肝纖維化-4指數(shù)（FIB-4）聯(lián)合預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）對(duì)早期肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及生存期的預(yù)測(cè)價(jià)值

張 旭， 哈福雙， 李鳳惠， 高艷穎， 梁 靜

天津市第三中心醫(yī)院消化肝病科， 天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心， 天津市肝膽研究所， 天津 300170

肝細(xì)胞癌（HCC）是全球第五大常見(jiàn)腫瘤，也是第二大癌癥相關(guān)死亡原因［1］。對(duì)于巴塞羅那分期（BCLC）0期或A期的HCC 患者，通常建議手術(shù)切除或射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療［2］。盡管治療后5 年的中位生存率可以達(dá)到50%～70%，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70%［3］。腫瘤復(fù)發(fā)是影響HCC 患者預(yù)后的主要原因［4］，因此探索復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素至關(guān)重要。近年研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期、肝纖維化程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響腫瘤患者復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要因素。FIB-4 是評(píng)估慢性肝病患者肝纖維化的一種有效的、無(wú)創(chuàng)性方法，可用于預(yù)測(cè)肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［5］，但尚缺少預(yù)測(cè)肝癌RFA 術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)研究。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是用于評(píng)估機(jī)體的免疫、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及肝臟的合成功能的指標(biāo)。研究［6-7］顯示，PNI 是肝癌RFA 和手術(shù)切除術(shù)后生存期的有效預(yù)測(cè)因子，但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)不一。本研究旨在探討FIB-4 聯(lián)合PNI 對(duì)早期肝癌RFA治療術(shù)后復(fù)發(fā)及生存期的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2014 年1 月—2017 年12 月于天津市第三中心醫(yī)院首診并初始治療為RFA的HCC 患者365 例。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》［8］，所有患者均符合基于放射學(xué)或組織學(xué)基礎(chǔ)的HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤直徑≤5 m，或腫瘤數(shù)量≤3個(gè)，每個(gè)腫瘤的最大直徑≤3 cm）；（2）無(wú)肝外轉(zhuǎn)移或主要血管侵犯；（3）患者術(shù)前未接受過(guò)其他抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在2 周內(nèi)發(fā)生急性感染，（2）存在其他系統(tǒng)腫瘤或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（3）消融不完全；（4）數(shù)據(jù)不完整（圖1）。

1.2 研究方法 收集患者RFA 術(shù)前基本資料，包括性別、年齡、病因?qū)W資料、病史；實(shí)驗(yàn)室資料：血常規(guī)、肝功能、腎功能及AFP 等；影像學(xué)資料：腹部超聲、超聲造影、強(qiáng)化CT及強(qiáng)化MRI等。

PNI 和FIB-4 采用以下公式：PNI=血清Alb（g/L）+0.005×絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/mm3［9］；FIB-4=［年齡×AST（U/L）］/［血小板（×109/L）×ALT（U/L）1/2］［10］。

采用ROC 曲線(xiàn)分析FIB-4、PNI對(duì)復(fù)發(fā)的最佳截?cái)嘀?，并?jì)算FIB-4-PNI分值（表1），將患者分為3組。

