胡仁枚

摘?要：隨著中國的老齡化發(fā)展，如何“尊嚴死”越來越受到社會及國家層面的重視。我國安寧療護社會工作起步較晚，尚未得到廣大民眾的認同。此外，在中國傳統(tǒng)文化視角下，也常衍生出讓社會工作者兩難的倫理困境?；诖?，本文旨在分析中國傳統(tǒng)文化視角下安寧療護社會工作經(jīng)常面臨倫理困境，通過分析這些倫理困境產(chǎn)生的成因，提出相應的倫理對策，為安寧療護社會工作者化解倫理困境的實踐提供參考，以期促進安寧療護社會工作的發(fā)展。

關鍵詞：安寧療護；醫(yī)務社會工作；倫理困境；傳統(tǒng)文化視角

中圖分類號：D9?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.24.063

死亡是人類不可避免的自然過程，如何讓一個人有尊嚴地去世，活好人生旅途中的最后一程，是亟須關注的社會問題。安寧療護正是能夠明顯提高臨終患者生命末期的幸福感與滿足感的一個有效方式。安寧療護，是由醫(yī)生、護士、社會工作者等專業(yè)人員組成的跨學科團隊，對已經(jīng)失去醫(yī)療價值、生命存活期限不超過3到6個月的臨終患者，提供一種特殊的緩和醫(yī)療服務。安寧療護社會工作者是安寧療護跨學科團隊中的非醫(yī)療專業(yè)人員，在安寧療護的相關工作中，社會工作者倡導患者的心理和社會層面秩序維護，與醫(yī)護團隊共同工作，秉承“以人為本，助人自助”的專業(yè)理念，為臨終患者及家屬提供包括心理、精神和社會支持照護等方面的干預，主要通過干預等專業(yè)技術以個案管理、小組工作、社區(qū)工作、陪伴等方式服務臨終患者及親屬。幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世，提高臨終患者生命末期的生存質量。隨著中國的老齡化發(fā)展和老年人口的日益增長，安寧療護已經(jīng)越來越受到社會的關注，如何“尊嚴死”亦越來越受到國家層面的重視。國務院于2021年12月發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》明確提出，要開展安寧療護服務，穩(wěn)步擴大安寧療護試點，推動安寧療護機構標準化、規(guī)范化建設。支持社區(qū)和居家安寧療護服務發(fā)展，建立機構、社區(qū)和居家相銜接的安寧療護服務機制。加強對社會公眾的生命教育。

早在16世紀的英國，社會工作介入醫(yī)療衛(wèi)生服務就已成為醫(yī)患關系中不可或缺的一環(huán)，醫(yī)務社會工作者運用專業(yè)理論和方法，為臨終患者提供適應治療過程、尋求資源解決就醫(yī)困難、緩解心理壓力、調節(jié)醫(yī)患關系等方面的支持。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)學模式轉變，社會工作介入醫(yī)療保健已是一種必然趨勢。在20世紀80年代，我國開始引入醫(yī)務社會工作，而在21世紀初，實務工作才開始萌芽。近年來，這一領域逐漸受到大城市的關注，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務中不可或缺的重要組成部分。因為安寧療護社會工作我國起步比較晚，安寧療護的社會工作尚未得到廣大民眾的認識與認同，造成了我國安寧療護社會工作的發(fā)展遲緩。不但如此，安寧療護社會工作服務期間，因價值觀或生活經(jīng)歷等方面存在著多種差異，也常常衍生出一些難以選擇的倫理問題，讓社會工作者們苦惱。西方國家的倫理關系基本上是通過宗教與人本主義來維持的，基督教看重的是關愛與呵護，所以，西方倫理觀重視個體主體意識與思想。而在中國則是受到傳統(tǒng)孝文化熏陶，孝道原則在其中發(fā)揮了重要作用，作為行為規(guī)范，直接規(guī)范了人的行為；人若不按孝道的原則辦事，進而遭到社會輿論聲討，同時，它還可能遭到良知的責難，導致心理上不平靜。社會上一般認為不守“孝道”就是不道德的、不道德行為。重要問題是，怎么做才能做到“孝道”？對老年臨終者的臨終關懷，是不是行“孝道”的表現(xiàn)？根據(jù)父權制傳統(tǒng)觀念，行“孝道”要順服家長，侍奉家長，對家長要從眾；很明顯，孩子們用他們的意愿把家長送到臨終關懷機構接受姑息治療和安寧照顧，極有可能違背了家長的心意，這樣就與傳統(tǒng)孝道背道而馳，或大逆不道。所以在家里長輩不能治療的情況下，很多家人抱著這樣的想法：不將救治堅持到底就不孝了，若舍棄治療選擇“等死”則為不孝。

