周敏，劉光順，張毅

昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）麻醉科，昆明 650118

纖維支氣管鏡檢查（Fiberoptic bronchoscopy，FOB）是一種微創(chuàng)技術，在肺部疾病的診斷和治療中應用越來越廣泛［1］。FOB 對患者支氣管黏膜的刺激性較大，操作過程中患者常出現劇烈嗆咳、血壓升高和血氧飽和度降低，嚴重者還會發(fā)生氣道痙攣和嚴重缺氧，導致FOB 操作失?。?］。近年舒適化醫(yī)療理念不斷普及，診療過程中應用舒適化技術可提高患者對FOB 的耐受度，但鎮(zhèn)靜和（或）麻醉類鎮(zhèn)痛藥物可能導致中樞性呼吸抑制，且纖維支氣管鏡阻塞氣道，增加術中氣道管理的難度［3］。多項研究表明舒適化FOB 中不同通氣方式的應用效果不同，選擇適宜的通氣方式在患者的氣道管理中至關重要。目前臨床常用的通氣方式包括經鼻通氣、面罩通氣、喉罩通氣、氣管導管通氣、噴射通氣等［4］。深入了解各種通氣方式的應用情況，結合患者個體化情況選擇適宜的FOB 通氣方式，有助于提高FOB 診療患者的舒適度和耐受性。現將通氣方式在舒適化FOB 中的應用研究進展綜述如下。

1 經鼻通氣在舒適化FOB中的應用情況

在鎮(zhèn)靜狀態(tài)的FOB 操作過程中，經鼻通氣是最為便捷的通氣方式，操作技術要求低，可減少舒適化FOB 中低氧飽和度的發(fā)生，但FOB 操作過程中經鼻通氣類方式無法人工控制氣道，因此要求術中麻醉深度不宜過深，但麻醉深度較淺可導致嗆咳及體動反應。目前臨床常用的經鼻通氣類方式有普通鼻氧管吸氧、經鼻高流量氧療技術（high- flow nasal cannulas，HFNC）、經鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway， NP）通氣等。

1.1 普通鼻氧管在FOB 中的應用情況 經鼻導管給氧是表面麻醉與清醒鎮(zhèn)靜下FOB 中常見通氣方式。該方式便捷無創(chuàng)、患者接受度高。但因其本身不封閉，在吸入氧氣過程中易混入空氣容易造成患者檢查過程中吸入氧濃度的降低。李淑蓉等［5］研究指出傳統適度鎮(zhèn)靜下，鼻導管給氧不能完全改善患者低氧換氣不足狀態(tài)，導致患者檢查過程中PaO2明顯低于麻醉前，PaCO2高于麻醉前，甚至有 30% 的患者 SpO2明顯下降，發(fā)生低氧血癥，考慮這可能與無痛技術中纖維支氣管鏡置入造成的氣道阻塞以及淺麻醉下FOB 檢查刺激氣道引起嗆咳及聲門痙攣等氣道反應導致通氣量下降及鎮(zhèn)靜藥物引起的呼吸抑制有關。

1.2 HFNC在FOB中的應用情況 HFNC是一種新型的無創(chuàng)呼吸支持方式，HFNC 可以提供最高60 L/min 的氧流量，與常規(guī)鼻氧管相比，HFNC 具有呼氣末正壓效應及增加呼氣末肺容積等優(yōu)點，減少了外周動脈血去氧飽合（＜90%）的發(fā)生率，可對行FOB的危重患者進行有效的呼吸支持。對于氣道和肺功能相對正常的患者，經鼻高流量在清醒鎮(zhèn)靜時能保持更好的氧合。楊福勛等［6］對147 例行無痛支氣管鏡檢查的 ICU急性低氧性呼吸衰竭患者的研究中發(fā)現，HFNC 相對無創(chuàng)面罩通氣組，FOB 檢查時間更短，患者滿意度更高，這可能與HFNC 鼻戴式設計相較于面罩而言與纖維支氣管鏡機械摩擦系數更小，患者舒適度更高有關。雖然HFNC 可以防止由于某些原因引起的患者氧飽和度降低，但它并不能在所有情況下防止低氧血癥，特別是在低通氣的情況下，HFNC 并不能完全預防低氧血癥的發(fā)生［7］，這是由于HFNC 有可能改善吸入氧濃度，增加吸入氧濃度能改善肺部通氣血流比例失調、提高肺泡氣氧濃度、減輕彌散障礙，從而減少低氧血癥的發(fā)生，但往往不能顯著改善通氣不足或分流導致的低氧血癥。另一方面HFNC 方法的成本較高，會加重患者經濟負擔，將其常規(guī)應用于所有接受FOB 的患者是不現實的。