1.3 RFA 治療 術(shù)前準(zhǔn)備及治療程序均參照2011 年《肝癌RFA 治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》［11］開(kāi)展。治療采用Radionics 冷循環(huán)RFA 系統(tǒng)，頻率480 kHz，射頻電極長(zhǎng)15～20 cm，裸露端長(zhǎng)2 cm 或3 cm，為帶有冷循環(huán)系統(tǒng)的單電極。超聲引導(dǎo)下，穿刺進(jìn)入腫瘤組織，逐點(diǎn)進(jìn)行消融治療，消融范圍應(yīng)力求達(dá)到0.5 cm 的安全邊界。RFA治療均由2位相同年資的主任醫(yī)師共同操作完成。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后前2 個(gè)月，每月復(fù)查腹部強(qiáng)化CT/MRI 或超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，觀察腫瘤是否消融完全。2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查，2年后，每半年復(fù)查。本研究的主要觀察終點(diǎn)為腫瘤復(fù)發(fā)，次要終點(diǎn)為患者死亡。無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence free survival，RFS）時(shí)間定義為從RFA 到首次復(fù)發(fā)或隨訪(fǎng)結(jié)束的時(shí)間。總生存期（overall survival，OS）定義為從RFA后到患者死亡或隨訪(fǎng)截止的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）分析FIB-4、PNI對(duì)復(fù)發(fā)的最佳診斷切點(diǎn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 生存分析及Log-rank 檢驗(yàn)分析不同F(xiàn)IB-4-PNI 等級(jí)組RFS 及OS 率的差異。采用Cox 回歸模型篩選影響患者RFS、OS 的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FIB-4、PNI 診斷患者RFS 的ROC 曲線(xiàn) 繪制FIB-4、PNI 診斷患者RFS 的ROC 曲線(xiàn)（圖2），曲線(xiàn)下面積分別為0.610（0.551～0.669）、0.649（0.592～0.707），P值均＜0.05。兩者診斷RFS 的cut-off值分別為6.25和46.2，由此對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)（表1）。

圖2 FIB-4、PNI診斷患者RFS的ROC曲線(xiàn)Figure 2 The ROC curve for recurrence of HCC diagnosed with FIB-4 and PNI

2.2 不同F(xiàn)IB-4-PNI 水平組臨床資料比較 不同F(xiàn)IB-4-PNI 水平組ALT、AST、Alb、TBil、PLT、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、AFP、ALBI分級(jí)、腫瘤直徑等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）（表2）。

表2 不同F(xiàn)IB-4-PNI水平組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between different FIB-4-PNI grades

2.3 不同F(xiàn)IB-4-PNI 水平患者RFS 率比較 365 例患者隨訪(fǎng)過(guò)程中，共240例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為33（2～102）個(gè)月，所有患者的1、3 和5 年RFS 率分別為79.2% 、49.8%和34.3%，中位RFS 為35 個(gè)月。低FIB-4 組和高FIB-4 組患者1、3、5 年的RFS 率分別為80.2%、53.6%、37%和73.6%、32.8%、11.2%，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）；低PNI 組和高PNI 組患者1、3、5 年的RFS 率分別為72.8%、34.8%、17.3%和83.6%、59.4%、44.4%，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）；FIB-4-PNI 0分組、1分組及2 分組患者1、3、5 年的RFS 率分別為84.1%、61%、44.5%；69.9%、35.3%、25.6%和73.8%、31.7%、8%，3 組患者累積RFS 率組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）（圖3）。

圖3 不同F(xiàn)IB-4、PNI、FIB-4-PNI水平患者RFS生存曲線(xiàn)Figure 3 Kaplan-Meier curves of RFS with different FIB-4， PNI and FIB-4-PNI grades

2.4 不同F(xiàn)IB-4-PNI水平患者OS率比較 365例患者隨訪(fǎng)過(guò)程中，共82例死亡，所有患者的1、3和5年OS率分別為98.9%、86.9%和77.3%。低FIB-4組和高FIB-4組患者1、3、5年OS 率分別為98.6%、89.2%、80.5%和97.2%、77.3%、55.8%，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）；低PNI組和高PNI組患者1、3、5年OS率分別為98%、79.2%、67.5%和99.5%、92.3%、83.5%，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）；FIB-4-PNI 0分組、1 分組、2 分組患者1、3、5 年的OS 率分別為99.5%、92.5%、83.5%；93.5%、81.4%、74.2% 和 96.9%、76.5%、52.8%，3 組患者累積OS 率組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）（圖4）。

圖4 不同F(xiàn)IB-4、PNI、FIB-4-PNI水平患者OS生存曲線(xiàn)Figure 4 Kaplan-Meier curves of OS with different FIB-4， PNI and FIB-4-PNI grades

