王藝儒,饒惠英

0 引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)成為當(dāng)前公認(rèn)的最先進(jìn)、最可靠的白內(nèi)障治療方法。相較于其他白內(nèi)障手術(shù)方式,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在臨床應(yīng)用上出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯減少。然而,隨著超聲乳化術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大,如晶狀體摘除用于閉角型青光眼[1]、外傷性晶狀體脫位、高度近視或真性小眼球[2]等,術(shù)者面對(duì)的病例更復(fù)雜,手術(shù)難度也隨之增大。雖然目前關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中灌注液迷流綜合征(infusion misdirection syndrome,IMS)的文獻(xiàn)較少,多是證據(jù)水平較低的研究,如病例報(bào)告或回顧性研究,但許多術(shù)者承認(rèn)在術(shù)中遇到過(guò)此并發(fā)癥[3]。可見(jiàn)應(yīng)提高眼科手術(shù)醫(yī)師對(duì)IMS的認(rèn)識(shí)和重視。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1定義1993年Mackool[4]描述關(guān)于灌注液在超聲乳化術(shù)中或灌注抽吸(irrigation/aspiration,I/A)時(shí),通過(guò)懸韌帶或破裂的后囊口積聚于后囊膜和玻璃體之間的腔隙(Berger’s space),推擠后囊膜前移,最終導(dǎo)致前房變淺的現(xiàn)象,并將其稱之為“灌注液迷流綜合征”。1994年Olson等[5]報(bào)道了5例類似病例并將其稱為“后囊下液體嵌頓(subcapsular fluid entrapment)”。2014年Lau等[3]將白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中幾秒鐘內(nèi)出現(xiàn)的前房彌漫性變淺、眼內(nèi)壓顯著升高,伴有難以注入黏彈劑、難以植入人工晶狀體,出現(xiàn)虹膜脫出,不伴有暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血(suprachoroidal hemorrhage,SCH),且用器械觸診角膜及鞏膜時(shí)感覺(jué)像巖石一樣硬等癥狀命名為“急性術(shù)中硬眼綜合征(acute intraoperative rock-hard eye syndrome,AIRES)”,其發(fā)生率為1.45%(6/413)。因針對(duì)這一綜合征的統(tǒng)稱各方存在爭(zhēng)議,在各類報(bào)道中出現(xiàn)了不同的命名:灌注液迷流綜合征、房水迷流綜合征(aqueous misdirection syndrome,AMS)、急性硬眼綜合征、后囊下液嵌頓、睫狀環(huán)阻滯、玻璃體正壓性青光眼、惡性青光眼(malignant glaucoma,MG)等。為了利于研究,Grzybowski等[6-7]提出將術(shù)中由于灌注液通過(guò)懸韌帶流入眼后段而出現(xiàn)的急性并發(fā)癥稱之為急性液體迷流綜合征(fluid misdirection syndrome,FMS),而慢性液體迷流綜合征是指發(fā)生在最初眼內(nèi)手術(shù)后的幾天到數(shù)個(gè)月甚至數(shù)年出現(xiàn)的相似臨床特征,其又稱為惡性青光眼或睫狀環(huán)阻滯性青光眼。鑒于本文重點(diǎn)討論白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中突發(fā)的眼內(nèi)壓增高,前房彌漫性變淺甚至消失,不伴有SCH且難以進(jìn)行下一步操作的這一現(xiàn)象,將其統(tǒng)稱為灌注液迷流綜合征。

1.2發(fā)生時(shí)機(jī)在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)開(kāi)始水分離后的任意步驟均有出現(xiàn)IMS的病例報(bào)道,其中以發(fā)生在核塊超聲乳化即將完成或I/A過(guò)程中居多[4,6,8-10]。這與Lau等[3]指出的AIRES通常發(fā)生在核塊超聲乳化至人工晶狀體植入期間的觀點(diǎn)相一致。術(shù)者術(shù)中可以感覺(jué)到在超聲乳化過(guò)程中后囊膜向前隆起或是向前波動(dòng)[4]。同時(shí)也有病例發(fā)生于術(shù)中患者劇烈咳嗽時(shí)[8-9]。