1.3 NP 在FOB 中的應用情況 NP 是一根柔軟的橡膠或塑料空心管，經鼻進入咽后部，將軟腭與咽部分開，維持氣道通暢，減少空氣氣流阻力。尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）患者，由于肥胖導致咽部脂肪堆積或上氣道結構異常，全身麻醉后咽部肌群松弛及舌后墜，易出現上呼吸道梗阻，常在普通經鼻給氧過程中出現通氣困難或效果欠佳。

劉勝群等［8］研究發(fā)現，由于鼻咽通氣道較內鏡面罩建立了從鼻腔到聲門上的人工氣道，在無痛FOB期間及患者蘇醒過程中可以防止舌后墜導致的上呼吸道梗阻，從而避免了低氧血癥及高二氧化碳血癥的發(fā)生，也減少了檢查過程中麻醉醫(yī)師托起下頜、開放氣道動作次數，避免檢查中斷，提高內鏡醫(yī)師操作滿意度。謝德辰等［9］在鼻咽通氣道開口處插入吸痰管，末端置入深度超過鼻咽通氣道開口處1cm，相比較常規(guī)的鼻導管吸氧，可在咽喉部形成較高的吸氧濃度。雖然存在一定程度的呼吸性酸中毒，但其操作簡單、無需使用肌松劑，提高了無痛FOB檢查的安全性。

然而放置鼻咽通氣道對于患者鼻黏膜存在一定的創(chuàng)傷。吳志云等［10］研究發(fā)現，在無痛FOB 中，鼻咽通氣道粘血率達到 87.5%。放置鼻咽通氣道會不同程度造成鼻黏膜的損傷，在放置鼻咽通氣道前，可預先涂抹水溶性潤滑劑或麻醉劑凝膠，對鼻腔進行充分潤滑并且收縮鼻黏膜血管，減少鼻咽通氣道對鼻黏膜的損傷，但依然存在患者術后出現鼻出血的并發(fā)癥。除了經鼻通氣等方式，允許插入纖維支氣管鏡的非侵入型面罩在臨床也有使用。

2 經面罩通氣在舒適化FOB中的應用情況

目前，內鏡面罩在FOB 中的應用越來越廣泛，面罩不直接進入口腔，可以在保留自主呼吸下進行吸氧，患者耐受性好。在深度鎮(zhèn)靜下進行纖維支氣管鏡介入治療的氣道狹窄患者中，與常規(guī)經鼻通氣相比，經內鏡面罩通氣能更有效、更安全地改善基礎和部分晚期支氣管介入患者的術中PaO2［11］。目前臨床常用的經面罩通氣方式可選擇經普通一代內鏡面罩、KHC型面罩通氣。

2.1 普通一代內鏡面罩在FOB 中的應用情況 一代內鏡面罩中部硅膠膜上有一個固定的操作孔，纖維支氣管鏡可從該孔徑進入進行檢查，面罩通氣口連接處可直接與呼吸機或麻醉機相接，對于肺功能正?；蜉p中度下降的患者，在靜脈麻醉下，內鏡面罩接無創(chuàng)呼吸機輔助通氣能達到良好的效果［12］。但由于一代內鏡面罩密閉性較差，在檢查過程中無法直接輔助通氣，在發(fā)生氣道梗阻或呼吸抑制時必須退出支氣管鏡蓋上密封帽后進行通氣。陸斌［13］等認為一代內鏡面罩無法避免檢查過程中氣道梗阻的現象，如果在手術操作過程中出現了氣道梗阻，必須將纖維支氣管鏡退出面罩后再進行輔助通氣，從而影響檢查進行及通氣效果。