2.5 影響患者RFS 的因素分析 構(gòu)建影響患者RFS的Cox 回歸模型（表3）。單因素分析顯示，糖尿病史、ALBI分級(jí)、腫瘤數(shù)目、FIB-4-PNI分級(jí)與患者復(fù)發(fā)之間均存在明顯的相關(guān)性（P值均＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病史、腫瘤數(shù)目、FIB-4-PNI分級(jí)是RFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均＜0.05）。即有糖尿病史患者HCC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病史患者的1.418倍；腫瘤數(shù)目為2、3 個(gè)的患者HCC 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別是腫瘤數(shù)目為1 個(gè)患者的1.516和2.146倍；FIB-4-PNI 1、2分患者發(fā)生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別是0分患者的1.875、2.350倍。

表3 影響患者RFS的Cox回歸模型分析Table 3 Analysis of Cox proportional hazards model affecting RFS

2.6 影響患者OS 的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 建立影響患者OS 的Cox 回歸模型。單因素分析結(jié)果顯示，肝硬化、AFP、ALBI分級(jí)、腫瘤數(shù)目、FIB-4-PNI分級(jí)與患者死亡呈明顯相關(guān)性（P值均＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)目、FIB-4-PNI分級(jí)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均＜0.05），即腫瘤數(shù)目為2、3 個(gè)的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是腫瘤數(shù)目1 個(gè)患者的1.732、3.511 倍，F(xiàn)IB-4-PNI 1、2 分患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是FIB-4-PNI 0分患者的2.094、3.908倍（表4）。

表4 影響患者OS的Cox回歸模型分析Table 4 Analysis of Cox proportional hazards model affecting OS

3 討論

HCC 是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，預(yù)后極差。對(duì)于BCLC 0 期或A 期的HCC 患者，當(dāng)前指南推薦的治療方式為肝移植、手術(shù)切除和局部消融治療［12］。RFA是早期HCC最常用的熱消融方法之一，與肝切除術(shù)相比可以取得良好的預(yù)后［13-14］。然而，消融后的復(fù)發(fā)率很高，限制了HCC 患者的長(zhǎng)期生存。因此，明確RFA 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素對(duì)于制訂個(gè)體化術(shù)后輔助治療至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于RFA術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究，發(fā)現(xiàn)Alb/ALP 比值、炎癥標(biāo)志物等指標(biāo)對(duì)RFA 術(shù)后復(fù)發(fā)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［15-16］。但考慮到ALP 及由血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得來(lái)炎癥指標(biāo)臨床波動(dòng)較大，容易受骨骼疾病、感染等多重因素影響，穩(wěn)定性欠佳。本研究主要探索無(wú)創(chuàng)纖維預(yù)測(cè)模型FIB-4與PNI聯(lián)合對(duì)于RFA術(shù)后HCC復(fù)發(fā)及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化是HCC的主要危險(xiǎn)因素，高達(dá)90%的HCC 病例發(fā)生在肝硬化背景下［17］。肝纖維化的嚴(yán)重程度與HCC 復(fù)發(fā)有關(guān)。盡管肝活檢仍然是評(píng)估肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其侵襲性和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，活檢的臨床應(yīng)用受到限制。近期，一些基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的纖維化評(píng)分也被用于評(píng)估肝纖維化或肝硬化，這些評(píng)分系統(tǒng)已被證明具有高重復(fù)性和可靠性。其中，F(xiàn)IB-4指數(shù)由ALT、AST及PLT計(jì)算得來(lái)，隨著纖維化程度的進(jìn)展，數(shù)值穩(wěn)定升高，相較于其他指標(biāo)顯示出更高的準(zhǔn)確性［18］，同時(shí)，研究［19］發(fā)現(xiàn)FIB-4對(duì)病毒性肝炎、酒精性肝病人群發(fā)生肝癌有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，F(xiàn)IB-4也與肝癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率及總體生存期密切相關(guān)［5，20］。本研究中，依據(jù)cut-off 值6.25 將FIB-4 分為高、低2 個(gè) 級(jí)別，F(xiàn)IB-4≤6.25 組與FIB-4＞6.25組的累積RFS及OS均存在顯著差異，證實(shí)了FIB-4對(duì)于RFA術(shù)后RFS及OS的預(yù)測(cè)價(jià)值。

