腰椎后路手術(shù)切口脂肪液化的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策

矯健航，趙鑫夢(mèng)，羅麗娟，劉紫微，王東旭，王 洋，楊利麗

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，長(zhǎng)春 130041）

腰椎術(shù)后切口脂肪液化是脊柱手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥[1-2]，也是術(shù)后切口延期愈合的重要原因，其發(fā)生率約為0.52%～1.11%[3]。腰背部脂肪層較厚，脂肪組織受損，毛細(xì)血管被破壞，以及局部血液循環(huán)差，導(dǎo)致切口局部脂肪細(xì)胞發(fā)生變性及無(wú)菌性壞死，繼而細(xì)胞破裂，脂滴從中流出，大量的脂滴在切口內(nèi)匯集形成液態(tài)脂肪[4]。術(shù)中切開淺筋膜同時(shí)切斷交叉血管，血運(yùn)進(jìn)一步減少[1]。切口愈合過(guò)程所需的營(yíng)養(yǎng)供給部分由皮膚層提供，一旦血運(yùn)代償不足則脂肪細(xì)胞可因營(yíng)養(yǎng)缺乏、細(xì)胞壞死而造成脂肪液化[5]。切口一旦發(fā)生脂肪液化嚴(yán)重影響切口愈合速度，增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2，6]。既往研究表明，脂肪液化常見于糖尿病、肥胖、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、術(shù)中電刀過(guò)度使用、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、縫合技術(shù)欠佳，以及術(shù)后切口處理不當(dāng)?shù)认嚓P(guān)因素[6-8]。因其病理機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。為提高醫(yī)護(hù)對(duì)脂肪液化相關(guān)病因及防治方法的理解和認(rèn)識(shí)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，現(xiàn)將腰椎手術(shù)術(shù)后切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素及防治策略綜述如下：

1 脂肪液化的診斷

依據(jù)臨床共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，脂肪液化通常具有以下臨床特征： 1）脂肪液化主要發(fā)生在術(shù)后一周之內(nèi)，以切口中流出較多滲出液為首發(fā)癥狀，通常不伴有其他顯著癥狀。2）切口愈合不佳，可見脂肪滴，皮緣可無(wú)紅腫或皮膚壞死征象，不伴有發(fā)熱或壓痛等炎癥表現(xiàn)。3）采集滲出液進(jìn)行涂片鏡檢，鏡下可見大量的脂肪滴，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)3 次的細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果證實(shí)并無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。腰椎后路手術(shù)后出現(xiàn)上述征象可診斷切口脂肪液化。

2 相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治策略分析

2.1 肥胖

肥胖患者皮下脂肪層血液循環(huán)較差，手術(shù)切口對(duì)局部血運(yùn)造成破壞，手術(shù)器械如牽開器的使用及脂肪受熱凝固時(shí)發(fā)生脂肪變性及氧化分解，進(jìn)一步導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，較大程度上增加了術(shù)后發(fā)生脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。潘丹等[1]學(xué)者的一項(xiàng)Logistic回歸分析研究中將多裂肌局部脂肪浸潤(rùn)程度選定為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果表明，多裂肌脂肪嚴(yán)重浸潤(rùn)是術(shù)后切口脂肪液化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其比值大于身體質(zhì)量指數(shù)以及高脂血癥等危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示，多裂肌脂肪浸潤(rùn)水平與術(shù)后發(fā)生脂肪液化聯(lián)系更密切。張通等[10]認(rèn)為，皮下脂肪過(guò)厚是腰椎術(shù)后脂肪液化的高危因素，身體質(zhì)量指數(shù)是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，國(guó)人身體質(zhì)量指數(shù)＞ 28.0 kg·m-2即可認(rèn)定為肥胖患者。此外，肥胖患者由于脂肪組織分布、氧化應(yīng)激以及代謝異常等因素易出現(xiàn)胰島素抵抗及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)后切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的身體質(zhì)量指數(shù)。對(duì)于身體質(zhì)量指數(shù)提示肥胖的患者，在術(shù)后需進(jìn)行脂肪引流，其操作主要是在背部皮下脂肪層放置一根引流管，留置時(shí)間約為2 天，換藥時(shí)觀察切口無(wú)明顯滲出時(shí)可拔出引流管。針對(duì)皮下脂肪特別厚的患者，術(shù)中應(yīng)在皮下深層預(yù)防性留置負(fù)壓引流管一枚，待術(shù)后無(wú)顯著滲出后可拔除負(fù)壓引流管。若患者存在高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等因素，可能進(jìn)一步延長(zhǎng)切口愈合的時(shí)間，從而使得脂肪液化的危險(xiǎn)性增加[11]。對(duì)于此類患者需及時(shí)糾正貧血癥及低蛋白血癥，以改善患者切口的愈合情況。

