戴玲玲，付悅，席從林

食管癌為消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，居于惡性腫瘤的第5 位。國外研究顯示，該疾病發(fā)病率可達17.87/10 萬，死亡率占總體惡性腫瘤的第4 位［1］。手術是治療食管癌的重要方法，雖然病情能得到改善，但受術后多種因素的影響，增加了并發(fā)癥的發(fā)生概率。誤吸為食管癌術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，王沛如等［2］研究表明，食管癌手術后患者中誤吸發(fā)生率可達45%，而因誤吸引發(fā)的肺部炎癥可達24%，病情嚴重者甚至引發(fā)窒息，增加疾病死亡率。臨床上一些疾病在治療后常利用護理干預等措施對誤吸進行預防，但仍達不到理想的水平。因此，仍需制定全面、完善的預防護理計劃，預防誤吸發(fā)生的同時，降低誤吸風險。誤吸風險評估下分級飲食護理是在誤吸風險評估基礎上，以誤吸風險程度作為參考，針對患者實際情況實施飲食分級護理，具有一定的針對性和科學性。賀紅梅［3］研究發(fā)現，在聽神經瘤術后患者中實施誤吸風險評估及飲食分級護理，能有效減少誤吸的發(fā)生。為此，本研究在食管癌根治術后實施誤吸風險下的分級飲食護理，分析護理實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月至2022 年2 月在淮安市第二人民醫(yī)院實施手術治療的120 例食管癌患者，以數字表法隨機分為對照組（n=60）和試驗組（n=60）。納入標準：（1）確診為食管癌；（2）符合2015 年《中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識》［4］相關診斷標準；（3）TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）首次行食管癌切除胃食管吻合術；（5）患者和家屬對護理依從性較好，簽訂知情同意書。排除標準：（1）術前實施放療、化療；（2）合并嚴重的高血壓、糖尿??；（3）合并其他腫瘤；（4）咽喉、會厭損傷或聲帶麻痹引發(fā)誤吸；（5）簡明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分<24 分，無法配合研究。剔除標準：（1）臨床資料不全，無法實施研究；（2）研究中因自身原因退出；（3）研究中死亡。本次研究獲得醫(yī)學倫理委員會同意和批準。2 組患者性別、年齡、術后住院時間、TNM 分期、手術時間、術中出血、術后恢復進程及誤吸風險等級等資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 試驗組與對照組食管癌根治術后患者基礎資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)誤吸、飲食護理。（1）誤吸宣教：宣教的內容包括誤吸發(fā)生的主要原因、誤吸引發(fā)的不良癥狀，可能對機體造成的不良損害，如何對誤吸進行有效的預防，并對患者及其家屬講解誤吸急救的相關流程及基礎方法，若在飲食中出現異常應及時報告。（2）飲食指導：術后遵醫(yī)囑通過鼻飼法給予患者充分的營養(yǎng)支持，待病情恢復至正常營養(yǎng)水平后，將鼻飼管拔出，由患者自主進食，自流質飲食開始逐漸過渡至半流質飲食、普食；主要攝入的食物可為面湯、米湯、牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、豆花、肉末粥、瘦肉類、青菜類，每日、每餐定量攝入，保證少食多餐，盡量將肉類安排在午餐食用；囑家屬對每日飲食量、飲食種類做好記錄。（3）正確咳嗽指導：利用真人演示的方式指導患者進行正確咳嗽，具體方法為咳嗽時保持軀體直立位，深吸氣后身體維持前傾狀態(tài)，通過胸腔短促咳嗽3～4 次，咳嗽時可將雙手放置在腹部位置，幫助按壓腹部的同時，保持腹肌收縮。每日實施1 次護理，持續(xù)實施3 周。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上實施誤吸風險評估下分級飲食護理。（1）誤吸風險評估。由主治醫(yī)師與責任護士共同利用標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）［5］評 估。該量表共有3 個部分，項目及具體評估如下。① 臨床檢查：包括呼吸情況、意識狀態(tài)、頭部和軀干的控制、咽部反射、唇閉合、喉功能、自主咳嗽、軟腭運動功能等，評分為8～23 分；② 5 ml 水吞咽試驗：臨床體征檢查無異常時，開始進行試驗，取5 ml 水囑患者分3 次吞咽，評估吞咽中是否存在喉運動、吞咽后喉功能情況及重復吞咽是否出現，評分5～11 分；③ 60 ml 水吞咽試驗：若實施上述評估均無異常情況，開始實施60 ml 水吞咽試驗，囑患者分3 次吞咽，評估吞咽的時間及是否出現咳嗽，評分5～12 分。該量表總分18～46 分，吞咽功能與分數成反比。按照具體評分結果，劃分患者誤吸風險等級。無誤吸風險：總分<18 分，表示上述檢查患者均通過；誤吸低風險：總分18～23 分；誤吸中風險：總分24～34 分；誤吸高風險：總分35～46 分。（2）分級飲食護理實施。根據上述誤吸風險等級實施分級飲食護理，見表2。

