。在教學(xué)查房結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)教學(xué)效果,并進(jìn)一步優(yōu)化課程設(shè)計(jì)。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查

分別于超聲可視化教學(xué)前及教學(xué)后通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放電子調(diào)查問(wèn)卷,以評(píng)估可視化鼻咽癌教學(xué)效果,對(duì)教學(xué)的滿意度的評(píng)估由發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行。針對(duì)掌握課程知識(shí)點(diǎn)的問(wèn)卷由帶教老師設(shè)計(jì),并由熟悉該領(lǐng)域且不參與本研究的帶教老師對(duì)問(wèn)卷的科學(xué)性及適用性進(jìn)行審查。

2020—2022級(jí)規(guī)培生的帶教時(shí)間在2020年9月—2023年6月進(jìn)行,鼻咽癌知識(shí)點(diǎn)問(wèn)卷共6道客觀題組成,包含6個(gè)知識(shí)點(diǎn),對(duì)同一名醫(yī)學(xué)生教學(xué)前后均填寫(xiě)的有效問(wèn)卷進(jìn)行分析,以正確率表示教學(xué)前后規(guī)培生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度,R正確=n回答正確/n總答題×100%。此外,所有問(wèn)卷均包含一道主觀題,需醫(yī)學(xué)生對(duì)課程提出意見(jiàn)與建議。課程結(jié)束后學(xué)員需要填寫(xiě)教學(xué)課程滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷,問(wèn)卷包括問(wèn)題如下:認(rèn)為觀看教學(xué)視頻有幫助嗎?(0～10分);你能集中注意力觀看教學(xué)視頻嗎?(0～10分),這個(gè)教學(xué)視頻適合您的學(xué)習(xí)方式嗎?(0～10分),你會(huì)推薦這個(gè)教學(xué)視頻給同學(xué)嗎?以及記錄其他建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Microsoft excel 2016 軟件進(jìn)行問(wèn)卷數(shù)據(jù)整理,采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和/或百分?jǐn)?shù)表示。教學(xué)前后知識(shí)點(diǎn)掌握正確率的比較采用McNemar檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參與調(diào)查的放射腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)基地規(guī)培學(xué)員共20人,中位年齡23歲(IQR 22.3～24.0),男性8人,女性12人。其中我院專(zhuān)業(yè)型并軌碩士2020級(jí)8人,2021級(jí)7人,2022級(jí)5人。教學(xué)前后課程問(wèn)卷均為20份,同一名學(xué)員教學(xué)前后均填寫(xiě)的有效問(wèn)卷共20份(回收率為100%)。

對(duì)前后掌握知識(shí)點(diǎn)的情況進(jìn)行歸納總結(jié),見(jiàn)表1。教學(xué)前,規(guī)培學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握的正確率為45%～60%,教學(xué)后為70%～85%。教學(xué)后,知識(shí)點(diǎn)掌握的正確率得到明顯提高,均P<0.05。

表1 理論考試成績(jī) (%)

2.2 課程滿意度調(diào)查情況

在完成教學(xué)查房后學(xué)員填寫(xiě)的滿意度調(diào)查顯示,70%(14/20) 的學(xué)員認(rèn)為觀看教學(xué)視頻非常有幫助(10分),10%(2/20)對(duì)觀看教學(xué)視頻認(rèn)為比較滿意(9分),15%(3/20)對(duì)觀看教學(xué)視頻認(rèn)為比較滿意(8分),只有1位規(guī)培學(xué)員認(rèn)為中等滿意(6分)。75%(15/20)的學(xué)員認(rèn)為能夠你能集中注意力在觀看教學(xué)視頻,20%(4/20)的學(xué)員認(rèn)為比較能集中注意力在觀看教學(xué)視頻(8分),只有1位規(guī)培學(xué)員認(rèn)為中等集中注意力(6分)。80%(16/20)的學(xué)員認(rèn)為這個(gè)教學(xué)視頻非常適合他們的學(xué)習(xí)方式(10分),有10%(2/20)的學(xué)員認(rèn)為適合他/她的學(xué)習(xí)方式(9分),有10%(2/20)的學(xué)員認(rèn)為比較適合他/她的學(xué)習(xí)方式(8分)。100%的學(xué)員都認(rèn)為會(huì)推薦教學(xué)視頻給其他的學(xué)員。對(duì)于問(wèn)卷中的其他建議,主要集中在認(rèn)為此教學(xué)形式能夠提高主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣(50%,10/20);認(rèn)為此教學(xué)形式可以提高學(xué)習(xí)效率,可以提前預(yù)習(xí),加深對(duì)知識(shí)的理解(45%,9/20);希望今后的教學(xué)形式可以增加互動(dòng)感,形式更新鮮(5%,1/20)。各項(xiàng)問(wèn)題的分?jǐn)?shù)均值和標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)