PNI最初被用于評(píng)估胃腸道手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在1984 年Onodera 等［9］的研究中被證實(shí)其臨床價(jià)值。此后，針對(duì)PNI 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該指數(shù)與不同類(lèi)型實(shí)體瘤患者的預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)包含3 165 例肝癌患者的薈萃分析［21］顯示，低PNI 者DFS 和OS 較差，且與更高的AFP 和TNM 分期相關(guān)。在早期HCC 患者中，越來(lái)越多的證據(jù)表明PNI是RFA后OS 的有效獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［7］，但對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)影響的相關(guān)研究較少。PNI 由Alb 和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)構(gòu)成，Alb 能夠反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能情況，淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫監(jiān)視和免疫應(yīng)答的重要組成成分，參與腫瘤的免疫反應(yīng)，特別是在抗腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移的過(guò)程［22］。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增加與癌癥患者預(yù)后良好相關(guān)，而淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能抑制可能會(huì)削弱腫瘤特異性免疫，造成利于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的環(huán)境，進(jìn)而影響患者預(yù)后［23］。PNI 降低表示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降或免疫功能下降，增加RFA術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，依據(jù)cut-off 值46.2 將PNI 分為高、低2 個(gè)級(jí)別，高PNI組的HCC患者RFS與OS均明顯優(yōu)于低PNI組，提示營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)是肝癌射頻患者術(shù)后進(jìn)展及死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究將纖維化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相結(jié)合對(duì)納入人群進(jìn)行分組，Kaplan-Meier 生存分析顯示，不同F(xiàn)IB-4-PNI組間的RFS 及OS 均存在明顯差異。Cox 風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，F(xiàn)IB-4-PNI 評(píng)分為RFS 及OS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，隨著分值的增高，患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。

2 型糖尿病是NAFLD 和HCC 的一個(gè)公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。研究［25］顯示，2型糖尿病患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高出2.5～4 倍。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病是RFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即有糖尿病史的患者更容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但對(duì)于患者OS 的影響未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

此外，腫瘤數(shù)目也是影響患者RFS 及OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤數(shù)目增加將增加RFA術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果與既往報(bào)道［26-27］一致，考慮可能與多發(fā)腫瘤存在肝內(nèi)衛(wèi)星灶的概率較大，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。本研究未發(fā)現(xiàn)腫瘤大小對(duì)RFS 及OS 的影響，考慮本研究入組患者瘤體偏小，最大腫瘤直徑僅為4.5 cm，且365 例患者中存在＞4 cm 的腫瘤僅有12 例患者，瘤體消融充分，因此術(shù)后出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)及消融不完全造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率較小。

本研究也存在一定的局限性。在危險(xiǎn)因素的分析中，未將人群按術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間進(jìn)行分組。有研究［26］顯示，術(shù)后早期（2 年內(nèi)）復(fù)發(fā)與晚期（2 年后）復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)模式不同，因此危險(xiǎn)因素可能不同。此外，本研究對(duì)列來(lái)源為國(guó)內(nèi)單中心，大多數(shù)為乙型肝炎肝硬化背景，與歐美地區(qū)肝炎被多為丙型肝炎、酒精肝、非酒精性脂肪肝等情況不同。因此，本研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在多種肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝癌人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究證實(shí)FIB-4-PNI 評(píng)分作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、易獲取的指標(biāo)，與早期肝癌RFS 術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后有較好的相關(guān)性，可用于篩選及評(píng)估高危復(fù)發(fā)人群，制訂早期術(shù)后管理方案。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年1月經(jīng)由天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：IRB2018-030-03。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張旭負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；哈福雙、李鳳惠、高艷穎等參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；梁靜負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。