表2 誤吸風險評估下分級飲食護理

1.3 觀察指標

1.3.1 誤吸相關并發(fā)癥評估 由主治醫(yī)師與責任護士自術后第1 天開始至護理3 周后，對誤吸并發(fā)癥進行評估和記錄。評估項目包括進食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息。并發(fā)癥總發(fā)生率=（發(fā)生例數/總例數）×100%。

1.3.2 營養(yǎng)指標 由主治醫(yī)師協(xié)助責任護士，分別在護理前（術后第1 天）、護理后（護理3 周后）通過實驗室靜脈血檢測評估血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（total protein，TP）水平。

1.3.3 生存質量 由責任護士在護理前（術后第1 天）及護理后（出院隨訪2 周）利用食管癌專用量表（quality of life questionnaire-oesophageal 18，QLQOES18）評估［6］。該量表在1999 年研制，共4 個方面18 個條目，主要包括吞咽困難（3 個條目）、進食（4 個條目）、疼痛（3 個條目）、反流（2 個條目）等。總分范圍為0～100 分，分數越高表示生活質量越差。Cronbach’s α 為0.867，表示內部一致性信度良好。

1.4 統(tǒng)計學處理

以統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0 處理所得數據。以例數和百分比（%）描述計數資料，行χ2檢驗；以描述正態(tài)分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組誤吸不良事件發(fā)生情況比較

試驗組進食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 試驗組與對照組食管癌根治術后患者誤吸不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 試驗組與對照組護理前后營養(yǎng)指標水平比較

護理前，2 組患者營養(yǎng)指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，試驗組ALB、PA、Hb、TP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 試驗組與對照組食管癌根治術后患者護理前后營養(yǎng)指標水平比較（g/L，）

表4 試驗組與對照組食管癌根治術后患者護理前后營養(yǎng)指標水平比較（g/L，）

注：與護理前比較aP<0.05。ALB 為血清白蛋白，PA 為血清前白蛋白，Hb 為血紅蛋白，TP 為血清總蛋白

組別對照組試驗組t 值P 值倒數60 60 ALB護理前35.49 ± 4.16 35.51 ± 4.09 0.027 0.979護理后39.72 ± 4.32a 41.79 ± 4.95a 2.441 0.016 PA護理前0.22 ± 0.06 0.23 ± 0.04 1.074 0.285護理后0.39 ± 0.12a 0.48 ± 0.18a 3.223 0.002 Hb護理前100.92 ± 5.49 100.56 ± 5.93 0.345 0.731護理后105.73 ± 6.14a 108.72 ± 6.81a 2.526 0.013 TP護理前51.09 ± 4.16 51.26 ± 4.07 0.226 0.821護理后55.03 ± 4.52a 57.94 ± 5.49a 3.170 0.002

2.3 試驗組與對照組護理前后QLQ-OES18 量表各項評分比較

護理前，2 組患者QLQ-OES18 量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，試驗組吞咽困難、進食、反流、疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 試驗組與對照組食管癌根治術后患者護理前后QLQ-OES18 量表各項評分比較（分，）