2.2 合并糖尿病

對(duì)于血糖控制不理想的糖尿病患者，可能存在血液高凝、免疫力低下以及周圍血管病變等病理狀態(tài)，導(dǎo)致切口局部血供減少，進(jìn)一步引起成纖維細(xì)胞及白細(xì)胞修復(fù)能力受損，抑制了肉芽組織生長(zhǎng)速度[2，5]。此外，高血糖可能導(dǎo)致血管滲透壓改變，阻礙炎性細(xì)胞吞噬能力，降低了機(jī)體抗感染及愈合能力，易導(dǎo)致術(shù)后切口感染及脂肪液化的發(fā)生[2，13]。

術(shù)前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖，圍手術(shù)期合理利用胰島素，控制血糖接近正常水平，以降低切口脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者應(yīng)控制血糖至10 mmol·L-1以下，理想情況下應(yīng)控制到 8 mmol·L-1以下。

2.3 高頻電刀

高頻電刀是脊柱手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，高頻電流形成集膚效應(yīng)實(shí)現(xiàn)了切割組織、控制出血等功能，能夠提供清晰的手術(shù)視野，顯著提升手術(shù)效率[14]。然而，高頻電流造成局部皮溫高達(dá) 1 000 ℃，不恰當(dāng)?shù)厥褂酶哳l電刀可能導(dǎo)致局部組織凝固變性或灼傷，周圍脂肪組織內(nèi)血管因高溫凝固作用而出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。術(shù)者應(yīng)熟悉高頻電刀的工作原理，采取有效的灼傷防范辦法。負(fù)極板應(yīng)粘貼于光滑且無(wú)骨性突出部位，避免毛發(fā)接觸負(fù)極板。安放負(fù)極板前應(yīng)采用酒精對(duì)皮膚進(jìn)行去脂處理，粘貼后嚴(yán)禁液體接觸負(fù)極板邊緣[14]。在使用高頻電刀時(shí)，術(shù)者應(yīng)合理調(diào)節(jié)電刀頻率，以降低因溫度過(guò)高導(dǎo)致的組織壞死風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)切割脂肪含量高的組織時(shí)，應(yīng)將高頻電刀及電凝器輸出功率設(shè)置的相對(duì)較高（30 ～45 W）；當(dāng)切割肌肉含量高的組織時(shí)，應(yīng)將高頻電刀及電凝器輸出功率設(shè)置的相對(duì)較低（25 ～35 W）；當(dāng)高頻電刀接觸組織時(shí)，要提高切割速度，避免反復(fù)切割組織，盡可能做到一次性切割組織。如果脂肪組織存在出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合雙極根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行止血。

2.4 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致脂肪等軟組織暴露時(shí)間延長(zhǎng)，脂肪組織干燥，加之手術(shù)器械的擠壓作用，導(dǎo)致脂肪組織發(fā)生變性以及氧化分解，進(jìn)一步發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，最終增加術(shù)后切口脂肪液化和感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)者應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少脂肪組織的暴露時(shí)間，降低脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可采用生理鹽水紗布進(jìn)行濕敷，保持脂肪組織濕潤(rùn)，同時(shí)能夠避免撐開器、電刀等手術(shù)器械直接擠壓或誤傷手術(shù)切口。

2.5 出血量

潘丹等[1]人納入387 例腰椎后路手術(shù)患者的Logistic回歸分析研究表明，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是影響術(shù)后切口脂肪液化的兩個(gè)最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示，術(shù)中出血量越少（＜300 mL）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越短（不足3 h），則術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)越低。脂肪組織通常血液供應(yīng)差， 術(shù)中失血過(guò)多，易加重局部組織缺血、水腫， 繼而導(dǎo)致組織發(fā)生壞死液化。

2.6 縫合技術(shù)

研究顯示，非高年資醫(yī)生縫合切口可能增加切口脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)，這提示脂肪液化的發(fā)生與縫合技術(shù)有關(guān)[15-16]。手術(shù)縫合過(guò)密，打結(jié)過(guò)緊，對(duì)合不良，留有死腔，均可導(dǎo)致淺筋膜層血供障礙引起脂肪液化?？紤]外科縫合對(duì)脂肪組織的不利影響，有學(xué)者認(rèn)為相比傳統(tǒng)的分層縫合方法，應(yīng)用表皮及皮下脂肪層全層縫合法可降低脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)[16]；更有學(xué)者認(rèn)為，脂肪組織疏松，即使不縫合腰椎皮下脂肪層也不會(huì)留有死腔，通過(guò)嚴(yán)密的深筋膜層及扎實(shí)的皮內(nèi)縫合技術(shù)，可降低術(shù)后脂肪液化的發(fā)生[17]。

