蘇秋云 楊群娣 劉丹妮 劉曉俠 吳函 鄭楊

（1. 上海市疾病預(yù)防控制中心 上海 200336；2. 上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院 上海 200336）

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是在我國居民死因中位居第三的疾病[1]。近年來，我國的慢阻肺患病率持續(xù)增高。大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2002—2004 年，我國≥40 歲人群的慢阻肺患病率為8.2%[2]；到2014—2015 年，這一比例已增至13.6%[3]。目前，在我國≥20 歲成人中，慢阻肺患者數(shù)接近1 億人[4]。慢阻肺已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，但其防控能力建設(shè)遠(yuǎn)落后于糖尿病和高血壓，是我國現(xiàn)階段慢性病防控領(lǐng)域中的短板。二級(jí)醫(yī)院是分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，許多慢阻肺患者的早期診斷和治療是在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的。不過，有研究顯示，大多數(shù)二級(jí)醫(yī)院缺乏慢阻肺診斷設(shè)備及其治療藥物等相關(guān)衛(wèi)生資源[5]，這顯然不利于慢阻肺的早期診斷和規(guī)范治療。至今還無對上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺診療條件的調(diào)查報(bào)告。為更好地開展慢阻肺防治工作，彌補(bǔ)相關(guān)研究空白，我們對上海市二級(jí)醫(yī)院的肺功能檢查儀配備及應(yīng)用、慢阻肺治療藥物配備等情況進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本調(diào)查對象為“上海市慢性阻塞性肺疾病防控能力調(diào)查”項(xiàng)目中的區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院。上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院在上海市所有二級(jí)醫(yī)院中的占比為87.1%?？紤]到口腔病防治所、精神病醫(yī)院等區(qū)屬二級(jí)專科醫(yī)院沒有設(shè)置慢阻肺診療相關(guān)科室，故調(diào)查對象中排除了這些?？漆t(yī)院。納入調(diào)查的區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院共有62 家，其中58 家參與了本調(diào)查。

為便于比較分析不同區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的慢阻肺診療條件，將全市劃分為城區(qū)、近郊和遠(yuǎn)郊三個(gè)區(qū)域[6]，其中城區(qū)區(qū)域包括黃浦、靜安、長寧、徐匯、普陀、虹口和楊浦7 個(gè)區(qū)，近郊區(qū)域包括閔行、寶山、浦東新區(qū)、嘉定和松江5 個(gè)區(qū)，遠(yuǎn)郊區(qū)域包括奉賢、青浦、金山和崇明4 個(gè)區(qū)。

1.2 方法

本調(diào)查開展時(shí)間為2018 年底，范圍覆蓋上海市16個(gè)區(qū)，由上海市疾病預(yù)防控制中心具體組織，各區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)實(shí)施。調(diào)查采用問卷方式進(jìn)行，問卷內(nèi)容的設(shè)計(jì)參考既往相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]。各區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院指定聯(lián)系人，他們經(jīng)培訓(xùn)后按照問卷要求收集自己醫(yī)院2017 年時(shí)的肺功能檢查儀配備及應(yīng)用情況、慢阻肺治療藥物配備情況。在調(diào)查過程中，由區(qū)級(jí)質(zhì)控員負(fù)責(zé)問卷的解釋和缺漏項(xiàng)核查，市級(jí)質(zhì)控員負(fù)責(zé)問卷的邏輯審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，其中連續(xù)變量采用中位數(shù)描述，分類變量采用例數(shù)或率描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共發(fā)放62 份調(diào)查問卷，58 家（城區(qū)區(qū)域25 家、近郊區(qū)域24 家、遠(yuǎn)郊區(qū)域9 家）區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院返回有效調(diào)查問卷，有效應(yīng)答率為93.5%。