1.3誘發(fā)因素

1.3.1醫(yī)源性因素高灌注壓是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生IMS的條件之一。Kawasaki等[11]研究了超聲乳化手術(shù)對(duì)80只豬眼后房-前界膜(posterior chamber-anterior hyaloid membrane,PC-AHM)屏障的影響,得出在術(shù)中灌注液可通過(guò)懸韌帶到達(dá)眼后段,且如果前界膜破裂灌注液還可進(jìn)入玻璃體腔中,同時(shí)指出超聲乳化術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的I/A及其引起前房的收縮和膨脹可能導(dǎo)致AHM的脫離,而水分離這一步驟是AHM撕裂的危險(xiǎn)因素。其進(jìn)一步研究表明超聲乳化術(shù)中眼內(nèi)壓的變化會(huì)對(duì)PC-AHM屏障造成破壞,因此術(shù)者術(shù)中應(yīng)注重對(duì)眼內(nèi)壓的控制,尤其是對(duì)灌注壓的控制,以避免眼內(nèi)壓過(guò)高[12]。這一系列實(shí)驗(yàn)研究補(bǔ)充了對(duì)導(dǎo)致灌注液進(jìn)入眼后段造成IMS原因的解釋。同樣有研究指出在超聲乳化手術(shù)的所有步驟中,高水平的前房灌注可發(fā)生在水分離、超聲乳化、用沖洗針頭沖洗后囊及赤道部殘留皮質(zhì)時(shí),而水分離時(shí)產(chǎn)生的眼內(nèi)壓最高[13]。因此Lau等[3]懷疑其研究中AIRES發(fā)生率高的原因可能與使用相對(duì)較小的27G沖洗針頭沖洗后囊膜下殘余皮質(zhì)纖維有關(guān),因其會(huì)產(chǎn)生相對(duì)更窄的液流和更高的流速,這更易使灌注液通過(guò)懸韌帶,形成了后囊膜的局部扭曲或向前隆起。在鄒賀等[9]的研究中所有發(fā)生IMS的病例術(shù)中均采用高灌注壓模式,灌注液瓶高為100cm,其灌注壓(73.5mmHg)遠(yuǎn)高于正常眼內(nèi)壓,進(jìn)一步證明高灌注壓是誘發(fā)因素之一。Koplin等[14]臨床觀察發(fā)現(xiàn)超聲乳化術(shù)中突然的異常灌注可使晶狀體核碎塊落入玻璃體腔內(nèi)。且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí),角膜切口對(duì)超聲乳化頭硅膠套管的支點(diǎn)效應(yīng)是超聲乳化時(shí)產(chǎn)生異常灌注的原因,即超聲乳化時(shí)由于與角膜切口前后唇的相互作用往往會(huì)關(guān)閉一個(gè)灌注口而使多余的灌注液從另一端口流出,形成一高流速高壓強(qiáng)的液流,而這也為解釋術(shù)中突發(fā)IMS提供了一種可能。

1.3.2解剖因素大部分研究指出懸韌帶松弛是引起白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4,6,8-10,15]。灌注液在高灌注壓下經(jīng)松弛的懸韌帶向眼后段迷流。因此,對(duì)于術(shù)前存在與懸韌帶松弛相關(guān)的危險(xiǎn)因素的術(shù)眼均有可能發(fā)生IMS,如:高齡、高度近視、球形晶狀體、小眼球、青光眼等,這也在許多病例報(bào)道中得到支持[8-9,15-19]。有學(xué)者提出因術(shù)中晶狀體直徑增大、睫狀環(huán)受激惹時(shí)收縮,二者距離縮小甚至部分掩蓋形成“球堵樣”結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致IMS的發(fā)生[20],所以應(yīng)注意眼前節(jié)結(jié)構(gòu)擁擠的術(shù)眼。同樣,晶狀體半脫位與IMS的發(fā)生密切相關(guān),這在相關(guān)報(bào)道中也有記錄[21]。蔡小軍等[22]提出術(shù)眼存在小的后囊破孔是發(fā)生術(shù)中IMS的可能條件,這與Mackool[4]的觀點(diǎn)一致:灌注液在高灌注壓下經(jīng)后囊膜破孔進(jìn)入Berger’s space或玻璃體腔,而后囊下成形的皮質(zhì)起到一個(gè)單向閥的作用,阻滯灌注液回流,導(dǎo)致灌注液在眼后段蓄積。Anisimova等[23]通過(guò)在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中及術(shù)后用光學(xué)相干斷層掃描發(fā)現(xiàn):由于晶狀體懸韌帶和Wieger韌帶不緊密的附著,Berger’s space可出現(xiàn)晶狀體碎塊及其它物質(zhì)?？梢?jiàn),Berger’s space的形成為灌注液在眼后段積蓄進(jìn)而發(fā)生IMS提供解剖基礎(chǔ)。而有學(xué)者還證實(shí)在白內(nèi)障超聲乳化過(guò)程中有晶狀體或黏彈劑等物質(zhì)進(jìn)入前段玻璃體中,并提出前房和玻璃體腔之間存在引發(fā)IMS的通道,同時(shí)強(qiáng)調(diào)這種解剖通道在沒(méi)有懸韌帶缺陷的情況下存在[24]。這也解釋了有關(guān)病例在沒(méi)有任何臨床可檢測(cè)到的懸韌帶異?；蚝竽夷て屏训那闆r下發(fā)生IMS的可能原因[4,9]。另外,在金玲艷等[10]研究中所有出現(xiàn)IMS的患眼均存在玻璃體后脫離,而這可能是灌注液易流入玻璃體腔的病理或解剖學(xué)基礎(chǔ)。