2.7 其他因素

高齡患者是術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的高危人群[18]。高齡患者的各項(xiàng)身體機(jī)能均處于退變和老化狀態(tài)，對(duì)于手術(shù)的耐受力以及組織修復(fù)能力均顯著降低。且高齡患者還常伴有貧血、白蛋白水平低下等低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)一步降低了切口愈合能力。此外，患者的心理因素也是影響切口愈合以及術(shù)后康復(fù)的重要因素。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者家屬圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，密切關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)做好不良情緒的疏導(dǎo)工作。鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，盡早回歸社會(huì)生活。

2.8 術(shù)后切口護(hù)理

術(shù)后良好的切口護(hù)理也是預(yù)防和減輕脂肪液化的關(guān)鍵因素。術(shù)后需要對(duì)切口進(jìn)行清理護(hù)理，對(duì)于壞死組織要盡快清理。對(duì)于已發(fā)生脂肪液化的患者，當(dāng)切口滲出液容量較少時(shí)，可于液化最顯著處拆除1 ～2 根縫線，并充分?jǐn)D壓、排除積存在切口內(nèi)的壞死、液化組織，為了維持通暢的引流環(huán)境，可在切口內(nèi)留置濕紗布或橡皮引流條一枚[2]。當(dāng)切口內(nèi)出現(xiàn)大范圍的脂肪液化且伴有大量的脂肪滴滲出時(shí)，換藥時(shí)應(yīng)果斷拆除切口縫線，徹底清除切口內(nèi)的脂肪積液，并放置引流管或橡皮引流條進(jìn)行充分引流，同時(shí)切口采用鹽水紗布濕敷，堅(jiān)持每日換藥并觀察記錄切口滲出液情況，待新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后再行二期切口縫合處置[5]。值得一提的是，當(dāng)切口無(wú)明顯滲液時(shí)，可采用蝶形膠布拉攏切口，以減輕切口張力，更有利于切口快速愈合[2，5]。

趙盈等[19]研究顯示，芒硝外敷聯(lián)合常規(guī)換藥輔助治療術(shù)后切口脂肪液化效果肯定，切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)、血清 CPR 水平都有明顯降低。芒硝的藥理特性具有吸濕蓄冷的特點(diǎn)，不僅能夠在切口局部形成高滲環(huán)境，有助于吸收積液，緩解組織水腫，而且可以維持切口干燥，進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)在切口處外敷芒硝還具有抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)積液吸收等作用來(lái)加速切口愈合，其安全性較高。于齊又等[20]研究提示，芒硝外用貼敷或外洗量以 3 ～250 g 為宜，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，芒硝具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用，在臨床應(yīng)用中并未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用 。

王艷等[21]采用前瞻性隊(duì)列研究，探究紅外線照射在治療頸腰椎術(shù)后切口脂肪液化的臨床療效。結(jié)果顯示，紅外線照射組切口愈合時(shí)間為（6.17±0.43）d，少于對(duì)照組的（8.47±0.43）d（P＜0.01），進(jìn)一步表明，紅外線照射能夠有效縮短頸腰椎術(shù)后切口脂肪液化的愈合周期。劉主才等[22]對(duì)1 058 例急診創(chuàng)傷患者的手術(shù)切口進(jìn)行紅外線照射治療，結(jié)果表明，相比于對(duì)照組，紅外線照射組的創(chuàng)口甲級(jí)愈合率更高。因此，腰椎手術(shù)后建議采用紅外線照射治療，照射距離距切口 30 cm，照射時(shí)長(zhǎng) 20 min，照射溫度以患者自覺舒適溫?zé)釣橐恕?/p>

3 小結(jié)

綜上，腰椎后路手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生的原因是多方面的，臨床上要重點(diǎn)分析這些因素。針對(duì)肥胖或糖尿病患者，圍手術(shù)期應(yīng)做好充分的預(yù)防工作，血糖應(yīng)控制在 8 mmol·L-1以下。術(shù)中應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（不足3 h），控制出血（300 mL 之內(nèi)），合理使用高頻電刀，避免因高溫或物理性擠壓、鉗夾造成嚴(yán)重的脂肪壞死液化。必要時(shí)，可采用生理鹽水紗布覆蓋兩側(cè)切緣?？p合切口前充分浸泡、沖洗切口，采用深筋膜層全層縫合以及皮內(nèi)縫合技術(shù)。此外，良好的術(shù)后護(hù)理是加快切口愈合的關(guān)鍵，聯(lián)合芒硝外敷以及紅外線照射治療能夠有效降低術(shù)后切口脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者切口盡早愈合。