陶 然 趙 菲 堵亞茹 劉 冰

1.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室 河北石家莊 050017;2.河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北石家莊 050017;3.河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 河北石家莊 050017

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]。2014年6月,教育部及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》,明確了2015年起,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生同時(shí)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),標(biāo)志著“雙軌合一”模式的開啟[2-3]。由于口腔醫(yī)學(xué)的專業(yè)性要求高、實(shí)踐性及操作性要求強(qiáng)等特點(diǎn)[4],提高口腔醫(yī)學(xué)生臨床技能水平尤為重要,而標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練作為住培期間的重要內(nèi)容,是有效提高住院醫(yī)師臨床操作技能的重要途徑。

口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生(專碩)的培養(yǎng)目標(biāo)是臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng),面對(duì)以往存在的重科研、輕臨床的現(xiàn)象[5],在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式下不斷提高口腔專碩學(xué)生臨床技能水平,研究建立科學(xué)有效的臨床技能培養(yǎng)模式和培訓(xùn)體系,實(shí)現(xiàn)專碩規(guī)范化、同質(zhì)化培養(yǎng),是培訓(xùn)基地亟待解決的問題,值得深入研究探索。

一、口腔專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)目標(biāo)

2015年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)《口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》明確指出,口腔專碩學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床能力、科研能力、創(chuàng)新能力和理論水平的高素質(zhì)高層次醫(yī)學(xué)人才[6]。臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是口腔專碩學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的核心,同時(shí)科研能力與創(chuàng)新思維的培養(yǎng)也應(yīng)貫穿于培訓(xùn)過程。

按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定,專碩須在3年的碩士在讀期間完成33個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),完成相應(yīng)的臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),并通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核[7-9]?！半p軌合一”培養(yǎng)模式對(duì)培養(yǎng)基地與口腔專碩學(xué)生均提出了更高的要求,學(xué)生需要在3年的學(xué)習(xí)中,既要達(dá)到研究生階段所要求的科研任務(wù),又要完成國(guó)家發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與要求》中住院醫(yī)師在住培期間的諸多學(xué)習(xí)任務(wù)。

基于國(guó)家對(duì)口腔專碩學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)與要求,將研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合,培訓(xùn)基地應(yīng)科學(xué)制定專碩學(xué)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)安排,多維度、全方位規(guī)劃專碩培養(yǎng)方案,確保培養(yǎng)高質(zhì)量的口腔人才。

二、口腔專業(yè)型碩士研究生臨床技能培養(yǎng)探索

(一)分層分段式培養(yǎng)

為充分了解專碩學(xué)員在本科期間技能訓(xùn)練情況,基地設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷進(jìn)行前期調(diào)研,發(fā)現(xiàn)由于不同院校對(duì)本科生技能操作訓(xùn)練程度以及實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)要求不同,學(xué)員臨床實(shí)踐技能水平參差不齊。通過不斷探索,基地由導(dǎo)師帶教輔導(dǎo)逐步形成了具有專業(yè)特色的分層分段式培養(yǎng),培訓(xùn)過程共分為口腔基本技能訓(xùn)練、熟練掌握專業(yè)基本技能、全面提高臨床思維能力三個(gè)階段,每個(gè)階段的培訓(xùn)內(nèi)容與國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》相契合。同時(shí),基地會(huì)同各專業(yè)基地更新完善了口腔全科、口腔內(nèi)科、口腔頜面外科等專業(yè)的培訓(xùn)內(nèi)容與計(jì)劃,將學(xué)習(xí)內(nèi)容合理分散在技能培訓(xùn)的各個(gè)階段,力求達(dá)到夯實(shí)基礎(chǔ)、逐步提高的目的。此外,住培辦與各專業(yè)基地共同制訂專碩學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃,不斷加強(qiáng)專碩的輪轉(zhuǎn)管理,確保學(xué)員充足的臨床訓(xùn)練時(shí)間,為實(shí)現(xiàn)口腔專碩培養(yǎng)目標(biāo)提供有力保障。