導(dǎo)致IMS的確切機(jī)制尚不清楚,但總結(jié)以上可得出,IMS多發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)中水分離、超聲乳化或I/A時(shí),甚至發(fā)生在術(shù)中患者劇烈咳嗽時(shí),而懸韌帶松弛、懸韌帶離斷、晶狀體脫位、后囊破口、眼前段擁擠等解剖學(xué)異常是高危因素,高灌注壓是誘發(fā)IMS的主要因素。在超聲乳化術(shù)中一系列引起眼內(nèi)壓升高的操作下,高灌注壓可破壞PC-AHM屏障,灌注液或房水穿透過(guò)松弛的懸韌帶或懸韌帶間隙進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)或玻璃體腔后,進(jìn)而推擠晶狀體虹膜隔前移,出現(xiàn)突然的眼壓升高、彌漫性前房變淺、虹膜自切口處脫出、無(wú)法注入黏彈劑等現(xiàn)象。

2 診斷及鑒別診斷

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中突發(fā)高眼壓、淺前房患者,可能為IMS、SCH、脈絡(luò)膜上腔滲漏(suprachoroidal effusion,SCE)、囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome,CBS)或球后出血致眶壓升高等,這些并發(fā)癥如誤診或處理不及時(shí)、不得當(dāng)將出現(xiàn)重大不良后果,因此需要眼科醫(yī)生及時(shí)鑒別和正確處理[16]。

IMS的主要臨床特征是術(shù)中突發(fā)高眼壓,晶狀體虹膜隔前移導(dǎo)致的彌漫性淺前房或前房消失,虹膜自切口脫出,難以注入黏彈劑,紅光反射存在,患者無(wú)疼痛、煩躁不安,術(shù)中眼底鏡檢查全周眼底首先排除SCH或SCE。暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血又稱驅(qū)逐性出血,是眼內(nèi)手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,需第一時(shí)間予以鑒別。與IMS相比,SCH不僅僅有眼壓急劇升高、前房消失的情況,患者同時(shí)還伴有難以忍受的疼痛并煩躁不安,眼底紅光反射消失,見(jiàn)眼底逐漸增大的黑色隆起,角膜切口撕裂,虹膜從切口脫出、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜前涌等,眼部超聲檢查可幫助鑒別[25]。在手術(shù)顯微鏡下看到紅光反射消失和黑影的擴(kuò)大是SCH特有的癥狀,但對(duì)于局限性的SCH,術(shù)眼可無(wú)痛感且可見(jiàn)眼底紅光反射。另一難點(diǎn)是IMS與SCE的鑒別,SCE多發(fā)生于手術(shù)早期,雖與IMS同樣出現(xiàn)前房變淺、眼壓升高,但SCE多有眼底紅光反射變暗的體征和患者術(shù)眼疼痛的癥狀[26]。若術(shù)中難以區(qū)分,應(yīng)果斷關(guān)閉切口暫停手術(shù),行眼底檢查或B超明確診斷后再行2期手術(shù)[10,26-27]。