2.2 KHC 型面罩在FOB 中的應用情況 KHC 型面罩是一種新型的無痛內鏡診療專用面罩，面罩操作孔處的環(huán)形套囊可通過充氣調節(jié)內徑，更接近纖維支氣管鏡的外徑，減少漏氣，當血氧飽和度低于90%時，可用面罩輔助、控制呼吸，使內鏡操作與輔助呼吸或機械通氣同步進行。在發(fā)生氣道梗阻或呼吸抑制時只要托起下頜即可進行輔助呼吸或機械通氣，無需退出纖維支氣管鏡中斷檢查，更有利于輔助通氣。劉光順等［14］的研究發(fā)現相較一代內鏡面罩，KHC 面罩密封性更好，能維持良好的氧合，減少了術中不良事件的發(fā)生和對檢查操作的干擾，內鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師操作舒適度也更高。另一研究指出在適度鎮(zhèn)靜下，即使嚴重呼吸衰竭的患者，內鏡面罩聯合無創(chuàng)通氣下行FOB 也是安全可行的［15］。但面罩的使用仍存在與患者面部貼合不佳、漏氣導致患者發(fā)生低氧血癥的風險［12］，且特殊面罩可能價格較高，不利于推廣。

3 經喉罩通氣在舒適化FOB中的應用情況

喉罩在臨床上用作面罩通氣和氣管插管通氣的一種替代選擇，它開放氣道但不直接進入聲門，通常易于放置，且比氣管插管的刺激性小。放置喉罩后內鏡醫(yī)師可直接經喉罩通道置入纖維支氣管鏡至聲門，有助于縮短檢查時間。喉罩可同時進行輔助通氣和纖維支氣管鏡操作，全麻手術中常用的Supreme 喉罩由于異常的解剖結構和（或）喉罩本身結構的缺陷，可能出現放置失?。?6］，在淺麻醉下放置和拔除喉罩容易誘發(fā)喉痙攣［10］。同時喉罩末端可能與會厭成角，導致支氣管鏡不能順利進入，長時間放置檢查過程中患者劇烈嗆咳時可引起移位，易導致漏氣和通氣不良［14］。相比Supreme 喉罩，預先成形的彎曲氣道導管的Ambu AuraGain 喉罩對位準確率高，同時FOB 結束即刻氣道密封壓［17］更高（26.1 ±3.8 vs 21.7 ± 4.1）cmH2O，說明在檢查中Ambu AuraGain喉罩與聲門上黏膜之間密封性好，且該喉罩的通氣管路與會厭不易成角，使纖維支氣管鏡進入更加方便［18］。

改良ProSeal 喉罩在經典型喉罩基礎上增加了食管通道和后部支撐充氣套囊裝置，與口咽腔解剖結構貼合，聲門暴露良好的同時提高了喉罩與會厭接觸部分的密封性，在氣密性和通氣方面優(yōu)于普通改良喉罩［19］，進一步降低了低血氧飽和度的發(fā)生率，但是患者術后易發(fā)生咽痛等并發(fā)癥。吳志云等［10］研究中發(fā)現，使用普通喉罩通氣的40例患者咽痛發(fā)生率為 81.1%，黏膜損傷率為 75.7%。而使用免充氣喉罩的患者，由于喉罩沒有充氣氣囊，前部柔軟，對口咽喉的黏膜壓迫明顯減小［20］。在GEOFFREY等［21］對150例患者的研究中，相比需充氣的Supreme喉罩和ProSeal 喉罩，免充氣喉罩氣道黏膜損傷、術后咽痛、聲音沙啞和吞咽困難等癥狀不明顯或未觀察到。另外采用Air-Q 自加壓式喉罩（通過氣道壓力調節(jié)囊內壓）可維持較低的囊內壓，降低普通可充氣喉罩過度膨脹時導致喉黏膜損傷和缺血，及喉嚨痛、神經性麻痹、反流和顴骨脫位等情況［22］。