(二)規(guī)范過程考核,確保培訓(xùn)質(zhì)量

過程考核是對(duì)住院醫(yī)師在住培期間臨床能力水平與素質(zhì)的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià),主要分為日?？己?、出科考核和年度考核[10]。日常考核和出科考核由科室考核小組具體負(fù)責(zé),具體考核內(nèi)容與輪轉(zhuǎn)不同科室需要完成的各項(xiàng)學(xué)習(xí)要求相結(jié)合,同時(shí)兼顧理論基礎(chǔ)、技能實(shí)踐以及臨床思維的培養(yǎng)。年度考核是衡量住院醫(yī)師年度培訓(xùn)效果的綜合評(píng)價(jià),由基地聯(lián)合各專業(yè)基地每年定期組織實(shí)施,主要分為理論考核和技能考核兩部分,邀請(qǐng)各專業(yè)教學(xué)專家為不同年級(jí)學(xué)員設(shè)定針對(duì)性的技能考核項(xiàng)目?？己朔绞讲扇SCE多站式,同時(shí)配備標(biāo)準(zhǔn)病人,充分模擬臨床實(shí)踐。通過分析近年來的技能考核結(jié)果可以得出,一年級(jí)學(xué)員基礎(chǔ)操作掌握較好,與分層分段式培訓(xùn)計(jì)劃相符。對(duì)于二年級(jí)學(xué)員,本專業(yè)技能已熟練掌握,但不同專業(yè)的基礎(chǔ)技能水平略有差異,基地2022年度考核中,修復(fù)和正畸專業(yè)20級(jí)學(xué)員開髓項(xiàng)目成績(jī)≥85%的占比分別為30%和10%,及格率分別為100%和90%。究其原因可能與學(xué)員第二、三年普遍輪轉(zhuǎn)本學(xué)科相關(guān)科室有關(guān),這也提示在日常培訓(xùn)過程中不應(yīng)僅側(cè)重本專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容的學(xué)習(xí),對(duì)于基礎(chǔ)技能應(yīng)加強(qiáng)鞏固性訓(xùn)練。基地會(huì)同各專業(yè)基地深入分析年度考核結(jié)果,查找日常技能培訓(xùn)的不足之處并及時(shí)調(diào)整技能培訓(xùn)計(jì)劃,以便有效提升臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量。結(jié)業(yè)考核結(jié)果是培訓(xùn)質(zhì)量的充分體現(xiàn),基地歷年結(jié)業(yè)考核臨床實(shí)踐技能考核通過率均為100%,專碩學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo),這得益于嚴(yán)格、充分的過程培訓(xùn),醫(yī)院將進(jìn)一步總結(jié)專碩培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn),以過程考核結(jié)果推動(dòng)培訓(xùn)質(zhì)量提升。

(三)針對(duì)性開展臨床實(shí)踐課程

為進(jìn)一步規(guī)范住培學(xué)員臨床操作、培養(yǎng)臨床思維能力、擴(kuò)大專業(yè)知識(shí)面,研究臨床技能培訓(xùn)課程內(nèi)容的實(shí)用性與合理性,對(duì)于學(xué)員階段性任務(wù),以各專業(yè)基地為主體設(shè)定了針對(duì)性的技能培訓(xùn)課程,內(nèi)容涵蓋口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試大綱、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中的病種和技術(shù)操作項(xiàng)目、住培結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核大綱,確保培訓(xùn)的全面性,初步構(gòu)建了以臨床基本操作技能、臨床思維能力為重點(diǎn),醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)貫穿始終的培訓(xùn)體系。以一年級(jí)住培學(xué)員為例,采取理論授課和臨床實(shí)踐技能相結(jié)合的培訓(xùn)方式,基地定期開展公共課程包括醫(yī)患溝通、病歷書寫、臨床思維訓(xùn)練等,專業(yè)基地每月按照培訓(xùn)計(jì)劃開展技能訓(xùn)練與考核,確保技能操作的規(guī)范性和同質(zhì)化。對(duì)于參加醫(yī)師資格考試的學(xué)員,以通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核技能考試為主要目標(biāo)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

(四)利用口腔臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心,提高研究生專業(yè)技能

在教學(xué)過程中,口腔臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心運(yùn)用諸多現(xiàn)代化教育技術(shù)和手段,如口腔數(shù)字化虛擬仿真培訓(xùn)系統(tǒng)、仿頭模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人等進(jìn)行臨床實(shí)踐模擬,培養(yǎng)專碩自主學(xué)習(xí)能力,提高臨床技能水平?；爻浞忠劳屑寄芘嘤?xùn)平臺(tái),組織各專業(yè)基地積極開展崗前培訓(xùn)、口腔實(shí)踐技能訓(xùn)練與考核,安排帶教教師進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)。為保證學(xué)員崗前培訓(xùn)效果,做好臨床學(xué)習(xí)前準(zhǔn)備,基地根據(jù)入學(xué)技能考核成績(jī)對(duì)學(xué)員進(jìn)行劃分,在教學(xué)中心完成操作訓(xùn)練任務(wù)后開始臨床輪轉(zhuǎn)?？紤]到專碩學(xué)員臨床及科研任務(wù)均較重,在晚上等空余時(shí)間對(duì)教學(xué)中心進(jìn)行多學(xué)科多項(xiàng)目的開放,為專碩學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐技能訓(xùn)練提供彈性時(shí)間和多樣化的選擇。

三、建立科學(xué)有效的臨床技能實(shí)踐體系的思考

(一)依托住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),制訂專碩臨床技能培養(yǎng)計(jì)劃