術(shù)中CBS多由于連續(xù)環(huán)形撕囊的撕囊口小而晶狀體核較大所致。多發(fā)生在用快速、大量的平衡鹽溶液進(jìn)行水分離時(shí),晶狀體核機(jī)械性阻塞連續(xù)環(huán)形撕囊口,使得囊袋中液體積聚過(guò)多而眼壓升高,裂隙燈下可見(jiàn)晶狀體核與前囊膜開(kāi)口貼附,與后囊膜之間間隙增加,如處理不及時(shí)將導(dǎo)致后囊膜破裂,甚至導(dǎo)致晶狀體脫入玻璃體腔中[28]。其鑒別要點(diǎn)是二者發(fā)生時(shí)間不同,術(shù)中CBS發(fā)生于術(shù)中早期水分離時(shí),而白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS多發(fā)生于水分離后晶狀體核乳化即將完畢、I/A時(shí)或人工晶狀體植入時(shí)[9-10]。

如若該術(shù)眼術(shù)前進(jìn)行過(guò)激光周邊虹膜切除術(shù),且周切孔通暢,或在晶狀體核超聲乳化后,突發(fā)眼內(nèi)壓升高、前房變淺,則可排除瞳孔阻滯,而應(yīng)考慮IMS?，F(xiàn)如今常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化多采用表面麻醉,多不會(huì)由于球后注射出現(xiàn)球后出血導(dǎo)致的眶壓升高、眼瞼緊繃、眼球運(yùn)動(dòng)受限的現(xiàn)象,如若是白內(nèi)障聯(lián)合青光眼手術(shù)或患者表面麻醉下難以配合手術(shù)而進(jìn)行球后麻醉者,亦應(yīng)進(jìn)行鑒別[29]。

3 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS的處理

由于針對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS的機(jī)制尚未完全闡明且病例數(shù)量少,雖有各種處理方法的報(bào)道,但相關(guān)證據(jù)缺乏,因此關(guān)于最優(yōu)化的治療策略仍未達(dá)成共識(shí),對(duì)于眼科手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍是一巨大挑戰(zhàn)。如若處理不當(dāng)或未及時(shí)處理將使手術(shù)難以進(jìn)行,強(qiáng)行操作可能會(huì)影響手術(shù)結(jié)果甚至出現(xiàn)不可收拾的局面。對(duì)此,需要眼科醫(yī)生把控好患者的患眼及全身情況,在面對(duì)突發(fā)狀況時(shí)靈活應(yīng)對(duì)、綜合判斷,做到對(duì)患者的個(gè)性化處理。

3.1休息聯(lián)合藥物處理診斷明確后應(yīng)立即停止手術(shù),積極使用降眼壓藥物,如用高滲劑(20%甘露醇250mL)快速靜滴脫去玻璃體腔中液體,減少玻璃體體積以降低眼后段壓力,進(jìn)而得以注入黏彈劑形成前房。在喻磊等[8]的研究中,7例患者通過(guò)縫合主切口,包蓋患眼安靜休息聯(lián)合200g/L甘露醇注射液快速靜滴處理后,其中6例得以順利完成剩余手術(shù)步驟。相應(yīng)的,在其他回顧性病例研究中也證實(shí)了此保守處理方法的可行性[9-10,15-16,30-31]。因此,大多數(shù)學(xué)者支持先進(jìn)行保守治療,不主張發(fā)生IMS后繼續(xù)手術(shù)操作或立即進(jìn)行玻璃體腔穿刺或切除[8,10,29]。然而有專家主張對(duì)于IMS的處理應(yīng)立即行玻璃體腔穿刺抽液或玻璃體切除等方法,而不應(yīng)待保守治療效果不好后再考慮其他方式,其指出保守治療花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),讓患者長(zhǎng)時(shí)間處于在高眼壓,淺前房的IMS狀態(tài)勢(shì)必對(duì)視神經(jīng)、角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織造成損傷,且長(zhǎng)時(shí)間的等待會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān),同時(shí)會(huì)增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn),這對(duì)術(shù)后結(jié)果是不利的[20]。