3 討論

目前,對(duì)放射腫瘤學(xué),尤其是鼻咽癌這一南方特色的腫瘤的住培教學(xué)查房的研究仍然缺乏。本研究是首個(gè)對(duì)住培鼻咽癌教學(xué)查房進(jìn)行可視化教學(xué)的研究,旨在對(duì)鼻咽癌的教學(xué)過(guò)程予以?xún)?yōu)化,提高住培學(xué)員的知識(shí)接受度及教學(xué)滿意度,提升教學(xué)質(zhì)量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,也是培養(yǎng)各學(xué)科醫(yī)師的必由之路。研究生培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后進(jìn)行科研創(chuàng)新能力培訓(xùn),進(jìn)一步提升臨床能力,成長(zhǎng)為高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的重要方式。由于住培教學(xué)查房作為住培三大教學(xué)活動(dòng)之一,不同于一般的教學(xué)查房,有一定的既定步驟以及涉及不同場(chǎng)景,在實(shí)際應(yīng)用中規(guī)培生不夠熟悉流程、在教學(xué)查房過(guò)程中主觀能動(dòng)性不夠、對(duì)理論知識(shí)不夠熟悉等情況,成為制約住培教學(xué)查房發(fā)揮最大化效果的主要問(wèn)題[11]。

鼻咽癌作為放射腫瘤學(xué)的一大組成部分,如何在短時(shí)間的輪科時(shí)間內(nèi)最大化地掌握相關(guān)鼻咽癌知識(shí),是目前臨床住培教學(xué)管理的難題。住培教學(xué)查房能夠通過(guò)對(duì)臨床上最常見(jiàn)的局部晚期鼻咽癌典型病例的診療過(guò)程可視化展現(xiàn),對(duì)規(guī)培學(xué)員理解熟悉鼻咽癌的診斷、治療、治療后長(zhǎng)期隨訪策略、篩查等內(nèi)容,是一個(gè)很好的展示鼻咽癌的全過(guò)程管理的手段。我們?cè)谧∨嘟虒W(xué)過(guò)程中,需要注重難易結(jié)合、重點(diǎn)突出,對(duì)于住培的教學(xué)查房,需要首先從臨床上最常見(jiàn)的局部晚期鼻咽癌病例入手,對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行模擬情境視頻教學(xué),緊接著現(xiàn)場(chǎng)教學(xué),可以加深印象、提高對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度,適用于正在規(guī)培的學(xué)員,可以最大程度地幫助他們掌握教學(xué)相關(guān)的知識(shí)。雖然目前對(duì)于教學(xué)查房的創(chuàng)新手段已有探討,例如,迷你演練評(píng)估的教學(xué)查房[12]、互動(dòng)式教學(xué)法[13]、有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法[14-15]、以導(dǎo)師主導(dǎo)的多形式教學(xué)[16]、PBL教學(xué)法[17],微課教學(xué)法[18-19],但都具有其局限性,需要尋找新的方法將住培教學(xué)查房的效率和質(zhì)量提高,使更多住培學(xué)員從中獲益。