標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的臨床技能培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的重要內(nèi)容[11],也是提高住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的重要途徑,建立科學(xué)有效的臨床技能培養(yǎng)體系有助于提高口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)范性,是口腔專碩培養(yǎng)質(zhì)量的有力保障?；貞?yīng)根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和要求,結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)與學(xué)科特色,制訂專碩三年培訓(xùn)過程的臨床技能培養(yǎng)計(jì)劃,確保體現(xiàn)螺旋遞進(jìn)、分級(jí)教學(xué)理念。專業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容可分為專業(yè)基地課程和輪轉(zhuǎn)科室課程,專業(yè)基地課程以大綱病種為基礎(chǔ),同時(shí)結(jié)合三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)內(nèi)容,輪轉(zhuǎn)科室課程以輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)任務(wù)為基礎(chǔ),涵蓋各專業(yè)常見病及技能操作。專業(yè)基地管理是保證住培學(xué)員培養(yǎng)質(zhì)量的核心,以過程考核為抓手,建立健全溝通反饋機(jī)制,實(shí)現(xiàn)專業(yè)基地的核心作用是落實(shí)專碩臨床技能培養(yǎng)計(jì)劃的關(guān)鍵。此外,急救能力作為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要一環(huán),在臨床技能培訓(xùn)方案中可設(shè)置為固定學(xué)時(shí),第一年修完并且考核通過才可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí),同時(shí)在第二、三階段學(xué)習(xí)中定期抽查考核,確保急救能力培養(yǎng)落在實(shí)處。

(二)規(guī)范臨床能力考核,建立考核評(píng)價(jià)體系

口腔臨床操作特色項(xiàng)目較多,不同專業(yè)之間考核內(nèi)容差異較大。目前,臨床技能培訓(xùn)和考核的實(shí)施普遍缺乏量化和同質(zhì)性,同時(shí)培養(yǎng)過程中專碩學(xué)員普遍存在臨床思維訓(xùn)練不足、臨床學(xué)習(xí)與科研任務(wù)分離、創(chuàng)新能力不足等問題。結(jié)合臨床實(shí)際建立科學(xué)、合理、規(guī)范的考核標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)體系[12],通過多維度、全方位的系統(tǒng)評(píng)價(jià),可充分提高專碩的專業(yè)技能水平和臨床思維能力。同時(shí),基地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行過程管理,不斷完善出科考核、年度考核等多環(huán)節(jié)考核制度,并通過對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試成績(jī)進(jìn)行分析,探究住培過程中的薄弱環(huán)節(jié)并及時(shí)反饋整改[13],做到閉環(huán)管理,保證培養(yǎng)質(zhì)量。

(三)以賽促學(xué),激發(fā)學(xué)員積極性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中后期階段,住培學(xué)員已基本掌握各項(xiàng)口腔臨床操作技能,但尚不夠熟練與規(guī)范,此時(shí)將技能操作比賽模式引入臨床教學(xué)中能夠充分激發(fā)住培學(xué)員學(xué)習(xí)積極性,同時(shí)有利于學(xué)員及時(shí)查漏補(bǔ)缺,確保臨床技能培養(yǎng)的同質(zhì)化、規(guī)范化。將技能操作比賽模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中,達(dá)到以賽促學(xué)、以賽促教的培訓(xùn)效果[14],成績(jī)優(yōu)異的學(xué)員可推薦參加全國(guó)口腔專業(yè)住培學(xué)員技能比賽?；乜擅磕甓ㄆ谂e辦實(shí)踐操作競(jìng)賽,內(nèi)容可涵蓋接診病人、基本技能、轉(zhuǎn)向技能操作等。通過持續(xù)完善臨床技能培養(yǎng)體系,通過模擬實(shí)訓(xùn)、臨床實(shí)踐等方式,不斷提升住培學(xué)員的臨床操作技能水平。

(四)引入新技術(shù)

口腔專業(yè)具有實(shí)踐性要求高,專業(yè)性要求強(qiáng)的特點(diǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,數(shù)字化技術(shù)、虛擬仿真(Virtual reality,VR)技術(shù)等開始越來越廣泛的應(yīng)用于口腔實(shí)踐技能操作訓(xùn)練過程中[15]。因此,將新技術(shù)、新方法引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)過程是發(fā)展的必然趨勢(shì)。住培學(xué)員可通過在模型上進(jìn)行反復(fù)多次操作練習(xí),模擬真實(shí)臨床操作過程,完成口腔醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的訓(xùn)練,有效減少臨床操作中出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的可能性,為口腔臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

四、總結(jié)

為實(shí)現(xiàn)“雙軌合一”模式下口腔專碩學(xué)員培養(yǎng)目標(biāo),需要不斷優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)過程中口腔專碩臨床技能培訓(xùn)課程設(shè)置,構(gòu)建系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)體系,切實(shí)提高臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量,使得口腔專碩學(xué)員能夠在完成既定的科研任務(wù)過程的同時(shí)達(dá)到較高的臨床技術(shù)水平,高質(zhì)量完成規(guī)范化培訓(xùn)要求的臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容。我院臨床技能培訓(xùn)體系建設(shè)雖取得一些成果,但仍處于探索的階段,還需要在實(shí)踐過程中不斷完善,從而為加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式提供新的思路。