3.2玻璃體腔穿刺抽液大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于經(jīng)保守處理后仍高眼壓、淺前房的患者,可在排除SCH后行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺抽液,以減少玻璃體內(nèi)容積,降低眼后段壓力,從而完成手術(shù)[3,10,15,20,32-33]。Lau等[3]發(fā)表第一篇關(guān)于在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中面對(duì)突發(fā)IMS用23G針頭經(jīng)睫狀體平坦部穿刺抽吸進(jìn)行緊急術(shù)中玻璃體減壓并獲得成功的報(bào)告。具體操作是待排除SCH后在距角膜緣約3.0mm處經(jīng)睫狀體平坦部穿刺,吸出液體約0.1～0.3mL直至眼球變軟、前房加深。此操作具有器械易獲取、易操作、花費(fèi)少、速度快、無(wú)額外的傷口、能抽吸出確切量的液體、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。且在大部分病例中術(shù)后未發(fā)生玻璃體牽拉、玻璃體出血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥[3,20]。然而,Kang等[34]報(bào)道了1例在I/A時(shí)發(fā)生IMS,經(jīng)玻璃體腔穿刺抽液后手術(shù)順利完成,但術(shù)后出現(xiàn)漿液性視網(wǎng)膜脫離的病例。有學(xué)者認(rèn)為此操作的有效性和安全性與術(shù)眼中存在生理性玻璃體液化有關(guān),穿刺失敗可能是因?yàn)椴Ａw阻塞針頭或針頭未能準(zhǔn)確抽吸玻璃體中的水囊[33,35]。而對(duì)于穿刺時(shí)機(jī)、穿刺時(shí)針頭的大小、穿刺部位、深度及抽出液體量的多少在各項(xiàng)研究中均不一致,其是否會(huì)影響后續(xù)操作及手術(shù)預(yù)后仍有待進(jìn)一步研究。且對(duì)于穿刺的次數(shù)是否受限仍需探討。綜上,針對(duì)IMS,經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺抽液是一種既安全又高效,廉價(jià)且相對(duì)無(wú)創(chuàng)的方法,可以使術(shù)眼盡快恢復(fù)狀態(tài)從而進(jìn)行下一步手術(shù)操作。

3.3玻璃體切除術(shù)在相關(guān)病例中有術(shù)者通過(guò)切除部分或全部玻璃體以加深前房并緩解術(shù)中高眼壓狀態(tài)[36]。但在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中及時(shí)行玻璃體切除術(shù)需要相應(yīng)的手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù),這對(duì)術(shù)者是一大挑戰(zhàn),對(duì)患者有一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此有專家并不建議在高眼壓狀態(tài)下當(dāng)即行玻璃體切除術(shù)[8,37]。有術(shù)者用23G、25G微創(chuàng)干性前段玻璃體切除技術(shù)處理IMS,去除前段玻璃體及水囊,確保了后續(xù)白內(nèi)障手術(shù)的安全[10,17]。因該方法為單通道“盲切”,所以切除時(shí)應(yīng)注意切除頭的位置,切記擺動(dòng)幅度過(guò)大,以免造成不必要的損傷,還應(yīng)注意指測(cè)眼壓及前房深度,避免切除過(guò)多玻璃體[10]。張建輝等[18]研究提出用Centurion超聲乳化23G前段玻璃體切除系統(tǒng)來(lái)處理青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中突發(fā)的IMS,認(rèn)為該方法快速、安全、有效,同時(shí)指出應(yīng)對(duì)玻璃體前界膜、虹膜周切口后的懸韌帶及小梁網(wǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的切除,避免玻璃體阻滯和玻璃體前界膜的瓣膜作用以確保液體由后向前流出途徑的通暢。可見(jiàn),對(duì)于經(jīng)保守治療或玻璃體腔穿刺抽液后仍未有好轉(zhuǎn)患眼,進(jìn)行玻璃體切除術(shù)不失為一種可行的方法,甚至在設(shè)備及技術(shù)的支持下,該方法可優(yōu)先選擇。