表5 試驗組與對照組食管癌根治術后患者護理前后QLQ-OES18 量表各項評分比較（分，）

注：與護理前比較aP<0.05。LQ-OES18 為食管癌專用量表

組別對照組試驗組t 值P 值例數60 60吞咽困難護理前30.89 ± 8.24 30.72 ± 8.52 0.111 0.912護理后26.27 ± 6.34a 23.33 ± 5.19a 2.780 0.006進食護理前31.88 ± 10.47 31.27 ± 10.31 0.404 0.687護理后27.64 ± 9.47a 23.48 ± 8.39a 2.547 0.012反流護理前21.48 ± 5.37 21.62 ± 5.17 0.145 0.885護理后18.67 ± 4.38a 16.08 ± 4.03a 3.371 0.001疼痛護理前24.28 ± 7.18 24.51 ± 7.04 0.177 0.860護理后21.62 ± 6.37a 18.48 ± 6.09a 2.760 0.007

3 討論

近年來，國內外食管癌治療從傳統(tǒng)手術方式逐漸發(fā)展為腔鏡、機器人等綜合性、根治性的治療手術方式。雖然手術能夠有效切除癌癥病灶，但疾病和手術多方面的因素是導致術后誤吸的重要原因［7］。誤吸主要指在進食時數量不等的異物自口進入聲門以及下呼吸道的整個過程，而這一過程不僅影響術后的正常進食，而且會增加并發(fā)癥，降低機體的營養(yǎng)水平，導致手術效果及預后效果降低［8］。避免食管癌術后患者出現誤吸情況，減少誤吸相關并發(fā)癥發(fā)生，提升機體營養(yǎng)狀態(tài)，關鍵在于采取怎樣有效的方法使護理達到理想的效果。

本研究結果表明，在誤吸風險評估下實施分級飲食護理后，與對照組相比，試驗組誤吸相關并發(fā)癥發(fā)生率降低，2 組患者比較差異有統(tǒng)計學意義。誤吸風險評估下分級飲食護理，利用標準吞咽評估量表明確患者誤吸風險等級，將食管癌術后患者分為低、中、高等不同誤吸風險程度，根據患者誤吸風險程度，對低風險患者進行鼓腮和冰刺激訓練，促進吞咽功能恢復；指導中高風險患者餐前環(huán)境準備、臥位調整、飲食形狀選擇、飲食餐具選擇、規(guī)范飲食、飲食日志記錄等，減少在飲食攝入中不良因素影響，在護理人員與患者共同配合下，保證飲食的安全性，降低誤吸風險等級的同時，降低誤吸并發(fā)癥發(fā)生率［9-10］。本研究結果表明，與對照組相比，護理后試驗組營養(yǎng)指標升高，差異有統(tǒng)計學意義。誤吸風險評估下飲食護理，降低食管癌術后誤吸及誤吸并發(fā)癥等直接指標水平，保證患者進食的安全性［11］。而通過分級飲食指導，保證不同誤吸風險等級的患者攝入足夠的飲食，保證機體充分的營養(yǎng)供應，避免因飲食、營養(yǎng)攝入不足引發(fā)的營養(yǎng)不良，提高機體各項營養(yǎng)指標水平［12-13］。本研究結果表明，分級飲食護理實施后，與對照組相比，試驗組QLQOES18 量表評分降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因主要在于誤吸風險評估下分級飲食護理的實施，降低食管癌術后患者誤吸相關并發(fā)癥發(fā)生率，減少疾病治療中的不良事件，提升治療和護理效果；而隨著護理實施，營養(yǎng)水平的提升，機體提高對外界病原菌的免疫能力，促使機體整體素質和能力得到提升，加快預后康復的同時，使生存質量得到有效的提升［14］。

綜上所述，在食管癌術后患者中實施誤吸風險評估下的分級飲食護理，有助于減少誤吸相關并發(fā)癥，維持術后每日的正常飲食，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，提升生存質量。