2.2 肺功能檢查儀配備及應(yīng)用情況

在接受調(diào)查的58 家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院中，93.1%（54/58）的二級(jí)醫(yī)院配備了肺功能檢查儀，其中63.8%（37/58）的二級(jí)醫(yī)院配備了大型肺功能檢查儀，51.7%（30/58）的二級(jí)醫(yī)院配備了便攜式肺功能檢查儀，同時(shí)配備兩類肺功能檢查儀的二級(jí)醫(yī)院占比為22.4%。在肺功能檢查應(yīng)用方面，58 家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院中有52 家（89.7%）開展肺功能檢查，但月均檢查次數(shù)較少（中位數(shù)為100 次），僅25 家（43.1%）二級(jí)醫(yī)院的月均檢查次數(shù)＞100 次，17 家（29.3%）二級(jí)醫(yī)院的月均檢查次數(shù)＜30 次。

根據(jù)區(qū)域統(tǒng)計(jì)，近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的大型肺功能檢查儀配備率最高，城區(qū)區(qū)域二級(jí)醫(yī)院次之，遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院最低。城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院中都有同時(shí)配備兩類肺功能檢查儀的醫(yī)院，但遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院中沒有同時(shí)配備兩類肺功能檢查儀的醫(yī)院。城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的肺功能檢查儀應(yīng)用頻率（月均檢查次數(shù)中位數(shù)均為115 次）高于遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院（月均檢查次數(shù)中位數(shù)為67.5 次）（表1）。

2.3 慢阻肺治療藥物配備情況

在接受調(diào)查的58 家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院中，支氣管擴(kuò)張劑的配備率為98.3%，以短效支氣管擴(kuò)張劑為主，短效β2受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿能藥物的配備率分別為94.8%和67.2%，而長效支氣管擴(kuò)張劑的配備率較低，長效β2受體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥物的配備率分別為69.0%和77.6%。糖皮質(zhì)激素制劑的配備率為79.3%。至于復(fù)方制劑，大多數(shù)（86.2%）二級(jí)醫(yī)院配備了長效β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的復(fù)方吸入制劑，但僅少數(shù)（20.7%）二級(jí)醫(yī)院配備了長效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物的復(fù)方吸入制劑。

根據(jù)區(qū)域統(tǒng)計(jì)，城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素制劑和復(fù)方吸入制劑等的配備率均明顯高于遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院（表1）。

3 討論

慢阻肺的病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生命和健康。肺功能檢查是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積與用力肺活量之比＜70%，即表明存在持續(xù)的氣流受限，排除其他疾病后，可確診為慢阻肺[9]。慢阻肺藥物治療的目的在于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[9]。因此，肺功能檢查儀的配備及應(yīng)用、慢阻肺治療藥物的配備情況是反映醫(yī)院慢阻肺診療條件的最重要指標(biāo)。本調(diào)查正是以這兩個(gè)指標(biāo)為切入點(diǎn)來統(tǒng)計(jì)分析上海市二級(jí)醫(yī)院慢阻肺診療條件的。二級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域性醫(yī)療中心的重要組成部分，在上海市醫(yī)療服務(wù)體系中起著承上啟下的重要作用，主要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)圈內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診斷與治療，以及急危重癥的救治任務(wù)和疑難病癥的轉(zhuǎn)診工作[10]。充分發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院的作用，對做好慢阻肺防治工作意義重大。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市絕大多數(shù)（93.1%）區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院都已配備了肺功能檢查儀，且大多數(shù)（89.7%）二級(jí)醫(yī)院開展了肺功能檢查。這可能得益于醫(yī)院等級(jí)評(píng)定的促進(jìn)作用。不過，二級(jí)醫(yī)院肺功能檢查應(yīng)用頻率較低，不少醫(yī)院雖然配備了肺功能檢查儀，但肺功能檢查次數(shù)卻不多，其中29.3%的醫(yī)院月均檢查次數(shù)＜30 次。福建省的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，二級(jí)醫(yī)院肺功能檢查應(yīng)用頻率普遍較低[11]。至于二級(jí)醫(yī)院肺功能檢查應(yīng)用頻率較低的原因，可能是部分醫(yī)院購置肺功能檢查儀僅為應(yīng)付醫(yī)院的等級(jí)評(píng)定，此后基本閑置；也可能是許多醫(yī)院對肺功能檢查培訓(xùn)的重視程度不夠，肺功能檢查技術(shù)人員和臨床醫(yī)師（尤其是呼吸?？漆t(yī)師）缺乏肺功能檢查相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致肺功能檢查的質(zhì)量得不到保障，臨床醫(yī)師對肺功能檢查的認(rèn)識(shí)不足，從而限制了肺功能檢查的臨床應(yīng)用。國外先進(jìn)國家均已將肺功能檢查作為重要的臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，而我國雖然于2016 年底就將肺功能檢查納入臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目[12]，但迄今肺功能檢查在實(shí)際臨床工作中的應(yīng)用頻率仍偏低。因此，在二級(jí)醫(yī)院中，有必要加強(qiáng)肺功能檢查應(yīng)用的宣傳和推廣工作，提高對肺功能檢查相關(guān)培訓(xùn)的重視程度，加強(qiáng)對肺功能檢查技術(shù)人員和臨床醫(yī)師的肺功能檢查相關(guān)培訓(xùn)，以促進(jìn)肺功能檢查的臨床應(yīng)用。