4 預(yù)防

對(duì)于眼前節(jié)擁擠[18]、高度近視[16]、懸韌帶松弛或離斷、小眼球[2]、既往有青光眼病史[9,15]或手術(shù)史[34]的高?；颊哌M(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)應(yīng)格外小心,應(yīng)提前進(jìn)行全面評(píng)估,做好充足準(zhǔn)備:(1)術(shù)前充分散瞳是使手術(shù)順利進(jìn)行的前提。(2)可于術(shù)前30min～1h靜滴甘露醇以降低眼內(nèi)壓,但應(yīng)注意排除禁忌證。同時(shí),在術(shù)中術(shù)者需緩解患者緊張情緒,囑患者張口呼吸勿屏氣,對(duì)于合并肺部疾病,有呼吸困難癥狀者可術(shù)中吸氧,盡量避免患者術(shù)中劇烈咳嗽,必要時(shí)可全身麻醉后再手術(shù)。在操作中應(yīng)動(dòng)作輕柔,減少對(duì)睫狀體的刺激,適當(dāng)降低灌注壓、減緩流量及調(diào)整灌注液流向以避免IMS的發(fā)生。針對(duì)水分離這一可疑誘因,一些學(xué)者提出替代常規(guī)水分離的方法[38-39],但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生術(shù)中IMS且經(jīng)處理后恢復(fù)前房深度及眼內(nèi)壓的患眼繼續(xù)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí),更應(yīng)注意瓶高、灌注壓及流量,如還在I/A階段,可改用雙腔針頭,在低灌注壓下手動(dòng)緩慢吸除皮質(zhì)或黏彈劑[22]。值得注意的是,雖IMS多發(fā)生在單側(cè)術(shù)眼中,但一只眼IMS的發(fā)生是否會(huì)增加對(duì)側(cè)眼的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),還有待進(jìn)一步研究,但術(shù)者可在對(duì)側(cè)眼術(shù)前考慮預(yù)防性治療。有文獻(xiàn)提出在白內(nèi)障手術(shù)前用前段玻璃體切除或玻璃體腔穿刺抽液進(jìn)行玻璃體減壓來(lái)應(yīng)對(duì)眼前節(jié)擁擠的術(shù)眼,有利于超聲乳化手術(shù)的順利進(jìn)行[36,40-41]。在飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)盛行的當(dāng)下,關(guān)于其術(shù)中的并發(fā)癥已得到廣泛研究,而雖僅有少數(shù)關(guān)于飛秒激光輔助白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生IMS的病例報(bào)告,但強(qiáng)調(diào)了在該項(xiàng)手術(shù)期間發(fā)生此并發(fā)癥的可能性,特別是在高?；颊咧衃19]。由此,仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是很重要的,因?yàn)镮MS可以通過(guò)適當(dāng)和及時(shí)的干預(yù)措施成功地預(yù)防和管理。

5 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS與MG有著相似的發(fā)病機(jī)制[6,37,42],但目前尚未有關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生IMS的患者術(shù)后發(fā)生MG的相關(guān)病例報(bào)道,這可能與術(shù)后常規(guī)的激素抗炎、高滲劑脫水及睫狀肌麻痹相關(guān)[20]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3,8-10,15-18,29-30],對(duì)于術(shù)中突發(fā)灌注液迷流的患眼經(jīng)恰當(dāng)處理后,絕大多數(shù)術(shù)后1d裸眼視力>0.4,術(shù)后1wk更是提高至>0.6,眼內(nèi)壓在正常范圍內(nèi),角膜透明,前房清,前房深度正常,人工晶狀體位置正、居中,無(wú)眼內(nèi)出血,無(wú)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜出血或滲液;其中1例患者因原先存在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞致術(shù)后1d僅光感,1例患者因術(shù)前1mo已開(kāi)始口服激素治療顳動(dòng)脈炎而致術(shù)后眼壓高,在經(jīng)局部滴用降壓藥后眼壓恢復(fù)正常?？倸w,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS的患眼經(jīng)恰當(dāng)處理后仍有較好的術(shù)后效果。但因所報(bào)道病例術(shù)后隨訪時(shí)間較短,未能了解遠(yuǎn)期的術(shù)后轉(zhuǎn)歸,對(duì)此應(yīng)該對(duì)發(fā)生IMS的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪以確保最佳的治療和更好的預(yù)后。同時(shí),對(duì)于有發(fā)生IMS風(fēng)險(xiǎn)的患者亦應(yīng)在白內(nèi)障手術(shù)后密切隨訪[43]。

6 總結(jié)

在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中IMS是一罕見(jiàn)且難以處理的并發(fā)癥,需要手術(shù)醫(yī)生對(duì)這一并發(fā)癥有一定的認(rèn)識(shí),并且能夠在術(shù)前積極預(yù)防、術(shù)中及時(shí)診斷并采取有效的處理措施,以使白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)得以順利進(jìn)行,保證患者獲得滿意的視覺(jué)質(zhì)量。目前對(duì)于術(shù)中IMS的處理尚存爭(zhēng)議,在現(xiàn)有病例中進(jìn)行保守治療或穿刺抽吸甚至是玻璃體切除治療可有效糾正IMS并得到較好的術(shù)后視力,但仍需進(jìn)一步研究來(lái)規(guī)范對(duì)IMS的處理,做到對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估以選擇最優(yōu)處理方式。相信未來(lái)隨著手術(shù)設(shè)備的進(jìn)一步革新和手術(shù)技術(shù)的不斷提高,能夠提前避免IMS的發(fā)生,以期對(duì)患者的創(chuàng)傷降至最低。