近年來，伴隨著社會的整體發(fā)展，人們開始注重更優(yōu)質、更好服務的生活體驗和生活中的每一部分，安寧療護慢慢走進了人們的視線，安寧療護社會工作也得到了更多的關注。安寧療護社會工作的開展有助于提升我國民眾幸福感和臨終者滿足感。西方的安寧療護社會工作是值得我們研究和借鑒的，但由于我們的傳統(tǒng)文化和思想，造就了中國獨特的安寧療護社會工作倫理困境，知情權是否被尊重，臨終者訴求能否表達和自我作決定等倫理困境，具體的化解應對方法需要結合中國安寧療護社會工作專業(yè)，解決臨終者，臨終者家屬與醫(yī)務人員之間存在的問題，推動我國安寧療護社會工作的發(fā)展?；诖?，本文旨在簡要分析中國傳統(tǒng)孝文化視角下安寧療護社會工作經(jīng)常面臨的一些倫理困境，并通過分析這些倫理困境產(chǎn)生的成因，最后提出相應的倫理對策，為安寧療護社會工作者化解倫理困境的實踐提供參考，并期望促進安寧療護社會工作的發(fā)展。

1?安寧療護社會工作中的倫理困境

由于目前社會中多元文化并存，多元價值觀的碰撞會導致倫理的碰撞。因此，安寧療護社會工作者在實務中很容易在倫理抉擇上處于困境。如何解決這一難題成為學界關注的焦點問題之一，通過梳理和分析相關文獻資料，本文試圖探索我國安寧療護社會工作者在面臨倫理挑戰(zhàn)時所采取的倫理策略及其影響因素。從文獻分析結果來看，這樣的倫理議題在國內(nèi)的研究中很少被提到，所以，以下從傳統(tǒng)文化視角對知情同意，案主自決、價值觀沖突和雙重關系造成的倫理困境等4個維度進行了探討。

1.1?知情同意和病情保密的倫理困境

一般情況下，安寧療護社會工作者應該對服務對象做到知情同意，大部分學者都認為知情同意是一個整體概念，然而吳松雷和張萌卻提出將知情同意看作是知情和同意兩個不同的權利。服務對象有權知道自己的真實病情以及相關診斷結果，在實際的安寧療護社會工作服務過程中，很難做到這一點，病情保密還是告知是社會工作者經(jīng)常遇到的倫理困境。受中國傳統(tǒng)文化價值的影響，人們對于死亡一般是持有回避的觀念，因此安寧療護服務過程中經(jīng)常出現(xiàn)“病房中沉默的大象”這一現(xiàn)象。若臨終患者病情不容樂觀，且生命留存期已經(jīng)極短，一般臨終者的家屬由于難以接受死亡且不想讓臨終者承受過多疾病壓力，會選擇不將真實的病情狀況告訴臨終者，并希望社會工作者能夠隱瞞臨終者病情，將真實狀況保密。但事實上臨終者雖然害怕知道自己的真實病情，其實自己內(nèi)心能夠感受到自己的一些身體狀況不是很樂觀，家屬一系列的表現(xiàn)也可能加重臨終者的擔憂和精神緊張，但是家屬卻又不忍心把真實情況說給臨終者聽。雙方就如同沉默的大象一般，表面強裝鎮(zhèn)定，內(nèi)心無法坦誠。隱藏真實的病情，或許可以讓臨終者保持積極的心態(tài)，但是如果隱瞞了病情，只會讓臨終者起疑心。因此，將病情告訴臨終者，讓臨終者知道自己的情況，會給其帶來更大的壓力。這樣的倫理困境便不利于社會工作者推進安寧療護的服務進程。