支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素制劑是慢阻肺的主要治療藥物[9]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有（98.3%）上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院都配備了支氣管擴(kuò)張劑。短效支氣管擴(kuò)張劑能迅速緩解慢阻肺癥狀，可用作慢阻肺急救藥物[13]，但仍有2 家二級(jí)醫(yī)院未配備短效支氣管擴(kuò)張劑。上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院糖皮質(zhì)激素制劑的配備率（79.3%）低于賈存波等[14]的調(diào)查結(jié)果（93.7%）。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的慢阻肺治療藥物，可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。本調(diào)查顯示，上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院配備的慢阻肺治療用復(fù)方制劑以長效β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素復(fù)方吸入制劑為主（86.2%），而慢性阻塞性肺疾病全球倡議推薦的長效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物復(fù)方吸入制劑的配備率卻很低（20.7%）。由此可見，上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院在慢阻肺治療藥物的配備上尚存不足，需要進(jìn)一步完善慢阻肺治療藥物配置，以保證慢阻肺患者能夠獲得規(guī)范的藥物治療。

根據(jù)區(qū)域統(tǒng)計(jì)，城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院配備的肺功能檢查儀以大型肺功能檢查儀為主，同時(shí)配備了兩類肺功能檢查儀的也都是城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院。城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的肺功能檢查應(yīng)用頻率高于遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院。在慢阻肺治療藥物配備方面，城區(qū)和近郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素制劑、甲基黃嘌呤類藥物和復(fù)方制劑的配備率亦均明顯高于遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院。不同區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的慢阻肺診療條件并不相同，遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的慢阻肺診療條件明顯較差。應(yīng)加強(qiáng)對遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)和人力投入力度，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。

本調(diào)查是上海市首次針對二級(jí)醫(yī)院慢阻肺診斷設(shè)備和治療藥物配備情況進(jìn)行的調(diào)查，覆蓋上海市16 個(gè)區(qū)的區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院?？偟膩碚f，上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院基本上都已配備了肺功能檢查儀，但不少醫(yī)院肺功能檢查應(yīng)用頻率低，部分醫(yī)院治療藥物配備不足。此外，在慢阻肺診療條件上，不同區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展不平衡。上海市區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視肺功能檢查的宣傳和推廣工作，完善慢阻肺治療藥物配置，加強(qiáng)對遠(yuǎn)郊區(qū)域二級(jí)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)和人力投入力度，優(yōu)化資源配置。

致謝：感謝上海市各區(qū)疾病預(yù)防控制中心、二級(jí)醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對本調(diào)查工作的支持。