本研究通過(guò)整合科室典型病例資源,從放療、化療方面,將接受誘導(dǎo)+同時(shí)期放化療初治局部晚期鼻咽癌典型病例的治療全過(guò)程,文字、圖片、結(jié)合視頻將治療全程資料收集整理,結(jié)合可視化設(shè)置將患者的治療過(guò)程通俗易懂地呈現(xiàn)出來(lái),通過(guò)新穎的可視化教學(xué)手法、系統(tǒng)化的呈現(xiàn)方式,將相關(guān)課本上的基礎(chǔ)知識(shí)帶入,使教學(xué)查房不依賴(lài)于病房現(xiàn)有的病例、不依賴(lài)于不同教學(xué)查房主持醫(yī)生的教學(xué)風(fēng)格。使學(xué)生在教學(xué)查房時(shí)能夠沉浸式體驗(yàn)相應(yīng)診療過(guò)程,代入式思考自己作為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給患者什么樣的治療方案,而不只是被動(dòng)接受課本知識(shí)、走馬觀花式地接受教學(xué)查房,從而通過(guò)教學(xué)查房,感受到作為一名醫(yī)生的職責(zé)所在,體驗(yàn)到臨床醫(yī)生的臨床診療思路,學(xué)習(xí)到臨床治療規(guī)范,理解醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,并將教學(xué)查房涉及到的內(nèi)容融會(huì)貫通,運(yùn)用到學(xué)生的學(xué)習(xí)生活中,為學(xué)生規(guī)培奠定良好的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)和人文基礎(chǔ)。

本研究通過(guò)設(shè)置課程滿意度問(wèn)卷調(diào)查,在課程結(jié)束時(shí)要求規(guī)培生填寫(xiě)課程滿意度問(wèn)卷,可以及時(shí)獲得教學(xué)課程的反饋,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)在住培教學(xué)查房前提前觀看教學(xué)視頻,利于提前掌握課程知識(shí)點(diǎn),對(duì)規(guī)培學(xué)員有較大幫助,并且學(xué)員愿意推薦給其他學(xué)員,具有較大的推廣價(jià)值。在當(dāng)前住培教育環(huán)境下,基于從崗位勝任力的教學(xué)課程培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員,對(duì)目前的教學(xué)課程的高效性提出了更高的要求,需要構(gòu)建合理的教學(xué)體系,完成計(jì)劃中的人才培養(yǎng)[20]。因此,本研究經(jīng)過(guò)在教學(xué)查房前的前置性可視化設(shè)置,可以提高規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)效率,增強(qiáng)對(duì)鼻咽癌知識(shí)的了解,提前熟悉住培教學(xué)查房流程,讓規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)查房涉及的知識(shí)點(diǎn)更加理解。教學(xué)查房視頻涉及最常見(jiàn)的局部晚期鼻咽癌患者的知識(shí),有助于學(xué)員提前預(yù)習(xí)常見(jiàn)知識(shí)點(diǎn),提高對(duì)教學(xué)查房形式的接受度,提前理解常見(jiàn)鼻咽癌教學(xué)案例的診療經(jīng)過(guò)。本研究學(xué)員經(jīng)過(guò)可視化教學(xué)查房實(shí)踐,大部分對(duì)此過(guò)程滿意,因此,可以認(rèn)為本研究提倡的教學(xué)查房新方法,可以廣泛推廣應(yīng)用。

當(dāng)然,本研究也存在視頻案例單一的缺點(diǎn),在未來(lái),可以通過(guò)擴(kuò)增教學(xué)查房視頻庫(kù)、建立并充實(shí)不同分期鼻咽癌的教學(xué)視頻來(lái)解決。值得注意的是,仍然有少部分學(xué)員表示只能中度集中注意力在觀看教學(xué)視頻或是認(rèn)為較為契合自己的學(xué)習(xí)習(xí)慣,因此,應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到任何教學(xué)手段都存在一定程度的局限性,如何開(kāi)發(fā)出普適的、讓所有學(xué)員都能夠滿意的教學(xué)手段是今后的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。當(dāng)然,普適性的教學(xué)手段可能難以覆蓋不同專(zhuān)業(yè)掌握程度的學(xué)員,需要采取分階段培養(yǎng)、分層遞進(jìn)式教學(xué)手段加以補(bǔ)充,組成一個(gè)全面的教學(xué)過(guò)程。

綜上所述,住培鼻咽癌教學(xué)查房可視化教學(xué)不僅可以提高規(guī)培醫(yī)學(xué)生的對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解,還能提高他們的綜合素質(zhì),可行性高,規(guī)培學(xué)員滿意度高,可繼續(xù)在規(guī)培鼻咽癌教學(xué)查房中開(kāi)展。