1.2?案主自決和家人決定的倫理困境

案主自決這條非常重要的倫理價值觀認為只要案主不損害其他人的應有利益，案主是有權利將自己的觀點表述出來，并且按照自己心中所想去做。案主自決也并非絕對尊重臨終患者的決定，如果案主做出了違背法律、道德、社會等方面的選擇并且對其他人構成了危害，那么此時，社會工作者就有義務去維護社會的公正，阻止案主的這種不恰當行為。這也是案主自主決定的第一要務；社會工作者應當建立起對案主的信任和鼓勵，以便他們能夠根據(jù)自身能力做出明智的選擇，積極協(xié)助案主全面解決問題，但這并不意味著社會工作者應該以自己的職業(yè)道德和價值為依據(jù)做出判斷。對于臨終關懷來說，社會工作者首先要幫助臨終者找到合適的人陪伴，然后再考慮是否接受這些人，最后再決定是否接受。無論臨終者做出何種抉擇，社會工作者都應該給予支持和認可，即使這樣的決定在社會工作者看來并非最優(yōu)，或許臨終患者會認為這樣做可以讓他們感到安心和舒適，這樣的選擇才是最適合他們的。因此，臨終關懷是對人生命最后階段進行照顧，幫助臨終患者恢復到健康狀態(tài)或提高生活質量為目的而實施的一項社會工作服務活動。世界衛(wèi)生組織的長期照護定義中從照護的角度將其改為：“按照其個人意愿，盡可能獲得最大限度的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。臨終者就是要受到照護，以上說法中，臨終者都是處于主動地位的，即使處于被照護者的地位，也強調要讓臨終者努力實現(xiàn)自我作決定。

然而中國是非常注重傳統(tǒng)文化道德的，可以說是把孝道放在第一位，俗話說得好，百善孝為先。在當今社會，人們?nèi)匀怀缟凶鹁蠢先恕⑿⒕锤改?、鄰里關系這一系列美德。從這個傳統(tǒng)文化觀點來看，傳統(tǒng)孝文化慢慢就演變成了臨終者的兒女為了救他們重病的父母，會不惜犧牲自己的一切，在醫(yī)院里，子女們大部分都一定會懇求醫(yī)生要盡全力救治他們的父母。在現(xiàn)實生活中，有些臨終患者的親屬為了盡孝道，采用了過度的醫(yī)療手段來治療無法治愈的疾病，這不僅給患者帶來了身體上的痛苦，同時也浪費了有限的醫(yī)療資源。因此，臨終關懷在我國尚未得到廣泛推廣。忽略了臨終患者參與商議后續(xù)事宜的權利，導致他們在面對突如其來的死亡時缺乏充分的準備，感到自己被邊緣化，產(chǎn)生了一種無用感和不受尊重的情緒，對于推廣死亡教育的社會工作者是不利的。作為一個病入膏肓的臨終者，難忍疼痛的折磨，選擇不接受治療，很有可能會是臨終者最后的選擇，社會工作者們需要考慮，是讓臨終者自己做出選擇，還是按照家屬的要求，如何妥善處理好這類問題，是目前必須要思考的。

1.3?專業(yè)關系和雙重關系的倫理困境

專業(yè)關系原則是社會工作專業(yè)倫理的重要內(nèi)容，它的實質是一種限制性關系，即表現(xiàn)為包括角色義務、工作時間、地點、報酬等一系列內(nèi)容，用以協(xié)調服務過程中雙方的行動邊界。專業(yè)關系不僅表現(xiàn)在一個社會工作者和服務對象的工作關系上，還顯示出時間與工作場合二者間有限的關系。以及所謂多重關系等，指超越專業(yè)關系，專業(yè)社會工作者和服務對象還將同時或者先后扮演兩種或者多種角色。社會工作者參與安寧療護的社會工作干預過程，發(fā)揮著多方面的作用，在和服務對象多次聯(lián)系時，社會工作者與案主的關系，既存在著按照規(guī)范辦事而形成的合作關系，還有一種是由于密切接觸，帶著一定情緒的私人關系。這些不同程度上的多重關系對于社會工作者是十分重要的，但是由于雙方所處的環(huán)境，背景等因素存在差異，他們各自所采取的處理方式也不盡相同。例如，社會工作者和服務對象子女年齡相當，經(jīng)與服務對象進行多次溝通聯(lián)系，服務對象往往可能對社會工作者有潛在的感情依賴，可能會視社會工作者為孩子，在這期間發(fā)展出除專業(yè)關系以外的親密關系，此時產(chǎn)生的關系被稱為多重關系。