改良喉罩通氣是在普通喉罩基礎上增加Y型接頭或一個帶密封帽的三通連接頭，一端接呼吸回路，纖維支氣管鏡從Y型接頭另一側或密封帽的膜孔插入進行操作，密封型三腔通氣接頭避免了傳統接頭漏氣以及無法準確測得呼吸力學參數等問題［23］。多功能插管型喉罩在管腔上端設有三個接頭，可在進行肺通氣、FOB的同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓［24］。

一般情況下，喉罩置入不需要使用肌松劑，且放置喉罩支氣管鏡能全面檢查聲門和氣管近端。輔助通氣或控制通氣下可以避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥對呼吸抑制造成的低血氧飽和度情況，但較深的麻醉和肌松劑會影響蘇醒及拔除喉罩的時間，影響接受較短時間FOB 患者的快速康復及接臺的有序進行［10］。然而SAKURA 等［25］的研究表明，在氣道支架植入過程中使用肌松劑進行控制通氣可減少血氧飽和度降低的發(fā)生率。同時，使用肌松劑可以確保聲帶內收，減少手術期間患者咳嗽和運動的風險，提高內鏡醫(yī)師操作條件，并降低胸壁阻力和吸氣壓力，達到滿意的通氣。既往推薦在FOB 中使用局部麻醉劑，因為它不僅減少了所需鎮(zhèn)靜劑的劑量，而且有效減少了檢查過程中的咳嗽，有研究［26］表明肌肉松弛劑的使用減少了局麻藥的使用頻率和劑量。段若望等［27］研究表明，小劑量羅庫溴銨復合琥珀膽堿的復合用藥可有效縮短FOB 時間，減輕單獨使用琥珀酰膽堿造成的肌束震顫、肌肉疼痛程度。但全身麻醉下行纖維支氣管鏡活檢很容易出現肺不張，會影響組織活檢的準確率，MOIZ SALAHUDDIN 等［28］研究表明在使用喉罩的FOB 中應用中低潮氣量聯合低PEEP 的通氣措施可以在肺活檢時降低肺部呼吸動度，減少肺不張，最大限度減少運動偽影，并為在CT 引導下進行FOB提供更準確的定位。

4 經氣管導管通氣在舒適化FOB中的應用情況

傳統的氣管插管能保證患者氣道通暢，但由于用于檢查和治療的纖維支氣管鏡較粗，占用氣管導管內腔的面積較大，會造成氣道阻力升高，同時氣管還存在著氣道損傷較重，檢查空間受限的問題。高源等［20］對64 位患者的隨機對照研究中發(fā)現：相比喉罩通氣，氣管插管通氣在FOB 期間血流動力學不平穩(wěn)，活檢鏡置入后氣道峰壓較喉罩升高，同時氣管插管需要較深的麻醉深度，會造成檢查結束拔管時間延長，不利于早期恢復。而黃婭琴［16］等人通過經鼻放置鋼絲氣管導管至聲門上通氣，相比喉罩通氣，縮短了FOB 時間，說明氣管導管作為聲門上通氣的方式在手術時間較短的無痛FOB 中是安全可行的，方便內鏡醫(yī)師操作，且相較其他聲門上通氣工具，當出現嚴重通氣功能不良時，可直接利用該氣管導管進行氣管插管，保障患者生命安全。