這一倫理困境產(chǎn)生的主要原因是社會工作者為了規(guī)避案主從專業(yè)關系中退隱故主動借助其他關系將其留在專業(yè)關系中。也受制于中國社會本身低度信任的特征，加之國內(nèi)社會工作職業(yè)化發(fā)展程度不高，社會工作者為了提升專業(yè)信任，將自己專業(yè)化助人行動雜糅于傳統(tǒng)中國文化助人實踐。使得社會工作者陷入了發(fā)展雙重關系以保證并促進專業(yè)關系維系的路徑之中，將工作者困在兩種關系之中而難以抉擇。

1.4?價值中立和價值介入的倫理困境

從原則上講，我們要求社會工作中始終堅持中立原則，但是面對社會和人的復雜性，在多元價值觀的常態(tài)下，社會工作者需要做好理性和感性之間的取舍，將馬克思·韋伯的價值中立理論應用于實踐，盡可能避免受主觀價值預設和個人喜好的影響，盡量做出客觀公正的判斷。所謂價值中立，就是在判斷現(xiàn)實情況的過程中，應該放棄自己的價值判斷而保持中立。而價值介入則與之相反，主要指社會工作者從事專業(yè)社會工作，在具體服務活動中導入個體主觀價值取向，導致社會工作者無法站在客觀立場思考問題，可能會影響服務成效。在進行社會工作時，因缺乏經(jīng)驗，使社會工作者很容易把自身價值觀引入服務實踐的進程，同時，進行服務時，還易受服務對象情感的影響，很難確保絕對客觀，陷于價值中立和價值介入之間，影響了服務效果。

2?安寧療護社會工作倫理困境的對策分析

2.1?加強倫理教育，提高專業(yè)素養(yǎng)

第一，安寧療護社會工作者應強化倫理教育，要確立正確個人價值觀、專業(yè)價值觀，社會價值觀等，在價值觀的沖突中，個人價值觀要從屬于專業(yè)價值觀和社會價值觀，醫(yī)務社會工作者要時刻堅持價值中立原則，給案主帶來最大好處。

第二，安寧療護社會工作者需要遵守尊重案主知情權、案主自決權、安寧療護社會工作倫理原則。還應當尊重患者及其家屬對疾病的認知能力，促進其康復。

第三，安寧療護社工應當對患者提供有效且有針對性的護理服務。這一進程應當建立在保障案主利益的基礎上，都是基于案主利益最大化的考慮。

社會工作者還要了解病人及家屬對治療結果的預期。要兼顧案主心理素質，案主的心理承受能力如何，是能否告知疾病的關鍵所在。如果案主患有心理疾病，則應對其實施必要治療或咨詢以消除疾病對患者生活造成的影響。對心理素質較好的案主，應當予以知會，但還要顧及且尊重案主及其家人多方利益。對具備一定心理素質的案主，可以通過個案工作進行干預，及時給予相應幫助。對心理素質不好的案主來說，要征求家屬的意見，經(jīng)過審慎的評價，才會考慮通知與否，避免案主在獲知病情時產(chǎn)生不良的情緒和行為。對于有心理障礙的病人應告知其可能發(fā)生的危險因素及治療方法。案主心理素質狀況包括社會工作者，家屬、醫(yī)生對三者進行評價決定，或者采用心理測驗來協(xié)助判斷。案主的社會支持系統(tǒng)應由專業(yè)人員提供并建立完善的網(wǎng)絡，保證案主心理健康。案主的自決能力應該得到考慮。對于有自我決定權的案主，可以要求其家屬協(xié)助作出決定。對缺乏自決能力，判斷能力不足的案主，應當通知家人代為裁判。在無特殊情況下，可以采用非強制性告知的方法來幫助案主作出選擇，如告知其需要治療等。對有自決能力案主，原則上應告之具體情況，由他們自行決定。對于病情較重的案件，建議由有經(jīng)驗的社工進行協(xié)助，并對家屬提供適當支持。但是，如果家人堅決不同意，不贊成通知病情，當以不予通知為最佳途徑，社會工作者要尊重家人的愿望，和家人討論并采用循序告知等策略。此外，社會工作者還應根據(jù)案件情況選擇合適的方法進行干預，在此基礎上建立起一套有效的工作程序和評估標準來對當事人進行引導教育。最后是安寧療護社會工作者要不斷地進行理論和專業(yè)知識的研究，不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，增強人文關懷能力，通過對安寧療護的社會工作倫理守則理論的持續(xù)研究、理論聯(lián)系實際，不斷地總結和制定與自身相適應的行為規(guī)范，在指導實踐中得到了較好運用，破解倫理困境。

2.2?加強死亡教育，增強安寧療護意識

在安寧療護中開展社會工作，不能脫離社會大眾對于安寧療護的理解和認可。對于安寧療護概念，人們還是比較陌生，安寧療護社會工作發(fā)展中存在著種種誤區(qū)，如“安寧療護是一種等待死亡的方式”“安寧療護是舍棄”“安寧療護，不孝也”等，在死亡教育方面、安寧療護教育還面臨更多的個人甚至是社會層面的障礙。宣傳普及安寧療護知識對于社會大眾接受安寧療護具有重要意義。具體措施主要包括輿論倡導、新媒體宣傳等，可以利用老年人偏好的微信及公眾號等平臺或借助知識講座、社區(qū)橫幅等傳統(tǒng)工具進行宣傳教育，達到不斷增進老人及家屬照顧者安寧療護意識的目標，讓大家漸漸建立科學的死亡觀。

2.3?制定本土化的安寧療護社會工作倫理守則

在安寧療護社會工作實踐中，存在著倫理困境問題，其中是中國本土化安寧療護社會工作倫理守則條例的缺失。因此建立適應我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的本土化社會工作倫理守則是目前能有效解決倫理困境的重要方法。社會工作發(fā)源于西方發(fā)達國家，同時，現(xiàn)有的理論和價值觀也來自于發(fā)達國家，缺少本土化的理論與價值。在實踐中，由于國情的差異，西方安寧療護社會工作一些價值倫理和方法并不適用于中國國情，但社會工作仍然基于西方社會工作的理論和方法，導致了社會工作者在實踐中會產(chǎn)生倫理困境。安寧療護社會工作是社會工作分支中的一個服務領域，在當前，我國社會工作實務中所采取的工作方式和倫理規(guī)范是從西方借鑒和而來的倫理規(guī)范和工作方式，并不能充分地回應中國安寧療護社會工作倫理困境的情況，在實務工作中，由于工作情境不同，我國大部分安寧療護社會工作者還依舊秉持社會工作整體理論體系來開展服務，沒有意識到安寧療護領域存在的特殊性，導致了大部分安寧療護社會工作者乃至督導都不能很好地應對實務中出現(xiàn)的倫理困境。綜上所述，制訂安寧療護社會工作的本土化倫理守則標準，是很有必要的。

3?結語

安寧療護社會工作所面臨的系列倫理困境體現(xiàn)了傳統(tǒng)價值觀與現(xiàn)代社會多元價值取向的矛盾，一方面是我們對更高質量生活品質的追求，其中就包括死亡的品質，另一方面大多數(shù)人仍然走不出“好死不如賴活”求生執(zhí)念。通過在中國傳統(tǒng)文化的視野下，闡述和剖析安寧療護社會工作中普遍存在的知情權和案主自決所導致的上述四大倫理困境，并針對這些困境提出了相應的解決建議。由于安寧療護在社會工作中所遇到的倫理困境是復雜多變的，有時還不能用統(tǒng)一標準來回答，需要社會工作者對理論知識的持續(xù)研究，并結合實際，不斷積累經(jīng)驗、提升自身專業(yè)能力及專業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)形成符合自身實務的行為規(guī)范及格局。

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