5 噴射通氣技術在舒適化FOB中的應用情況

高頻噴射通氣（High-frequency jet ventilation，HFJV）是一種不同于常規(guī)機械通氣的新型通氣模式，可以在通氣期間提供較低的氣道壓（約98.063 Pa）和較高的通氣頻率（成人＞60 次/min），單次潮氣量小，有助于提高氧分壓，其開放氣道的特點，不易導致氣壓傷，可在患者自主呼吸下使用，相較于人工正壓通氣，對心血管的影響更?。?9］。 LI等［26］研究發(fā)現，傳統的低頻通氣可安全應用于單純中央氣道阻塞的患者的纖維支氣管鏡治療。但其可能造成呼吸不同步，導致氧合改善不如HFJV顯著。

噴射通氣可經鼻導管、口（鼻）咽通氣道、面罩、喉罩、氣管導管等使用。噴射通氣用于無痛FOB 中安全可行［10］。李淑蓉等［5］研究發(fā)現，聲門上噴射通氣能維持較高的血氧分壓，短時間內又不引起CO2的蓄留，并且無一例氣壓傷發(fā)生。魏氏鼻咽噴射通氣導管（ WEI nasal jet tube，WNJ）是在普通鼻咽通氣道基礎上配備噴射通氣導管和呼末二氧化碳采樣導管?？赏ㄟ^呼末二氧化碳監(jiān)測觀測呼末二氧化碳波形及數值，即時判斷二氧化碳蓄留情況，對呼吸異?？杉皶r進行調整［5］?？嫡衩鞯龋?0］將一條粗吸痰管置入到鼻咽導管鼻咽部開口處，一端連接手控噴射通氣（manual jet ventilation，MJV）機進行噴射通氣，既能輔助通氣，又能在FOB 過程中根據情況調節(jié)通氣壓力和頻率，提高通氣和換氣質量。

但也有研究［31］認為噴射通氣可能與高血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、氣壓性創(chuàng)傷等并發(fā)癥有關。且目前噴射通氣存在包括胃脹氣、反流誤吸［32］等問題，在無痛FOB前需嚴格遵守禁飲禁食時間。

LAURIE等［32］認為噴射頻率過高（＞150次/分鐘）可能會導致二氧化碳蓄積。這可能由于快速氣流進入氣道將周圍氣體卷吸帶入氣道內，噴射通氣潮氣量為噴氣量和卷吸氣量總和，噴射頻率越高，卷吸氣量越少，每次卷吸的氣體中源于解剖死腔的呼出氣比例就越高。長時間使用可導致二氧化碳蓄積，內環(huán)境紊亂，應激反應增加，還有可能造成壞死性氣管支氣管炎［33］。同時有研究［34］表明氣管重度狹窄的患者應用HFJV 后PaCO2可增加122%。馮鵬玖等［35］認為，在FOB 的麻醉狀態(tài)下，呼吸抑制及患者氣道人為變窄引起的通氣不足，可能導致高頻噴射通氣促CO2排出效應降低，并且噴射頻率可能不是影響氧供效果的決定因素，應該注意避免麻醉過深、傾灌式給藥引起呼吸抑制和通氣不足，應隨時聽診喉頭噴射音、雙肺呼吸音，并觀察呼吸幅度，保證患者自主呼吸。

為改善高頻通氣和低頻通氣在FOB 應用中的相關問題，有國外學者提出了高頻通氣與低頻通氣疊加的通氣方式。梅菊等［36］研究中，采用疊加常頻通氣來增加肺容積和潮氣量，增加卷吸氣量中源于空氣的氣體比例，同時延長呼氣時間來降低解剖死腔中的 CO2濃度，共同降低 CO2蓄積的風險。在無痛FOB 中高頻—常頻疊加噴射通氣能減少CO2蓄積、減輕應激反應、保證氧合，優(yōu)于單純高頻通氣，是舒適化FOB治療中較為理想的通氣方式。

綜上所述，舒適化FOB 的通氣方式目前暫無統一的標準，根據患者情況及診療條件的不同，選擇適宜的通氣方式及麻醉方案均能不同程度解決舒適化FOB帶來的氣道管理難點。隨著新型麻醉藥物及通氣方式的不斷更新，“最佳”通氣策略仍需要不斷探索。